臧俊亭 程徽 肖凱 羅殿中 張洪

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髖關(guān)節(jié)外科脫位的手術(shù)并發(fā)癥

臧俊亭 程徽 肖凱 羅殿中 張洪

【摘要】目的 分析髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的并發(fā)癥種類及發(fā)生率，探討髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的安全性。方法 對 90 例 ( 95 髖) 采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路行保髖手術(shù)的患者進行回顧性研究，觀察股骨頭缺血壞死、大轉(zhuǎn)子截骨不愈合、異位骨化、感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷的發(fā)生率，并分析臨床相關(guān)因素對并發(fā)癥發(fā)生率的影響。結(jié)果 71 例 ( 71 髖) 隨訪 6～30 個月，平均 13 個月。并發(fā)癥包括：大轉(zhuǎn)子延遲愈合 2 髖( 2.8%)、異位骨化 6 髖 ( 8.4%)、感染 1 髖 ( 1.4%)、無股骨頭缺血壞死、大轉(zhuǎn)子不愈合、深靜脈血栓及神經(jīng)損傷發(fā)生。性別、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)方式、盂唇處理方式、內(nèi)固定物的選擇對并發(fā)癥發(fā)生率沒有產(chǎn)生影響。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)外科脫位是一項安全、有效的治療髖關(guān)節(jié)疾病的外科技術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效地保護股骨頭血運，防止股骨頭缺血壞死，具有全方位顯露髖臼及股骨頭等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】髖脫位；髖關(guān)節(jié)；手術(shù)后并發(fā)癥；股骨頭壞死；矯形外科手術(shù)

髖關(guān)節(jié)疾病在骨科臨床工作中很常見，以往臨床上因為擔(dān)心股骨頭血供破壞的潛在風(fēng)險，所以很少進行髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)。如何避免這種風(fēng)險的發(fā)生？文獻也未見報道。通過對髖關(guān)節(jié)周圍血管的解剖學(xué)研究，Gautier 和 Ganz 等[1]發(fā)現(xiàn)旋股內(nèi)側(cè)動脈深支對股骨頭血供起到了重要作用，并進一步對這一動脈的走行進行了詳細(xì)的研究?；趯晒穷^血供的全新認(rèn)識，Ganz 等[2]在 2001 年首先報道了一種髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)。這一手術(shù)技術(shù)能夠保護股骨頭血供，避免股骨頭壞死，同時全方位的顯露髖臼和股骨頭，從而成了髖關(guān)節(jié)探查的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

為總結(jié)髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)的并發(fā)癥種類、發(fā)生率以及手術(shù)并發(fā)癥與各種臨床因素之間的關(guān)系。對 2011 年 3 月至 2014 年 5 月，我院采用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)治療的 90 例患者進行回顧分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 90 例 ( 95 髖)，排除術(shù)前診斷為兒童Perthes 病、成人股骨頭壞死以及術(shù)中同時行關(guān)節(jié)囊內(nèi)截骨的病例 13 例 ( 15 髖)，失去隨訪及隨訪時間不足 6 個月的病例 6 例 ( 9 髖)，剩余 71 例 ( 71 髖)。其中男 15 例，女 56 例，左側(cè) 38 例，右側(cè) 33 例。本組病例手術(shù)年齡 9～46 歲，平均 21 歲。隨訪 6～30 個月，平均 13 個月。術(shù)前診斷：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良64 髖 ( 90.2%)，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征 4 髖 ( 5.6%)，頭骺滑脫 1 髖 ( 1.4%)，滑膜軟骨瘤病 1 髖 ( 1.4%)，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 1 髖 ( 1.4%)。手術(shù)方式包括髖關(guān)節(jié)外科脫位關(guān)節(jié)探查，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髖臼周圍截骨術(shù)，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髖臼周圍截骨及股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，Colonna 髖臼成形術(shù)。術(shù)中髖臼盂唇處理方式包括盂唇修復(fù)、盂唇切除以及不做處理。

二、手術(shù)方法

采用側(cè)臥位，外側(cè)入路，切開闊筋膜，于臀大肌前緣分離，將臀大肌牽向后側(cè)，暴露臀中肌。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在大轉(zhuǎn)子尖找到臀中肌止點。于臀中肌止點后緣與股外側(cè)肌后緣連線用擺鋸做大轉(zhuǎn)子截骨，厚度約 1.5 cm。截骨時應(yīng)注意保護旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支。將大轉(zhuǎn)子截骨塊連同臀中肌、股外側(cè)肌牽向前方?！癦”形切開關(guān)節(jié)囊，屈曲外旋髖關(guān)節(jié)使髖關(guān)節(jié)脫位。

