劉云峰,高詠梅，高會斌，楊婕琳，崔利軍，韓樹池，陳　勇王俊利，張　強(qiáng)，馬琴琴

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

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早期經(jīng)口進(jìn)食和鼻空腸營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎價值比較

劉云峰1,高詠梅2，高會斌2，楊婕琳2，崔利軍2，韓樹池1，陳勇1王俊利2，張強(qiáng)1，馬琴琴3

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

目的探討早期經(jīng)口進(jìn)食和放置鼻空腸營養(yǎng)管兩種方式治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的價值。方法48例SAP患者隨機(jī)分為對照組與觀察組各24例，對照組集束化治療的基礎(chǔ)上采取早期放置鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組則給予早期經(jīng)口進(jìn)食，比較2組患者住院時間、腹腔感染發(fā)生率、病死率及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組與對照組患者住院時間、腹腔感染發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論早期經(jīng)口進(jìn)食與放置鼻空腸營養(yǎng)管對SAP療效相當(dāng)，但腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，更加有效。

重癥急性胰腺炎；早期經(jīng)口進(jìn)食；腸內(nèi)營養(yǎng)；經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見危重癥之一，極易誘發(fā)多器官功能衰竭，病死率曾高達(dá)30%～50%[1]。近年來，SAP治療有了很大的進(jìn)展，營養(yǎng)支持是其中重要的組成部分，多項研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)與全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)相比，可明顯降低SAP患者病死率、降低感染相關(guān)并發(fā)癥及多器官功能衰竭的發(fā)生率[2]。以往EN多采用放置鼻空腸營養(yǎng)管方式進(jìn)行，但在臨床實施中患者難以耐受，且存在諸多并發(fā)癥。也有研究結(jié)果表明經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)途徑對SAP的預(yù)后并不優(yōu)于經(jīng)鼻胃營養(yǎng)途徑[3]。在以上研究的基礎(chǔ)上，考慮到部分患者不能耐受置管術(shù)及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，我們比較了經(jīng)口進(jìn)食和經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管行EN的療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015-01—2015-12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的SAP患者48例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》[4]，其中男30例，女18例；年齡21～73歲，平均(41.3±5.1)歲；膽源性胰腺炎23例，高脂血癥性胰腺炎11例，暴飲暴食致胰腺炎12例，其它原因2例。隨機(jī)分為觀察組和對照組各24例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因胰性腦病昏迷的和其他原因不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，合并腹腔間隔室綜合征者。

1.2方法

一經(jīng)明確診斷，立即給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、液體復(fù)蘇、抗生素控制感染、抑制胃酸分泌、抑制胰腺外分泌及抑制胰酶活性、臟器功能保護(hù)、止痛、足三里封閉、促進(jìn)胃腸蠕動等常規(guī)集束化治療，必要時行血液凈化。入院后72 h內(nèi)腸功能恢復(fù)后均開始行EN，當(dāng)天均給予生理鹽水300 mL，如能耐受，d 2均給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普力，紐迪希亞制藥有限公司)，如果患者耐受良好，逐漸加量應(yīng)用，以后視胃腸功能恢復(fù)情況過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)。觀察組患者經(jīng)口進(jìn)食；對照組患者在胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管行鼻飼進(jìn)食。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)　果

觀察組與對照組患者住院時間、腹腔感染發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1　住院時間、病死率、腹腔感染率、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較　n(%)

