韓長杰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部，遼寧 沈陽　110016

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·熱射病治療·

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部熱射病收治概述

韓長杰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部，遼寧 沈陽110016

熱射病;全身炎癥反應綜合征；多器官功能衰竭

Heat stroke;Systemic inflammatory response syndrome;Multiple organ failure

本期“熱射病治療”專欄，就2012年1月至2016年8月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部收治的48例熱射病患者作一回顧[1-4]?，F(xiàn)報道如下。

熱射病本質(zhì)上來自軀體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)學上將其分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病兩類。經(jīng)典型熱射病多見于老年人、免疫力低下者及合并如消化道、代謝綜合征等慢性疾病者，環(huán)境溫度高為最常見發(fā)病誘因；勞力型熱射病多見于既往體健的年輕人，如軍事人員、運動員等，高強度的體力活動為最常見發(fā)病誘因。在本科收治的48例熱射病患者中，5例為經(jīng)典型熱射病，其中1例為32歲女性，1例為70歲男性，余者為30～32歲男性患者，均存在體弱、素食、脫水等高危因素；另43例為勞力型熱射病，年齡為15～24歲，其中39例為軍事人員，發(fā)病與高強度軍事訓練有關，余4例為建筑及裝修從業(yè)人員，高溫高濕環(huán)境作業(yè)后起病。

經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病均有核心體溫>40℃，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常如譫妄、驚厥、昏迷等表現(xiàn)，其病理生理過程復雜且具有極大的個體差異性。據(jù)目前研究表明，產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)失衡將導致體內(nèi)熱量迅速蓄積，繼而發(fā)生心輸出量增加、外周血管床擴張、分鐘通氣量增加、腸道血管收縮、毛細血管內(nèi)皮損傷、多種細胞因子釋放入血等一系列改變。外周毛細血管擴張引起血管內(nèi)容量分布性不足，可引起心、腎、腦、腸道等多個重要臟器灌注不足發(fā)生缺血性損傷，多臟器功能不全可進一步影響氧輸送，引發(fā)腸道菌群移位、嚴重膿毒癥、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、全身炎癥反應綜合征等多米諾效應，嚴重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。本科收治的48例患者中，4例死亡，44例存活，其中37例痊愈出院，7例出院時仍存在血便、肝功能異常、心率異常等并發(fā)癥。死亡患者中，2例死于難以控制的消化道出血，1例死于凝血異常繼發(fā)的DIC，1例死于感染性休克并發(fā)的多臟器功能不全。

在熱射病的救治中，首要原則是迅速有效地降低體溫，理想目標是發(fā)病半小時內(nèi)將核心體溫降低至38.5℃以下。本科收治的48例患者中，6例達到了這一目標，這6例患者在整個治療過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，平均住院日7.9 d，平均ICU停留時間34.2 h，全部痊愈出院。本科收治的熱射病患者從起病至到院平均歷時1.7 d，除邊遠地區(qū)存在轉(zhuǎn)送延擱外，附近地區(qū)發(fā)病的患者往往被親友或同事按“中暑”給予按壓人中、敞開衣扣、涼水擦身、灌綠豆湯等土法救治后發(fā)現(xiàn)病情無好轉(zhuǎn)而送院，上述方法對于迅速降低核心體溫作用有限，反復試驗反而延誤了患者得到有效救治的時間，說明公眾對熱射病的發(fā)病機理和其危害性認識尚淺，需加強熱射病知識的科普宣傳。在到院體溫高于38.5℃的7例患者中，3例死亡，4例存活，2例出院時分別存在消化道出血及氣管黏膜瘢痕狹窄并發(fā)癥，平均住院日26.4 d，ICU停留時間13.7 d，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也大幅增長。

意識狀態(tài)方面，幾乎所有本科收治的熱射病患者發(fā)病過程中均有過意識障礙，其中譫妄8例，昏迷5例，抽搐4例，其余分別為嗜睡、一過性意識喪失、定向障礙及計算力下降。到院時仍存在意識障礙者11例，包括昏迷5例，抽搐4例，嗜睡2例。對于存在意識障礙的患者，治療上給予冰帽降溫保護神經(jīng)細胞、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑/冬眠合劑/丙泊酚鎮(zhèn)靜及芬太尼鎮(zhèn)痛，對合并呼吸困難及血氧分壓低的患者給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸。11例到院時意識障礙患者中有2例意識始終未能恢復最終死亡，1例治療16 d后意識恢復，但住院第49天時死于無法控制的消化道出血，其余患者平均意識恢復時間為10.5 d，未遺留明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。