三、隨訪評價

觀察可能對并發(fā)癥種類、發(fā)生率產(chǎn)生影響的患者有關(guān)信息：性別、年齡、診斷、手術(shù)時間、髖臼盂唇的處理方式，以及內(nèi)固定螺釘?shù)闹睆健６ㄆ陔S訪，觀察有無感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。拍攝術(shù)后 X 線片，觀察有無股骨頭缺血壞死、大轉(zhuǎn)子截骨愈合情況和異位骨化。采用 Dindo-Clavien 分級法[3]( 表 1) 分析并發(fā)癥的臨床意義以及是否需要處理。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用 χ2檢驗分析并發(fā)癥與性別、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)方式、髖臼盂唇處理方式、內(nèi)固定螺釘直徑的關(guān)系，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　Dindo-Clavien 外科并發(fā)癥分級法Tab.1 Dindo-Clavien classification of surgical complications

結(jié) 果

采用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)共治療 90 例 ( 95 髖)，排除了診斷為兒童 Perthes 病、成人股骨頭壞死、術(shù)中合并行關(guān)節(jié)囊內(nèi)截骨以及無法通過電話方式聯(lián)系到的患者和隨訪不足 6 個月的病例后，剩余 71 例( 71 髖) 隨訪 6～30 個月，平均 13 個月。

獲隨訪的 71 髖中，手術(shù)類型包括：髖關(guān)節(jié)外科脫位關(guān)節(jié)探查 7 髖 ( 9.9%)，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髖臼周圍截骨術(shù) 19 髖 ( 26.8%)，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù) 3 髖 ( 4.2%)，髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合髖臼周圍截骨及股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù) 14 髖 ( 19.7%)，Colonna 髖臼成形術(shù) 28 髖 ( 39.4%)。

9 髖發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為 12.6%，其中股骨頭壞死 0 髖，大轉(zhuǎn)子截骨不愈合 0 髖，大轉(zhuǎn)子延遲愈合 2 髖 ( 2.8%)，異位骨化 6 髖 ( 8.4%)，感染1 髖 ( 1.4%)，深靜脈血栓 0 髖，神經(jīng)損傷 0 髖。大轉(zhuǎn)移延遲愈合的 2 髖未經(jīng)臨床處置，經(jīng)隨訪觀察最終均達到愈合標(biāo)準(zhǔn)，屬于 Dindo-Clavien I 級，沒有臨床意義。發(fā)生異位骨化的 6 髖中，Brooker I 級5 髖 ( 7.0%)，Brooker II 級 1 髖 ( 1.4%) 。Brooker I級與 II 級異位骨化的 6 髖屬于 Dindo-Clavien I 級，沒有臨床意義。感染 1 髖經(jīng)藥物治療后治愈，屬于Dindo-Clavien IIa 級。有臨床意義的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%。

表 2 顯示各種臨床因素與并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系，對不同性別、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)方式、髖臼盂唇處理方式、內(nèi)固定螺釘大小的并發(fā)癥發(fā)生率進行 χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)以上因素對并發(fā)癥的發(fā)生率沒有影響。

討 論

以往臨床上很少通過將髖關(guān)節(jié)脫出進行關(guān)節(jié)探查的一個重要原因是擔(dān)心破壞股骨頭的血供，引起股骨頭缺血壞死。但隨著對股骨頭血供的認(rèn)識不斷加深，Ganz 等[2]于 2001 年首先報道了一種既能夠保護股骨頭血供，又能夠充分顯露股骨頭和髖臼的手術(shù)入路。采用這一入路的髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)主要是基于以下解剖特點：( 1) 可以在不破壞外旋肌群的前提下，使髖關(guān)節(jié)脫位；( 2) 手術(shù)過程中，為股骨頭供血的旋股內(nèi)側(cè)動脈深支被閉孔外肌保護；( 3) 可以為股骨頭和髖臼提供 360° 的視野[4]。一系列研究中發(fā)現(xiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動脈共發(fā)出 5 條固有分支：淺支、升支、髖臼支、降支和深支，分別為髖關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)供血，其中深支最終形成上支持帶動脈，沿股骨頸 12 點鐘方向走行，為最主要的股骨頭血供來源[1,5-6]。髖關(guān)節(jié)外科脫位的優(yōu)點之一便是能夠完整地保留這一動脈，從而防止股骨頭缺血壞死。根據(jù) Fernando 等的報道，股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的發(fā)生率為 11%～25.3%[7-8]，多發(fā)生在有移位的股骨頸骨折中，這主要是因為骨折斷端破壞了上支持帶動脈，造成股骨頭血供喪失。本組無股骨頭壞死發(fā)生，說明髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)能夠在保留旋股內(nèi)側(cè)動脈深支及上支持帶動脈的前提下使髖關(guān)節(jié)脫位，很好地保護了股骨頭血供。

表2　并發(fā)癥發(fā)生率與臨床因素的關(guān)系Tab.2 The relations between surgical complications and clinical factors

