賈國(guó)洪,尚培中,李曉武,張 偉

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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經(jīng)腹腔鏡治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石54例臨床探討

賈國(guó)洪,尚培中,李曉武,張 偉

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的 探討經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石的手術(shù)方式選擇及預(yù)防方法的有效性。方法 回顧性分析54例因膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石的綜合治療及預(yù)防方法。結(jié)果 全部病例均取凈結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)順利，無膽漏等并發(fā)癥，無死亡病例。術(shù)后隨訪1～4年，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石原因很多，應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全面預(yù)防，選擇合理的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。

膽囊切除術(shù)；膽總管探查術(shù)；一期縫合；豬尾巴管；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

膽石癥術(shù)后易復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石，為肝膽外科較為棘手的難題之一[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，經(jīng)腹腔鏡膽總管探查術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石治療取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院2010-02—2015-07月收治的膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石患者54例，其中12例患者首次手術(shù)時(shí)即有膽總管結(jié)石。男21例，女33例；年齡21～76歲，平均45.4歲。開腹膽囊切除術(shù)32例，同時(shí)膽總管探查7例；經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)22例，同時(shí)膽總管探查5例。所有患者發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石距離上次手術(shù)時(shí)間6個(gè)月～18年，平均8.6年。54例患者在膽囊切除術(shù)后均有上腹部反復(fù)疼痛史，發(fā)作次數(shù)可多可少，46例患者出現(xiàn)過膽管炎及鞏膜黃染癥狀，9例合并有胰腺炎，54例患者血清膽紅素均有不同程度升高，所有患者均行腹部彩超、MRCP檢查，經(jīng)過手術(shù)均證實(shí)為膽總管結(jié)石并發(fā)。

1.2 治療方法

2例在術(shù)前因重癥膽管炎行經(jīng)皮肝穿刺置管減壓引流 (PTCD)，二期手術(shù)治療。所有患者均在腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡探查取石，根據(jù)患者術(shù)前癥狀、體征、腹部彩超、MRCP檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況采取不同的手術(shù)方法。其中33例行經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石、T形管引流術(shù)；10例行經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石并一期縫合；9例行經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石、豬尾巴管 (單J導(dǎo)管) 內(nèi)引流、膽總管一期縫合；2例行腹腔鏡膽總管切開探查取石、膽總管一期縫合，仍采用術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺置管減壓引流。術(shù)后口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，每日3次，每次456 g (2粒)；熊去氧膽酸膠囊，10 mg·kg-1·d-1，睡前頓服。

2 結(jié) 果

全部病例術(shù)中均取凈結(jié)石，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)順利，無黃疸、膽漏、膽總管狹窄等并發(fā)癥。使用T形管引流術(shù)者，術(shù)后4～4.5周行T形管造影和腹部彩超檢查，無殘留結(jié)石拔除T形管；使用豬尾巴管(單J導(dǎo)管)內(nèi)引流者，2～3周在胃鏡下?lián)芄?；?yīng)用經(jīng)皮肝穿刺置管減壓引流者，9～11 d后經(jīng)皮肝穿刺膽道置管行膽道造影,10～12 d拔出經(jīng)皮肝穿刺膽道置管。出院后隨訪1～4年，均無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石的原因

膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石是膽囊切除術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，國(guó)外學(xué)者報(bào)道，約10%～18%患者膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石[2]，再生還是術(shù)后殘余臨床較難區(qū)分。我們認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石可能與膽囊結(jié)石術(shù)前、術(shù)中漏診及術(shù)者忽略膽囊結(jié)石大小及膽囊管粗細(xì)程度有關(guān)，即可能在術(shù)前或術(shù)中已存在膽總管結(jié)石，與術(shù)前突發(fā)膽絞痛或術(shù)中牽拉膽囊管致小結(jié)石流入膽總管有關(guān)。關(guān)于原發(fā)性膽總管結(jié)石形成機(jī)制尚未十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽汁淤積和膽道感染是主要因素[3]。另外，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)前檢查不完善及超聲科醫(yī)師檢查技術(shù)欠缺也是膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石可能的原因之一。

