黃　旦，萬(wàn)　磊，齊亞軍，朱福兵

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥　230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230031)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

劉健運(yùn)用健脾化濕通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

黃旦1，萬(wàn)磊2，齊亞軍1，朱福兵1

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031)

[摘要]劉健認(rèn)為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脾胃虧虛為其本，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀為其標(biāo)。該病基本病機(jī)為脾胃虛弱,氣血不足，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。治療上，應(yīng)權(quán)衡標(biāo)本緩急，以健脾化濕通絡(luò)為法，重后天之本，分期分型論治，并重視綜合治療。

[關(guān)鍵詞]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；健脾化濕通絡(luò)；新風(fēng)膠囊；臨床經(jīng)驗(yàn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)該病的病因病機(jī)以及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了系統(tǒng)論述。如《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”，明確指出風(fēng)寒濕三氣是痹證發(fā)生的外因。同時(shí)還闡明機(jī)體內(nèi)部氣血陰陽(yáng)失衡，“兩氣相感”而生病?！端貑?wèn)·痹論》云：“陰氣少，陽(yáng)氣多，故為病熱；陽(yáng)氣少，陰氣多，故為病寒”“逆其氣則病,從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”?！端貑?wèn)·痹論》還以整體觀闡述痹與五臟的關(guān)系：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”；在預(yù)后方面指出：“其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易也”。劉健以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論基礎(chǔ)，結(jié)合新安醫(yī)家治痹經(jīng)驗(yàn)，并且結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在RA發(fā)病過(guò)程中，脾胃虧虛為其根本，痰瘀互結(jié)為其基本病機(jī)[2-3]。劉健倡導(dǎo)RA治療采用健脾和胃、利濕化痰、活血化瘀通絡(luò)之法[3]，現(xiàn)擷其精華介紹如下。

1對(duì)RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1脾胃虧虛，氣血不足為其本劉健認(rèn)為，本病的發(fā)生與脾胃虧虛密切相關(guān)。四季脾旺不受邪，脾氣充足,邪不易侵。脾主運(yùn)化，在體合肌肉主四肢。脾胃虧虛，運(yùn)化失職，肌肉不豐，筋骨血脈失養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失和，邪易入侵，著于筋骨關(guān)節(jié)而發(fā)為痹?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中說(shuō)：“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。”新安醫(yī)家葉天士論述痹證時(shí)強(qiáng)調(diào)脾氣虧虛，陰液生成不足，化生內(nèi)風(fēng)而成痹，“中氣不足，脾氣下陷，致陰火內(nèi)熾，耗傷陰血，化生內(nèi)風(fēng)，走竄周身之經(jīng)絡(luò)而成痹”。

1.2風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪為其標(biāo)《景岳全書(shū)·雜證謨·風(fēng)痹·論證》曰：“內(nèi)濕之性纏綿，常與他邪合而傷人，與寒邪相合則成寒濕之邪氣，致關(guān)節(jié)肌肉疼痛發(fā)涼并伴有畏寒怯冷，撫之不溫；與瘀相合則為濕瘀之邪氣，致關(guān)節(jié)腫大刺痛劇烈。”脾虛生內(nèi)濕，濕性黏滯重著，與他邪合致，臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，病程更加纏綿。新安醫(yī)家汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄·痹論》曰：“痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動(dòng)之勢(shì)。”劉健認(rèn)為，本病內(nèi)外合邪而發(fā)病，脾虛為先，脾虛生濕，濕聚成痰，痰凝氣滯，氣滯則血瘀；脾虛易致風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，痹阻筋脈骨節(jié)，不通則痛，外邪留滯，影響氣血津液運(yùn)行而致痰瘀生成；脾為生痰之源，脾虛致痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，致血流不暢而為瘀，痰濁瘀血在疾病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。

總之，RA的發(fā)病是內(nèi)外合邪而致，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，正虛以脾虛為先，脾虛濕盛、痰濁瘀血是本病發(fā)病的關(guān)鍵所在[4]，基本病機(jī)為脾胃虛弱、氣血不足、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)。

2對(duì)RA辨證論治的認(rèn)識(shí)

劉健根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為RA應(yīng)分期分型論治，臨床可分為急性期和緩解期，遵循健脾化濕通絡(luò)的治療大法，并貫穿于RA治療的始終。

2.1急性期以祛邪通絡(luò)為主，輔以健脾化濕急性期可分為風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型兩型。風(fēng)寒濕型患者可見(jiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，活動(dòng)受限，接觸冷水或陰雨天加重，得溫痛減，或見(jiàn)肢體酸重；或關(guān)節(jié)腫脹、觸之不熱；或全身關(guān)節(jié)游走性疼痛，舌淡，苔薄白或白膩,脈沉細(xì)或沉緊。治以祛風(fēng)散寒、活血化瘀，兼以健脾化濕，藥用桂枝、防風(fēng)、川芎、羌活、獨(dú)活、姜黃、制附子、當(dāng)歸、茯苓、薏苡仁、半夏、陳皮、藿香、佩蘭等。風(fēng)濕熱型患者可見(jiàn)關(guān)節(jié)游走性疼痛，紅腫發(fā)熱，痛不能觸，得冷則減，多兼見(jiàn)發(fā)熱，汗出，煩悶不安，口渴喜冷飲,舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱祛風(fēng)、活血通絡(luò)，兼以健脾化濕。藥用蒲公英、黃芩、生大黃、生石膏、知母、桂枝、炒梔子、紫花地丁、青蒿、豨薟草、白花蛇舌草、澤瀉、茯苓、豬苓、薏苡仁等。

