宋奎勐，韓志琰，宋 燕，竇偉潔，溫 楠，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地/山東省、醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062)

分級診療發(fā)展策略探討

宋奎勐，韓志琰，宋 燕，竇偉潔，溫 楠，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地/山東省、醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062)

近年來，分級診療成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。理論和國際經(jīng)驗(yàn)表明，只有建立分級診療制度，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)改提出的緩解“看病難、看病貴”目標(biāo)。基于全科醫(yī)生制度的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、層級分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系、分級管理的醫(yī)保支付體系等3個層面，分別探討分級診療的發(fā)展策略，為分級診療體系的建立和完善提供參考。

分級診療；基層醫(yī)療；醫(yī)療保險(xiǎn)

緩解“看病難、看病貴”問題是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)，然而“看病難、看病貴”問題并不僅僅是由于衛(wèi)生資源總量不足，更主要的是衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源大部分集中于城市大醫(yī)院，最終造成了大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的狀況。新醫(yī)改實(shí)施以來，這一狀況并沒有得到根本扭轉(zhuǎn)。由于尚未建立起有效的分級診療制度，近年來政府增加衛(wèi)生投入以及擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所釋放的醫(yī)療服務(wù)需求，主要還是由大醫(yī)院承擔(dān)，進(jìn)一步加劇了“看病難、看病貴”問題。理論和國際經(jīng)驗(yàn)表明，只有建立分級診療制度，“看病難、看病貴”的問題才能得到根本緩解[1]。分級診療制度的建立涉及到衛(wèi)生服務(wù)體系的多個方面，本文將從基于全科醫(yī)生制度的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基于層級分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系、基于分級管理的醫(yī)保支付體系等三個層面[2]，分別探討分級診療的發(fā)展策略，為分級診療體系的建立和完善提供參考。

筆者認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)分級診療，關(guān)鍵要打通兩個通路，一個是患者首診選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的通路，另一個是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診通路。基于全科醫(yī)生制度的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系旨在提高基層服務(wù)能力和引導(dǎo)患者的合理就醫(yī)行為，是打通基層首診通路的關(guān)鍵所在，而基于層級分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系和基于分級管理的醫(yī)保支付體系旨在明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位以及促進(jìn)各級機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作和轉(zhuǎn)診，是打通雙向轉(zhuǎn)診通路的關(guān)鍵所在，其中尤其要關(guān)注下轉(zhuǎn)通路。

1 基于全科醫(yī)生制度的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

分級診療的開展離不開完善的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。國外比較成熟的分級診療模式都重視基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和培養(yǎng)，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，解決居民的常見病、多發(fā)病。如英國建立了完善的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，包括全科醫(yī)生、地區(qū)護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士、健康管理助手等[3]；德國對基層衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量的嚴(yán)格監(jiān)管，使得人們充分信任基層的醫(yī)療技術(shù)水平。因此，為實(shí)現(xiàn)分級診療，應(yīng)首先打造基于全科醫(yī)生制度的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，逐步改善居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度，實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的目標(biāo)。

1.1 建立有序規(guī)范的基層醫(yī)師培訓(xùn)體系

建立科學(xué)合理的基層醫(yī)院人才培訓(xùn)體系，注重建設(shè)人才培養(yǎng)長效體系，這樣才能真正從根本上提升基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平[4]。首先各類醫(yī)學(xué)院校要重視面向基層的醫(yī)學(xué)教育，尤其要加大對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)力度，以全科醫(yī)學(xué)為主開設(shè)真正適合基層的相關(guān)醫(yī)學(xué)課程，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)定向生的醫(yī)療技術(shù)水平，充實(shí)基層的全科醫(yī)師隊(duì)伍；同時，還應(yīng)貫徹實(shí)施對基層現(xiàn)有醫(yī)師的全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，面對基層實(shí)際開展切實(shí)有效的培訓(xùn)，從根本上提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力。此外，各級衛(wèi)生部門還應(yīng)盡可能的多為基層醫(yī)師提供各種學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會，通過基層醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或上級醫(yī)院醫(yī)師到基層講座等各種方式，提升基層醫(yī)師技能水平。