有動物實驗表明，股骨頭血供破壞后的 1 周，股骨頭即出現(xiàn)病理改變，術(shù)后 8 周即可觀察到股骨頭骨質(zhì)密度的改變[9]。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，缺血區(qū)的細(xì)胞在血供中斷 6 h 后即全部死亡[10]。磁共振能夠在缺血發(fā)生后 1 個月觀察到信號的改變，T1低信號，T2高信號[11]。在缺血發(fā)生后 6 個月，X 線才能明確診斷股骨頭壞死[7,12]，這是本研究最短隨訪時間定為 6 個月的原因。X 線檢查主要表現(xiàn)為爬行替代區(qū)域相對于壞死區(qū)域的密度增加，以及新骨形成時形成較厚的骨小梁[7,12]。為了準(zhǔn)確觀察股骨頭缺血壞死，本組排除了隨訪不足 6 個月的患者。平均13 個月，本組患者沒有股骨頭缺血壞死發(fā)生。本研究中，髖關(guān)節(jié)外科脫位的手術(shù)步驟與 Ganz 等的報道相同，所得到的結(jié)果與 Ganz 等[2]以及 Sink 等[13]的研究結(jié)論一致，進一步驗證了髖關(guān)節(jié)外科脫位能夠有效地保護股骨頭血供，防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

本研究中并發(fā)癥絕大部分為 Brooker I 級和 II 級的異位骨化，根據(jù) Dindo-Clavien 并發(fā)癥分級法[3]，無須臨床干預(yù)，Sink 等[13]于 2011 年將 Dindo-Clavien并發(fā)癥分級法引入骨科領(lǐng)域。與以往將并發(fā)癥分為輕度、中度、重度的方法相比，Dindo-Clavien 分級法中各級的差異取決于臨床結(jié)局以及是否需要臨床干預(yù)，因此對臨床工作的指導(dǎo)意義更強。本研究中具有臨床意義的并發(fā)癥僅為 1 例感染，屬于 Dindo-Clavien IIa 級，經(jīng)藥物治療得到治愈。

本研究結(jié)果顯示并發(fā)癥的發(fā)生與患者的性別、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)方式、髖臼盂唇處理方式、內(nèi)固定螺釘大小因素?zé)o關(guān)。由于本研究屬于回顧性研究，因此對術(shù)后早期并發(fā)癥可能有記錄不全之可能。在今后的研究中，應(yīng)增加病例數(shù)量，并進行更長時間的隨訪觀察。

與傳統(tǒng)的前脫位技術(shù)對比，髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的優(yōu)勢在于能夠充分顯露，全方位觀察髖臼及股骨頭，幾乎可以處理所有的髖關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，例如髖關(guān)節(jié)撞擊、盂唇損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形、股骨頭骺滑脫、腫瘤、髖臼骨折、Colonna 髖臼成形術(shù)、滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫等[14-22]。在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病例中，除關(guān)節(jié)內(nèi)的畸形外，多伴有股骨前傾角的異常[23]，通過髖關(guān)節(jié)外科脫位可以在處理關(guān)節(jié)內(nèi)畸形的同時，聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，直視下糾正股骨前傾角，防止過度矯正及矯正不足?？傊y關(guān)節(jié)外科脫位是一種安全、有效的治療髖關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)入路，并發(fā)癥發(fā)生率低，同時髖關(guān)節(jié)外科脫位入路能夠有效地保護股骨頭血運，防止股骨頭缺血壞死。

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( 本文編輯：李貴存)

. 保髖臨床研究 Clinical studies on hip-preservation .

Complications of the surgical dislocation of the hip ZANG Jun-ting, CHENG Hui, XIAO Kai, LUO Dian-zhong, ZHANG Hong. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Jilin University, Changchun, Jilin, 130021, PRC

【Abstract】Objective To investigate complications associated with surgical dislocation of the hip and explore the security of this procedure. Methods We retrospectively reviewed 90 patients ( 95 hips) who were treated with surgical approach, recorded the incidence of complications such as avascular necrosis of the femoral head, trochanteric nonunion, heterotopic ossification, infection, thromboembolic disease and nerve injury and compared the influence of clinical factors to the incidence of the complications. Results A total of 71 patients ( 71 hips) were followed up for 6 - 30 months with the averages of 13 months. The complications included 2 hips ( 2.8%) of trochanteric delayed union, 6 hips ( 8.4%) of heterotopic ossification, and 1 hip ( 1.4%) of infection. No avascular necrosis of the femoral head, trochanteric nonunion, thromboembolic disease and nerve injury occurred in this study. Gender, age, diagnosis, surgery time, surgical approach, labrum management, the choice of internal fixation had no impact on the incidence of complications. Conclusions Surgical dislocation of the hip is a safe and effective procedure with a low complication rate. With a whole vision of the acetabulum and femoral head, this procedure can preserve the blood supply and prevent avascular necrosis of the femoral head.

【Key words】Hip dislocation; Hip joint; Postoperative complications; Femur head necrosis; Orthopedic procedures

( 收稿日期：2015-09-28)

Corresponding author:ZHANG Hong, Email: zhanghongmd@163.com

通信作者：張洪，Email: zhanghongmd@163.com

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目 ( 20150520150JH)
作者單位：130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 ( 臧俊亭)；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科( 程徽、肖凱、羅殿中、張洪)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.006

中圖分類號：R687.4