2.2緩解期以健脾和胃、化瘀通絡(luò)為主緩解期可分為痰瘀互結(jié)型、脾腎虧虛型兩型。痰瘀互結(jié)型患者可見(jiàn)肌肉關(guān)節(jié)脹痛，甚至刺痛，痛處固定不移，肌膚紫黯、腫脹，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，面色黧黑，眼瞼浮腫。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)，兼以健脾和胃，藥用黃芪、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、薏苡仁、茯苓、半夏、陳皮等。脾腎虧虛型患者可見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛不適、疲倦、乏力、消瘦、耳鳴、頭暈、焦慮，此外還有納少、便溏，或有舌炎，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。治宜補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)。藥用獨(dú)活、桑寄生、秦艽、杜仲、狗脊、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、薏苡仁、陳皮、法半夏、雞血藤、桃仁、紅花、甘草等。

3臨證體會(huì)

3.1健脾化瘀通絡(luò)法的應(yīng)用針對(duì)RA患者脾胃虛弱、中氣不足、氣血虧虛的特點(diǎn)，治療用藥應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，常用黃芪、山藥、薏苡仁、蒼術(shù)、陳皮、藿香、佩蘭、白術(shù)等，既可以祛濕化痰,又可以保護(hù)脾胃不受辛烈藥物的損傷。脾主運(yùn)化水濕，脾胃虛弱，健運(yùn)失職，則痰濕內(nèi)停，同時(shí)又易招致外濕侵襲機(jī)體而發(fā)病，內(nèi)濕與外濕相合，脾土受困，健運(yùn)水谷、水濕的功能更差，故在臨床治療上除運(yùn)用健脾和胃藥物外，應(yīng)注意利濕化痰藥物的運(yùn)用，常用法半夏、厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、澤瀉、瓜蔞等藥物，既利水化濕以治其標(biāo)，又健脾以治其本。脾胃虛弱，運(yùn)化水濕的功能減退，水濕停滯，濕聚成痰，痰瘀交阻，痰濕、血瘀貫穿RA的始終。痰濁瘀血不僅是RA的病因，同時(shí)也是其病理產(chǎn)物，患者脾胃素虛，運(yùn)化無(wú)力，痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀生成后，壅遏邪氣，痰濁瘀血與風(fēng)寒濕熱交結(jié)，無(wú)論是在急性期還是在緩解期，都存在瘀血的表現(xiàn)因素，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)不利、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等皆為瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，治療時(shí)常用丹參、桃仁、紅花、川芎、桂枝、姜黃、雞血藤、羌活、獨(dú)活等藥物活血化瘀、通絡(luò)止痛。

3.2祛邪不忘扶正劉健認(rèn)為，本病以脾胃虧虛為其本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為其標(biāo)，對(duì)于本病的治療，不論在其急性發(fā)作期還是緩解期，都強(qiáng)調(diào)祛邪與扶正并舉。急性期患者感受風(fēng)寒濕熱外邪，予以祛風(fēng)通絡(luò)除痹之劑，同時(shí)予以健脾和胃以扶正氣。對(duì)于祛邪，尤其是濕熱致痹，劉健善用下法，其生大黃用量常在30 g左右，使患者每日大便3次左右，以祛其邪。同時(shí)，藥用黃芪、茯苓、薏苡仁、陳皮以顧護(hù)脾胃。緩解期患者多為脾胃虧虛，痰瘀交結(jié)，此期患者多為病久體弱，且一些患者前期使用非甾體類抗炎藥和免疫抑制劑等西藥治療，多傷及脾胃，治療時(shí)應(yīng)以健脾化濕為主，兼以化瘀通絡(luò)，同時(shí)注意養(yǎng)胃氣與養(yǎng)胃陰中藥的運(yùn)用[5]。

劉健根據(jù)祛邪與扶正并舉的原則自創(chuàng)中藥復(fù)方新風(fēng)膠囊，又名復(fù)方芪薏膠囊，主要由黃芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣組成，其中黃芪與薏苡仁健脾化濕以固本，蜈蚣與雷公藤祛風(fēng)通絡(luò)以祛邪，不僅能有效改善RA患者關(guān)節(jié)癥狀，緩解疼痛，還能提高患者生活質(zhì)量，有效改善RA患者的貧血、血小板病變、凝血功能、脂質(zhì)代謝紊亂、肺功能、抑郁情緒等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[6-12]。

3.3強(qiáng)調(diào)綜合治療對(duì)于RA的治療，目前尚無(wú)特異性的根治藥物，中醫(yī)和西醫(yī)旨在控制病情，改善關(guān)節(jié)癥狀，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素雖能很快控制病情，但毒性和不良反應(yīng)大，同時(shí)長(zhǎng)期服用對(duì)胃腸道刺激大。劉健提倡中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合治。除內(nèi)服中藥湯劑外，還采用中藥熏蒸、外洗，從局部改善血液循環(huán)，消炎止痛。熏蒸之后再用院內(nèi)制劑芙蓉膏和消瘀接骨散調(diào)敷患處。對(duì)急性發(fā)作期疼痛較重患者還采用藥物納肛等多途徑治療，對(duì)慢性患者采用冬季膏方調(diào)補(bǔ)和三伏天穴位敷貼等綜合治療。

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(收稿日期：2015-09-04；編輯：張倩)

[中圖分類號(hào)]R593.22[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.014

作者簡(jiǎn)介：黃旦(1991-)，男，碩士研究生

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81173211，H2708)；國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)風(fēng)濕病科建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2013]239號(hào))