1.2 實(shí)行全科醫(yī)生簽約制度

實(shí)行全科醫(yī)生簽約制度，探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，有利于建立醫(yī)患之間穩(wěn)定的契約關(guān)系，給居民帶來歸屬感，可以逐步引導(dǎo)居民形成良好的就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)分級診療模式的建立[5]。英國以及國內(nèi)分級診療開展較好的上海市等地，均實(shí)行了全科醫(yī)生簽約制度?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中也提到建立基層簽約服務(wù)制度：“通過政策引導(dǎo)，推進(jìn)居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員組成，探索個體診所開展簽約服務(wù)。”首先應(yīng)學(xué)習(xí)英國建立全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)，以全科醫(yī)生為核心，其他人員如護(hù)士、防保人員、藥師等發(fā)揮輔助性作用，明確分工。其次，可通過簽約患者用藥優(yōu)惠、門診診療費(fèi)減免、優(yōu)先就診、綠色轉(zhuǎn)診等形式，讓居民切實(shí)感到簽約的好處，逐步培養(yǎng)居民選擇到簽約的全科醫(yī)生處首診的習(xí)慣。

1.3 加強(qiáng)上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對口支援

由于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是一個長期過程，就目前來說，可通過加大上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉。由上級醫(yī)院派出臨床專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，既可以提高群眾到基層就診的意愿，又能帶動基層醫(yī)師能力的提升。從分級診療試點(diǎn)地市的報(bào)道來看，上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對口支援效果顯著，社區(qū)居民非常樂意能在家門口接受到專家的診療，這也促進(jìn)了分級診療的實(shí)現(xiàn)。因此，在推進(jìn)分級診療時，可要求二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂幫扶協(xié)議，一方面安排基層醫(yī)師到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)或進(jìn)修，一方面安排上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)坐診、舉辦講座，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對居民的吸引程度，逐步引導(dǎo)居民的合理就醫(yī)行為。

1.4 推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

自由執(zhí)業(yè)是最符合醫(yī)療行業(yè)特征的執(zhí)業(yè)方式，在大多數(shù)的市場經(jīng)濟(jì)國家，醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者。而在我國，醫(yī)生仍然還是“單位人”，這很大程度上限制了醫(yī)務(wù)人員合理流動。通過推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能夠使大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師下沉到基層，直接為基層患者診治；同時能夠加強(qiáng)對基層醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)，提升基層醫(yī)師的技術(shù)水平，從而整體上提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，增強(qiáng)患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度[6]。因而在開展分級診療的同時，應(yīng)努力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)，解決影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的各類障礙，使醫(yī)生由“單位人”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?，盤活現(xiàn)有的醫(yī)師資源。

1.5 培養(yǎng)居民合理的就醫(yī)行為

我國分級診療開展的阻力之一就是居民長期以來形成的不合理的就醫(yī)習(xí)慣，無論大病小病，都要去大醫(yī)院就診，對基層醫(yī)院不屑一顧。因而，在推進(jìn)分級診療時，要圍繞分級診療這個主題開展廣泛宣傳，突出媒體的作用，通過電視公益廣告、電臺播音、報(bào)紙報(bào)道等形式，普及“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級就醫(yī)理念，還要充分利用社區(qū)宣傳展板、宣傳欄加強(qiáng)合理就醫(yī)宣傳，讓公眾打開電視、聽到廣播、翻開報(bào)紙、去到醫(yī)院和社區(qū)，看到聽到的都是關(guān)于“合理就醫(yī)、分級診療”方面的知識，認(rèn)識到在基層首診可以得到的實(shí)惠，使公眾逐步形成“首診在社區(qū)”的合理就醫(yī)行為。另一方面，可以通過將上級醫(yī)院的號源下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生處，逐步減少直接向公眾開放，轉(zhuǎn)而向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者開放，可以助推患者選擇基層首診，科學(xué)就醫(yī)。

2 基于層級分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系

分級診療的開展離不開層級分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系。如英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系分為3個層級，第一層級由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，第二層級主要提供綜合和專科醫(yī)療服務(wù)，第三層級負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥診治并承擔(dān)科研任務(wù)[7]；如德國醫(yī)療服務(wù)的門診和住院雙軌制，綜合醫(yī)院并不承擔(dān)門診醫(yī)療任務(wù)，門診患者必須首先到全科診所或?qū)？圃\所就診，如有必要再由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院[8]；如日本的三級醫(yī)療圈，一次醫(yī)療圈為居民提供便捷的門診服務(wù)，二次醫(yī)療圈主要提供住院服務(wù)，三次醫(yī)療圈主要提供高精尖住院服務(wù)，除轉(zhuǎn)診外基本上沒有門診服務(wù)[9]。我國也具有三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但是對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能沒有明確的規(guī)定，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開展普通的門診服務(wù)，因而很多常見病、多發(fā)病患者都到三級醫(yī)院就診。此外，缺乏分級診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、區(qū)域醫(yī)療信息平臺建設(shè)落后等均為分級診療開展的主要障礙。

