高　艷,李福龍,滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北 張家口 075000)

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甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生原因及防治

高艷,李福龍,滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科,河北 張家口 075000)

甲狀腺；術(shù)后惡心；嘔吐；麻醉

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺手術(shù)不僅可以使患者甲狀腺功能發(fā)生變化，而且手術(shù)體位和手術(shù)部位的特殊性可導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高從而影響患者恢復(fù)?，F(xiàn)就甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制和防治做一綜述。

多數(shù)的甲狀腺疾病需要外科手術(shù)治療，患者在手術(shù)后可出現(xiàn)各種不適，其中以惡心嘔吐最常見(jiàn)，可高達(dá)60%～76%[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生與患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、手術(shù)體位、麻醉方法、麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間、椎動(dòng)脈血流變化等有關(guān)[3]。其中甲狀腺手術(shù)體位對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的影響可能最為主要，因?yàn)榧谞钕俚氖中g(shù)體位要求肩、背部抬高，使頭部盡力后仰，使下頦、氣管及胸骨接近一條直線，該體位易出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，同時(shí)部分患者伴有耳鳴，有學(xué)者將其稱(chēng)為“甲狀腺手術(shù)體位綜合征”。由于手術(shù)過(guò)程中患者長(zhǎng)時(shí)間處于頸過(guò)伸體位而引起頸脊神經(jīng)根及椎動(dòng)脈扭曲、受壓迫，使腦組織血供減少，同時(shí)可引起頸椎周?chē)M織勞損，另外，在甲狀腺手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷及頸過(guò)伸體位引起靜脈回流障礙等因素均可導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)水腫及顱內(nèi)壓升高，而神經(jīng)系統(tǒng)水腫在此類(lèi)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)其可能產(chǎn)生的原因進(jìn)行預(yù)防和治療，可提高甲狀腺手術(shù)患者的舒適度和滿意度。

1　甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生原因

1.1性別因素

女性甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生率是男性2倍左右，有學(xué)者認(rèn)為這種情況是性激素黃體酮含量高所致，且多在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生。為避免術(shù)后患者惡心嘔吐，可囑患者術(shù)后6 h喝溫水，若患者無(wú)不適反應(yīng)，可囑其進(jìn)食少量的流質(zhì)。

1.2年齡因素

男性患者甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與年齡相關(guān)，年齡越大發(fā)生率越低；女性患者惡心嘔吐發(fā)生率與年齡關(guān)系不密切，只有80歲以上的患者才有所下降，且年齡每增加10歲，惡心嘔吐發(fā)生率平均下降13%。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為70歲以上老年患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于年輕人與老年人反射不活躍相關(guān)[4]。

1.3體重指數(shù)

我國(guó)成年人體重指數(shù)正常值是19～24 kg/m2，若為24～26 kg/m2即超重，輕度肥胖指體重指數(shù)大于26 kg/m2，明顯肥胖指體重指數(shù)大于28 kg/m2。有報(bào)道肥胖患者甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率升高，因麻醉藥可在脂肪組織內(nèi)蓄積從而引起患者術(shù)后不適。但也有研究顯示，甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐與體重指數(shù)無(wú)明顯相關(guān)[5]。

1.4吸煙因素

Chimbira等研究證實(shí)施行全麻的患者中，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率與有無(wú)吸煙史相關(guān)，非吸煙患者惡心嘔吐發(fā)生率高[6]?？赡苁怯捎跓熿F中含有一氧化碳，可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)而抑制惡心的發(fā)生，將有吸煙史視為“術(shù)后惡心嘔吐綜合征”發(fā)生的保護(hù)因素。同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間吸入煙草中的煙堿可對(duì)煙草中促進(jìn)嘔吐的成分產(chǎn)生耐受，影響甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，使吸煙患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降。有研究顯示無(wú)吸煙史患者甲狀腺術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的危險(xiǎn)性增加6.675倍[7]，表明吸煙可能在甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生上起到一定保護(hù)作用。男性吸煙者的群體遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性吸煙者群體，所以在一定程度上可用吸煙解釋男性患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率小于女性患者。

1.5手術(shù)體位

甲狀腺手術(shù)時(shí)要求患者肩背部墊高，使頭部盡可能后仰，使下頦、氣管及胸骨接近一條直線。從解剖角度進(jìn)行分析，腦供血主要是由頸總動(dòng)脈下的椎動(dòng)脈系供應(yīng)，椎基底動(dòng)脈主要供應(yīng)小腦、腦干、枕葉內(nèi)側(cè)面和顳葉下面皮質(zhì)的血流，而腦干的前庭系統(tǒng)對(duì)缺血特別敏感。嘔吐中樞位于腦干中樞神經(jīng)系統(tǒng)延髓腹外側(cè)區(qū)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，嘔吐的發(fā)生主要通過(guò)嘔吐中樞起作用。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)整個(gè)延髓、中腦、腦橋及小腦的血液，若椎動(dòng)脈供血不足則會(huì)引起頭痛頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生。頭頸部過(guò)伸后仰，使穿過(guò)頸6至胸1橫突孔的椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲、受壓迫，導(dǎo)致血流減少，使甲狀腺術(shù)后病人出現(xiàn)顱內(nèi)供血不足的癥狀，如惡心、嘔吐等[8]。另外，大量交感神經(jīng)纖維分支包繞椎動(dòng)脈，擠壓椎動(dòng)脈時(shí)可直接激惹此交感神經(jīng)引起椎動(dòng)脈痙攣，從而出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀。頸叢神經(jīng)是由枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)組成，頸部過(guò)度后仰壓迫頸神經(jīng)根，而頸2～7棘突由短到長(zhǎng)，使脊神經(jīng)根上頸段受壓迫程度更為明顯，表現(xiàn)主要為頭頸部疼痛及惡心、嘔吐。針對(duì)上述原因，有研究提出采用改進(jìn)的手術(shù)體位，即在除手術(shù)操作以外的其他階段，如消毒鋪巾、等待冰凍結(jié)果、創(chuàng)面止血及關(guān)閉創(chuàng)口等階段將頭部墊高，或者不能耐受標(biāo)準(zhǔn)體位的患者、有頸椎病或年齡較大的患者在手術(shù)過(guò)程中適當(dāng)墊高頭部，能夠減少甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[9]。