3.2 膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石治療方案的選擇

經(jīng)腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽總管探查手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的有效方法[4]，經(jīng)我們的手術(shù)實(shí)踐證明[5-7]，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石是安全有效的，可根據(jù)患者術(shù)前癥狀、體征、腹部彩超、MRCP檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況采取不同的手術(shù)方法。無論首次手術(shù)是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)還是開腹膽囊切除術(shù)，并不是二次經(jīng)腹腔鏡膽總管探查手術(shù)的禁忌證。但由于首次手術(shù)膽道解剖形態(tài)會(huì)因腹腔粘連而發(fā)生改變，所以腹腔鏡下應(yīng)注意充分顯露足夠的肝外膽管，以便更清楚地辨認(rèn)肝外膽道解剖，避免醫(yī)學(xué)性膽道損傷而造成并發(fā)癥。我們認(rèn)為，在具體診治過程中要注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)前應(yīng)針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查有充分的認(rèn)定，能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)確認(rèn)患者病情及膽道梗阻情況；②術(shù)中要結(jié)合實(shí)際腹腔粘連情況準(zhǔn)確找到膽總管，必要時(shí)可用穿刺方法確認(rèn)；③術(shù)中取石要根據(jù)結(jié)石的部位、大小、是否有結(jié)石崁頓及十二指腸乳頭通暢情況等選擇不同的縫合及引流方法；④對(duì)于術(shù)前檢查明確的膽總管結(jié)石并伴有膽總管擴(kuò)張超過1cm且Oddi括約肌功能良好無明顯膽管炎者，可考慮行膽總管切開探查取石、膽總管一期縫合或聯(lián)合應(yīng)用豬尾巴管引流 (如果是首次手術(shù)，可行膽囊管導(dǎo)管引流)；⑤術(shù)中對(duì)膽總管擴(kuò)張不明顯，膽管炎明確，十二指腸乳頭通暢情況不明確者，還應(yīng)保守地選擇T形管引流，以免術(shù)后出現(xiàn)膽總管狹窄及十二指腸乳頭炎性梗阻；⑥如果術(shù)前因患者是明確的梗阻性化膿性膽管炎而行一期PTCD，術(shù)前引流情況較好且膽管炎消退較快，術(shù)中確認(rèn)Oddi括約肌功能良好者，可應(yīng)用術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺減壓管引流，以減輕對(duì)患者的二次醫(yī)源性創(chuàng)傷。

3.3 膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石的預(yù)防

①腹部彩超對(duì)膽囊結(jié)石的診斷率高達(dá)95%以上，但對(duì)膽總管結(jié)石的診斷率不高，所以術(shù)前對(duì)膽紅素及ALP升高的患者，應(yīng)選用MRCP檢查，以減少漏診率；②首次膽囊切除術(shù)中，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石滑入膽道，解剖好膽囊管后，先向膽囊方向擠壓膽囊管，再行膽囊管遠(yuǎn)端鈦夾鉗夾，如不確定，可在C型臂下經(jīng)膽囊管膽道造影可顯著降低膽總管結(jié)石的漏診率，并能避免不必要的膽總管探查，另外，在有條件的醫(yī)院，可應(yīng)用細(xì)纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管探查，是一種非?？煽康姆椒?；③術(shù)后可囑患者改變以前的飲食習(xí)慣，另外，可以增加口服藥物預(yù)防。多烯磷脂酰膽堿膠囊和熊去氧膽酸膠囊的聯(lián)合應(yīng)用可在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)上起一定的效果。

膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石原因很多，應(yīng)從手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全面預(yù)防。對(duì)于膽總管結(jié)石的處理，應(yīng)根據(jù)患者不同情況選擇合理的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為術(shù)前做好詳細(xì)評(píng)估，避免誤診、漏診，術(shù)中操作規(guī)范是提高膽囊切除術(shù)后膽總管并發(fā)結(jié)石治愈率、減少再手術(shù)的有效方法。

[1]楊小蘭.膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的相關(guān)因素研究[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué),2013.

[2]Martin D J,Vernon D R,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD003327.

[3]吳碩東，孔靜，田雨，等.膽囊切除術(shù)與術(shù)后膽總管結(jié)石的關(guān)系研究[J].消化外科雜志.2006,5(6):403-406.

[4]Mattila A,Luhtala J,Mrena J,et al.An audit of short-and long-term outcomes after laparoscopic removal of common bile duct stones in Finland[J].Surg Endosc,2014,28(12):3451-3457.

[5]尚培中，賈國(guó)洪，崔麗，等.應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管入路治療膽總管結(jié)石[J].肝膽外科雜志，2009，17(1)：43-45.

[6]李曉武，尚培中，賈國(guó)洪，等.腹腔鏡膽總管診治急性膽源性胰腺炎46例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24，(7)：5-8.

[7]尚培中，李曉武，賈國(guó)洪，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管匯合處切開治療膽總管結(jié)石[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2011，5(2)：167-171.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.11276103D-21)

賈國(guó)洪(1973-)，男，內(nèi)蒙赤峰人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科。

尚培中(1964-)，男，河南商丘人，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科。

R 657.4

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.08.020

來稿日期：2016-04-25