2.1 明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

為了使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良好的分工協(xié)作關(guān)系，需要從政策上明確、細(xì)化不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體功能定位[10]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中已經(jīng)明確了我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位：“城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務(wù)。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)?！泵鞔_各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位后，還應(yīng)從財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)保政策等方面實(shí)行相應(yīng)的配套措施，保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其功能定位開展相應(yīng)服務(wù)。例如國務(wù)院對分級診療的指導(dǎo)意見中規(guī)定城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，那么就要對其門診與住院工作量的比例、常見病的診治比例等進(jìn)行監(jiān)控，并輔以財(cái)政等措施予以約束。

2.2 制定分級診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是分級診療順利推進(jìn)的阻礙因素[11]。無論是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是對醫(yī)院來說，向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診都缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，既沒有明確的轉(zhuǎn)診程序，也沒有相應(yīng)健全的規(guī)章制度。什么情況下應(yīng)該轉(zhuǎn)診，完全依賴醫(yī)生的主觀判斷，缺乏制度硬約束。因而在推開分級診療時，應(yīng)首先研究制定合理的分級診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，促進(jìn)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、精細(xì)化，有利于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有章可循，避免隨意性。2015年12月1日，國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》，首次明確了高血壓和糖尿病兩種疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序，可以為制定其他病種的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)提供參考。下一步，衛(wèi)生行政部門應(yīng)聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定其他常見病和多發(fā)病的治療與轉(zhuǎn)診的參考標(biāo)準(zhǔn)，明確診治內(nèi)容、診治時間、轉(zhuǎn)診時機(jī)等具體指標(biāo)，提高轉(zhuǎn)診合理率，最終實(shí)現(xiàn)分級診療的目標(biāo)[12]。

2.3 制定分級診療考核機(jī)制

分級診療的瓶頸在于雙向轉(zhuǎn)診，而雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)在于向下轉(zhuǎn)診，即使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部也存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題。原因在于這種模式并沒有解決醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部向下轉(zhuǎn)診的動力機(jī)制等問題。因此，建立大醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的考核機(jī)制，對醫(yī)院合理的分級診療行為進(jìn)行激勵或約束，是完善分級診療體系的關(guān)鍵。比如日本對地域醫(yī)療支援醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助和醫(yī)療收費(fèi)加算，但是必須滿足規(guī)定的雙向轉(zhuǎn)診率[9]。因此在開展分級診療時，應(yīng)制定對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，由過去重點(diǎn)對藥占比、自費(fèi)比例等內(nèi)容的考核，逐步強(qiáng)調(diào)對雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)醫(yī)療等內(nèi)容的考核，并按照分級診療的執(zhí)行情況給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎勵或懲罰。

2.4 建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因信息孤島的存在而導(dǎo)致的信息不能共享互通是分級診療開展的另一障礙。因而，開展分級診療時，可考慮構(gòu)建省級區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門資源共享、信息互通，逐步實(shí)現(xiàn)以居民健康檔案為核心的醫(yī)療信息，各終端都能調(diào)閱共享，從而促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和延續(xù)性服務(wù)。這方面可以參考上海市的做法，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)之間大多無法直接兼容，重新做一套信息系統(tǒng)也不是一個好的選擇，因而上海市借助全國最大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)公司微醫(yī)集團(tuán)的幫助實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的連接。

3 基于分級管理的醫(yī)保支付體系

分級診療的開展離不開合理的醫(yī)保支付體系，醫(yī)保是引導(dǎo)分級診療體制形成的重要一環(huán)，發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用，科學(xué)合理的醫(yī)保支付體系能夠促進(jìn)分級診療的順利運(yùn)行。如英國醫(yī)保基金采取按人頭付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的模式，根據(jù)服務(wù)居民人數(shù)每月給付全科醫(yī)生，同時按服務(wù)量支付預(yù)防服務(wù)、家庭隨訪等[13]。此外，還采取按績效支付，制定了針對預(yù)防性服務(wù)和慢性病治療服務(wù)的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對基層醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核并采取激勵機(jī)制，對表現(xiàn)好的全科醫(yī)生進(jìn)行獎勵。德國的醫(yī)保則掌握對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎懲權(quán)，通過對分級診療的運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格的審核，對違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取降低支付比例或扣款等嚴(yán)厲措施，從而促進(jìn)上下分明的醫(yī)療體系和就醫(yī)秩序[8]。日本的醫(yī)保通過對分級診療開展較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎勵，以及對不在基層首診的患者加收費(fèi)用等措施，促進(jìn)基層首診和各級機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診[9]。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)市場中的第三方，對醫(yī)療服務(wù)的供方和需方都有明顯的影響作用。