在48例熱射病患者中，25例到院時即存在呼吸窘迫，其中22例患者血氧分壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、9例血氧飽和度<96%，23例患者立即建立人工氣道并呼吸機輔助呼吸，2例患者經(jīng)無創(chuàng)面罩給氧后呼吸困難緩解。另有11例患者在后續(xù)治療過程中發(fā)生呼吸衰竭而接受人工氣道及呼吸機輔助通氣。9例患者診斷為急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。在開放氣道的24例患者中，平均帶機時間9.2 d，8例發(fā)生呼吸機相關肺炎，痰培養(yǎng)檢出病原菌依次為鮑曼不動桿菌87.5%、肺炎克雷伯菌50.0%、銅綠假單胞菌12.6%、洋蔥伯克霍爾德菌4.2%。在所有熱射病住院患者中，共有15例發(fā)生肺部感染，其中發(fā)生2次肺部感染者1例，多重病原菌感染者6例。痰培養(yǎng)檢出病原菌在總的肺部感染中依次為肺炎克雷伯菌53.3%，鮑曼不動桿菌46.7%，銅綠假單胞菌20.1%，洋蔥伯克霍爾德菌13.4%及陰溝腸桿菌6.7%。2例患者拔除經(jīng)口氣管插管后出現(xiàn)氣道粘膜增生性病變致氣道狹窄，1例經(jīng)纖維支氣管鏡下灼燒治療1次后氣道狹窄癥狀解除，另1例纖維支氣管鏡下灼燒治療2次后癥狀解除。

共21例患者在入院及治療過程中出現(xiàn)心肌酶譜(CK/CK-MB/超敏TnT)升高，其中，4例心肌酶譜峰值出現(xiàn)在入院后液體復蘇過程中。幾乎所有心肌酶譜升高的患者均出現(xiàn)心律失常，19例患者出現(xiàn)竇性心動過速(HR為110～140次/min)，其中9例患者繼而出現(xiàn)一過性房室傳導阻滯，2例僅出現(xiàn)竇性心動過緩(HR為35～60次/min)，16例患者心電圖出現(xiàn)一過性ST-T改變，表明心肌缺血發(fā)生，3例患者心肌灌注掃描證實存在心肌損害。在所有心肌酶譜升高患者中，除1例因感染性休克并發(fā)多臟器功能不全死亡，1例因消化道出血死亡外，其余患者心肌酶譜在出院時均已恢復正常水平，心電圖檢查顯示2例仍存在竇性心動過緩(HR為50～60次/min)，其余患者心率及節(jié)律均恢復正常。

所有48例患者均發(fā)生不同程度的肝酶升高，97.9%患者AST升高，93.8%患者ALT升高，81.3%患者AKP升高，66.7%患者GGT升高，27.1%患者出現(xiàn)肉眼可見黃疸，在整個治療期間62.5%患者總膽紅素水平為17.1～34.2 mol/L，所有患者均出現(xiàn)血白蛋白及總蛋白水平低于正常值下限。胰淀粉酶升高見于35.4%患者，胰脂肪酶升高見于27.1%患者，考慮存在胰腺低灌注性損害。13例患者便潛血陽性，11例患者胃內(nèi)容物潛血陽性，5例患者出現(xiàn)肉眼血便，4例患者經(jīng)床旁胃鏡檢查證實存在胃黏膜出血，2例患者死于反復發(fā)作的消化道出血，1例胃、腸鏡下見腸道黏膜彌漫出血潰瘍，另1例未能發(fā)現(xiàn)確切出血部位。

在整個治療過程中，共留置導尿34人次，平均留置導尿6.5 d，泌尿系感染發(fā)生率23.5%，尿培養(yǎng)結(jié)果依次為大腸埃希菌50.0%，糞腸球菌25.0%，肺炎克雷伯菌12.5%及平滑念珠菌12.5%。平均泌尿系感染治愈天數(shù)7.9 d。

凝血指標異常(TT/PT/APTT/FIB/D-dimer/INR至少一項異常)見于60.4%患者，6.3%患者發(fā)生DIC。在治療過程中，共27例患者應用床旁連續(xù)血液替代療法(CRRT)，12例患者應用連續(xù)心排血量監(jiān)測輔助指導液體管理決策，1例患者應用體外膜肺氧合技術，均起到了積極的治療作用。

綜上所述，本科室在過去數(shù)年中對熱射病的認識和治療水平隨著收治患者數(shù)的增長不斷提高，熱射病的救治成功率不斷提高，病死率逐年下降。我們要在當前熱射病救治基礎和經(jīng)驗上探索總結(jié)，繼續(xù)提高業(yè)務水平，更好服務于部隊及地方。

[1]姜騰軒，崔巖，王玲，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術在勞力性熱射病患者中應用[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2016,4(5):290-293.

[2]韓龍飛，金紅旭.熱射病應用早期持續(xù)腎臟替代治療臨床療效分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2016,4(5):286-289.

[3]葛鳳，金紅旭，崔巖.勞力性熱射病患者APACHE Ⅱ評分及凝血指標對預后判斷意義[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2016,4(5):283-285.

[4]王玲，王蓓蓓，姜騰軒，等.蛋白C、N末端前體腦鈉肽水平與熱射病患者危重程度相關性分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2016,4(5):280-282.

韓長杰(1983-)，女，吉林長春人，主治醫(yī)師，碩士

2095-5561(2016)05-0278-02

R594

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.06

2016-09-18