3　討　論

SAP時患者處于高能量代謝狀態(tài)，能量消耗較正常情況明顯增加，易發(fā)生負(fù)氮平衡而造成機(jī)體微環(huán)境紊亂、免疫能力降低，繼發(fā)感染，從而引起相關(guān)器官功能衰竭，導(dǎo)致病死率增高，因此營養(yǎng)支持治療常貫穿于整個病程[5-6]。EN在急性胰腺炎的治療中較TPN有明顯優(yōu)勢，符合人體生理營養(yǎng)方式，可以為腸道黏膜提供谷氨酰胺，較好的預(yù)防腸道黏膜萎縮、改善和維持腸道機(jī)械、生物及免疫屏障功能，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，緩解急性期炎癥反應(yīng)，減少感染發(fā)生率，保護(hù)相關(guān)臟器功能；且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝，促進(jìn)氮質(zhì)平衡的恢復(fù)，能明顯改善SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低治療費用，縮短住院時間[7-9]。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。在SAP的治療中目前臨床大多醫(yī)師提倡使用鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，認(rèn)為將營養(yǎng)管置于距屈氏韌帶40 cm以下遠(yuǎn)端空腸內(nèi)，可以確保不會啟動胰腺的分泌，避免腹痛復(fù)發(fā)，但經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)食除操作難度大、操作步驟繁瑣，還有諸多的并發(fā)癥，比如營養(yǎng)管的脫出和堵塞、鼻咽部黏膜及食管黏膜損傷引起潰瘍和出血、代謝異常及胃腸道并發(fā)癥等一系列問題[10]。在本研究中，我們比較了在集束化治療的基礎(chǔ)上早期行鼻空腸管和早期經(jīng)口進(jìn)食兩種EN方式對療效的影響及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，對照組病死率、腹腔感染發(fā)生率均低于觀察組，平均住院時間短于觀察組，但所有差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)食的EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%，但經(jīng)口進(jìn)食則為8.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)途徑對SAP的預(yù)后并不優(yōu)于早期經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)途徑，且EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率還高于經(jīng)口進(jìn)食組。機(jī)制可能為：雖早期經(jīng)口進(jìn)食無法避免頭相、胃相和十二指腸相3個水平相對胰腺分泌的刺激，有可能促進(jìn)胰酶和碳酸氫鹽的分泌，導(dǎo)致腹痛加重和血清淀粉酶增高，但腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺的刺激程度不僅取決于進(jìn)入消化道的部位，還取決于營養(yǎng)物質(zhì)的組成，在此研究中，早期我們給予患者進(jìn)食以小腸吸收為主的短肽蛋白及低脂、低渣的百普力，此要素配方不需要胰酶參與消化即可吸收，并在操作過程中遵循“從少到多，從稀到濃，從慢到快”的原則，故并未發(fā)現(xiàn)患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎的癥狀、體征加重，也并未發(fā)現(xiàn)血淀粉酶等相關(guān)生化指標(biāo)的惡化，且經(jīng)口進(jìn)食簡單易操作，很大程度上避免了置管給予患者所帶來的痛苦和相關(guān)并發(fā)癥。

綜上，SAP早期經(jīng)口進(jìn)食取代鼻空腸管置入行EN可行，患者能明顯受益。但本研究樣本量較小，仍有待大宗隨機(jī)對照臨床研究驗證。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會.中國急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識意見(草案)(2015)[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(38)：3103-3109.

[2]王玉,張泓.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(20):124-127.

[3]邱凱,趙炳朕.兩種不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2015，23(4)：238-239.[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014版)[J].中華消化外科雜志,2015，14(1)：1-5.

[5]夏芝輝,閆智杰,韓飚.早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的效果觀察[J].臨床合理用藥,2015，8(11)：115-116.

[6]閉朝寬.評價不同營養(yǎng)方式在重癥急性胰腺炎患者中的價值[J].臨床醫(yī)學(xué),2015，35(5)：49-50.

[7]張東,潘偉云,丁黎莉,等.急性胃腸損傷分級診治策略在重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015，24(7)：784-787.

[8]田字彬.重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持療法[J].中華醫(yī)學(xué)導(dǎo)報,2015，30(18)：13.

[9]吳延陵.急性重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇效果比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012，33(19)：2599-2601.

[10]馬克強(qiáng),高春江,汪志強(qiáng),等.早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)在治療急性重癥胰腺炎中的作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2015，44(7)：965-967.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(No.20150467)

劉云峰(1979-)，男，河北大城人，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重癥的診治。

R 657

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.017

來稿日期：2016-05-06