3.1 面對需方的醫(yī)保支付設(shè)計(jì)

在醫(yī)療保險(xiǎn)對分級診療的支撐作用上，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的杠桿作用，包括報(bào)銷比例差異化、分級診療報(bào)銷政策的嚴(yán)格執(zhí)行等是促進(jìn)患者合理流動的重要方式。開展分級診療應(yīng)對現(xiàn)有的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的報(bào)銷比例進(jìn)一步調(diào)整，提高患者首診在社區(qū)的報(bào)銷比例，拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的報(bào)銷比例，對于轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的患者采取累積起付線制度，防止患者由于轉(zhuǎn)診重新計(jì)算起付線而影響實(shí)際報(bào)銷比例。對未經(jīng)基層首診直接到上級醫(yī)院就診的病例，降低報(bào)銷的比例甚至不予報(bào)銷。

3.2 面對供方的醫(yī)保支付設(shè)計(jì)

醫(yī)保對需方的影響不是特別明顯，研究顯示靠報(bào)銷比例調(diào)控只對中低收入人群有顯著影響，多數(shù)情況下并不影響其就醫(yī)選擇[14-15]，但是醫(yī)?？梢詫︶t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為產(chǎn)生較大影響。有序就診應(yīng)成為醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的績效考核指標(biāo)，應(yīng)將分級診療納入各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理考核，特別是三級醫(yī)院的績效考核，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)保支付直接掛鉤。此外，對于以醫(yī)聯(lián)體為主要形式的分級診療模式，醫(yī)保還應(yīng)積極做出調(diào)整，以避免阻礙醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的上下轉(zhuǎn)診。比如，在北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體中，由于聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)行醫(yī)?？傤~控制，導(dǎo)致慢病患者在下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，需要占用該單位醫(yī)保費(fèi)用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便不愿接收。因此，應(yīng)逐步探索建立基于醫(yī)聯(lián)體的打包支付模式，能夠解決醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部向下轉(zhuǎn)診的動力機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診。

[1] 付 強(qiáng).促進(jìn)分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(2)：28-31.

[2] 李子君.分級診療：破除“看病亂”——北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來英談北京分級診療[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2014，(23)：26-28.

[3] 王 怡.完善分級診療服務(wù)模式[J].財(cái)經(jīng)界·學(xué)術(shù)版，2014，(2)：94-96.

[4] 徐秋云.城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制度研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(3)：89-92.

[5] 劉也良.分級診療：理想與現(xiàn)實(shí)[J].中國衛(wèi)生，2014，(8)：35-44.

[6] 何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(2)：20-22.

[7] 梁 勇，張 檸.國外醫(yī)療服務(wù)體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒[J].中國醫(yī)院，2015，19(8)：50-52.

[8] 魏 鵬.德國分級醫(yī)療體系管窺[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，(9)：70.

[9] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3)：8-12.

[10] 李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3)：18-20.

[11] 李肖肖，杜雪平.我國雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問題和對策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，10(19)：1731-1733.

[12] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇.我國分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問題[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(9)：3.

[13] 鄒曉旭，姚 瑤，方鵬騫，等.分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建：國外經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(2)：32-37.

[14] 王虎峰，元 瑾.對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5(1)：11-15.

[15] 陳思潔，李寧秀.成都市居民首診機(jī)構(gòu)選擇及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30(6)：477-479.

(本文編輯：張永光)

Discussion on strategies for promoting hierarchical treatment

SONG Kui-meng，HAN Zhi-yan，Song Yan，DOU Wei-jie，WEN Nan，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongSoftScienceResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovation/ShandongAcademyofMedicalScience，JinanShandong250062，China)

Recently，hierarchical treatment has become one of the main subjects of China’s health system reform. As is shown by theory and international experience，the goal of alleviating the problems of “expensive and difficult to get treatment” can only be achieved based on the establishment of hierarchical treatment system. This article discussed strategies for promoting hierarchical treatment from aspects such as community health service system based on general practitioners，hierarchical health service system，hierarchical health insurance payment system.

hierarchical treatment，primary health service，health insurance

2016-03-11

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.001

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(BS2015SF008)；山東省2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究課題(YG201507)；山東省軟科學(xué)研究計(jì)劃重大項(xiàng)目(2015RZC03001)

宋奎勐(1987-)，男，山東臨沂人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策與管理方面研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，研究員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生軟科學(xué)方面研究。

R197

A

1003-2800(2016)07-0003-04

?本期關(guān)注：分級診療?