1.6麻醉方法

甲狀腺手術(shù)的麻醉方法分為局部麻醉和全身麻醉，局部麻醉多采用頸叢神經(jīng)阻滯，能有效避免全身麻醉引起的不良反應(yīng)，尤其是惡心嘔吐及術(shù)后的定向障礙。全身麻醉持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，惡心嘔吐的發(fā)生率越高，可能達(dá)到其他麻醉方法的6倍，可能與全身麻醉藥的用量有關(guān)。與靜吸復(fù)合麻醉相比，單純靜脈麻醉發(fā)生惡心嘔吐的幾率降低，說(shuō)明吸入性麻醉藥是術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素，但多為輕度到中度，具有暫時(shí)性的特點(diǎn)[10-11]。全麻在誘導(dǎo)期需進(jìn)行面罩加壓給氧，可引起胃內(nèi)脹氣，間接地引起術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。阿片類(lèi)藥可作用于極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)，直接引起惡心嘔吐。所以對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者，單純靜脈麻醉可能是更好的選擇[12]。

隨麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率有增高趨勢(shì)。在30～90 min，發(fā)生率為17%，而150～210 min發(fā)生率增加到40%。因手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，維持麻醉需要的麻醉藥量相對(duì)增加；另外手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者手術(shù)體位使頸脊神經(jīng)根受壓、椎動(dòng)脈受壓扭曲、頸椎周?chē)M織勞損、靜脈回流受阻致腦水腫，顱內(nèi)壓升高從而增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[7]。鎮(zhèn)靜可抑制嘔吐的發(fā)生，術(shù)后患者麻醉恢復(fù)越快，惡心嘔吐的發(fā)生率越高。

1.7椎動(dòng)脈血流變化

劉巖等研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部過(guò)度后仰時(shí)，患者處于頸部過(guò)伸位，可出現(xiàn)“甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐綜合征”，說(shuō)明椎動(dòng)脈血流量及血流速度的變化可引起“甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐綜合征”。甲狀腺手術(shù)過(guò)程中為了充分暴露術(shù)野取頸部過(guò)伸位，這樣使雙側(cè)頸動(dòng)脈血流量和速度減少，從而導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生。手術(shù)操作包括對(duì)迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈的牽拉反應(yīng)及頸部極度后仰時(shí)可影響靜脈回流，可引起術(shù)后惡心嘔吐。椎動(dòng)脈由兩支組成，正常雙側(cè)椎動(dòng)脈血流量為200 mL·min-1，右側(cè) (130.47±56.10) mL·min-1，左側(cè)(164.21±63.54)mL·min-1，雙側(cè)血流量總和(293.70±80.74)mL·min-1。當(dāng)某種病因引起椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流量下降及血流速度減慢到達(dá)一定程度時(shí)引起腦缺血癥狀，如頭暈、惡心嘔吐等。應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈走行、血流等進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)頸部過(guò)伸體位能使椎動(dòng)脈血流減少。頸部極度過(guò)伸能夠引起椎動(dòng)脈血流量減少及椎動(dòng)脈血流速度降低，從而導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[13]。因此，在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量縮短頸部后仰的時(shí)間，降低患者頸部后仰的角度，在一定程度上能夠降低術(shù)后惡心嘔吐綜合癥的發(fā)生。

2　防　治

根據(jù)甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的可能原因，目前臨床上主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行防治：①詳細(xì)的術(shù)前宣教，減輕患者心理壓力；②術(shù)前頸部功能鍛煉，增加對(duì)手術(shù)體位的適應(yīng)和耐受；③術(shù)中采用改良體位，減輕對(duì)頸部血管和神經(jīng)的壓迫；④相比于吸入麻醉，全憑靜脈麻醉更適于甲狀腺手術(shù)；⑤提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間；⑥根據(jù)相關(guān)指南，預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用多種不同種類(lèi)的抗嘔吐藥物。

綜上所述，甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐與多種因素相關(guān)，包括患者自身因素如性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史等，還包括非自身因素如手術(shù)體位、麻醉方法、手術(shù)時(shí)間、椎動(dòng)脈血流變化等。除自身原因外，我們可以針對(duì)產(chǎn)生惡心嘔吐的非自身原因進(jìn)行防治，常規(guī)手術(shù)體位可引起椎動(dòng)脈血流減少，造成甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐，可采取改良手術(shù)體位、減少手術(shù)時(shí)間、選擇合適麻醉方法等均可有效降低甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)重點(diǎn)課題計(jì)劃(No.20160354)

高艷(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生。

R 653

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.029

來(lái)稿日期：2016-03-02