戴 衛(wèi) 東

(浙江財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310018)

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歐亞七國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度分析

戴 衛(wèi) 東

(浙江財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310018)

摘要：二十世紀(jì)隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加快，歐亞一些工業(yè)化國(guó)家為了應(yīng)對(duì)老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)先后頒布長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案并付諸實(shí)施。近半個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐證明，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本上是成功的，也是世界社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)重要制度創(chuàng)新，受到了其他人口老齡化國(guó)家和地區(qū)的廣泛關(guān)注。在對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的概念、基本特征和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，對(duì)其存在的問(wèn)題給予了實(shí)事求是的評(píng)價(jià)，指出其在社會(huì)保障發(fā)展中的地位和作用，對(duì)我國(guó)人口老齡化及其養(yǎng)老保障制度建設(shè)有啟示意義。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；失能老人；養(yǎng)老保障；養(yǎng)老服務(wù)

進(jìn)入二十世紀(jì)，工業(yè)化發(fā)達(dá)的國(guó)家相繼進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)。人到老年，一般都要面臨收入風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)以及失能風(fēng)險(xiǎn)，前兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，作為國(guó)家層面的制度安排，工業(yè)化國(guó)家已經(jīng)有養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)應(yīng)對(duì)，但如何應(yīng)對(duì)由于人口老化而帶來(lái)的身體機(jī)能下降而導(dǎo)致越來(lái)越多的老年人生活不能自理的失能社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，成為擺在這些國(guó)家面前的一個(gè)難題。二十世紀(jì)六十年代后期以來(lái)，歐洲的荷蘭、法國(guó)①、德國(guó)、盧森堡和亞洲的以色列、日本、韓國(guó)②等七個(gè)國(guó)家先后建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，較好地解決了這些國(guó)家社會(huì)老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老服務(wù)保障危機(jī)。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本特征

所謂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，即“國(guó)家頒布護(hù)理保險(xiǎn)法律，以社會(huì)化籌資的方式，對(duì)由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理，在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)給付”[1]8。雖然歐亞七國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行模式不盡相同，但它們之間仍存在以下共同特征。

(一)立法先行

歐亞七國(guó)在推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，都經(jīng)過(guò)了反復(fù)、長(zhǎng)期的論證才出臺(tái)了相關(guān)系列法律，這使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在運(yùn)行時(shí)有法可依。例如，荷蘭在1967年通過(guò)了《特殊醫(yī)療支出法案》，法國(guó)于1975年頒布《老年人健康保險(xiǎn)支出的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，1986年以色列國(guó)會(huì)通過(guò)《社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，德國(guó)在1994年、盧森堡在1998年分別通過(guò)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，日本國(guó)會(huì)在1999年通過(guò)《老年介護(hù)保險(xiǎn)法》，韓國(guó)也于2007年通過(guò)《老年長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》。

(二)三方籌資模式

多元籌資渠道是社會(huì)保險(xiǎn)制度的共同特征之一，以發(fā)揮“大數(shù)法則”的保險(xiǎn)功能。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，各個(gè)國(guó)家基本上都通過(guò)雇主、雇員的繳費(fèi)以及國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼(或調(diào)劑金)的方式來(lái)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，但各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率有所不同。荷蘭在1968年繳費(fèi)率為0.41%，1998年繳費(fèi)率為9.6%(由雇主與雇員分擔(dān))，2008年繳費(fèi)率是12.15%(雇主開(kāi)始不需分擔(dān)繳費(fèi))[2]243。法國(guó)支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的國(guó)家自治團(tuán)結(jié)基金會(huì)(CNSA)基金來(lái)自雇主和雇員的健康保險(xiǎn)繳費(fèi)以及稅收，雇員繳納個(gè)人工資的6.8%，雇主繳納雇員工資的12.8%[3]。以色列從2011年4月1日開(kāi)始，雇主繳費(fèi)率上升到雇員工資總額的0.09%，雇員繳費(fèi)率則提高到月工資的0.14%，合計(jì)為0.23%，政府繳費(fèi)率為0.02%以充實(shí)護(hù)理保險(xiǎn)基金[4]。德國(guó)規(guī)定2008年7月1日后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率提高到1.95%，由雇主與雇員各承擔(dān)一半[2]37，聯(lián)邦政府在柏林設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)儲(chǔ)備金作為調(diào)劑使用。在盧森堡工作或退休的每一個(gè)人都要繳納他們?nèi)渴杖氲?.4%作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稅，沒(méi)有最低和最高繳款水平，此外，國(guó)家財(cái)政預(yù)算還撥款14億歐元，約占長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的45%③。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人需繳納保險(xiǎn)費(fèi)總額50%(65歲以上的第1號(hào)保險(xiǎn)人每月從退休金中扣除保險(xiǎn)費(fèi)，40～64歲的第2號(hào)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主與雇員分擔(dān)工資的0.9%)，另外公費(fèi)負(fù)擔(dān)50%(中央政府占25 %，都道府縣和市町村各占12.5%)④。韓國(guó)2010年繳費(fèi)率提高為6.55%，均由雇主與雇員各分擔(dān)50%(自由職業(yè)者由個(gè)人全部承擔(dān))，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算收入額的20%[5]。

(三)建立失能等級(jí)評(píng)定與保險(xiǎn)金給付水平掛鉤制度

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它需要對(duì)申請(qǐng)者的失能狀況進(jìn)行評(píng)估，不同等級(jí)的失能程度享受不同的護(hù)理服務(wù)時(shí)間以及給予不同標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)金。目前以色列、德國(guó)和韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)依據(jù)患者需護(hù)理的程度分為3個(gè)等級(jí)(德國(guó)正考慮將3個(gè)等級(jí)增加到5個(gè)等級(jí))。法國(guó)依據(jù)失能程度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)將老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求分為6個(gè)級(jí)別。日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)分為：需要支援2級(jí)、需要護(hù)理5級(jí)，共7級(jí)。荷蘭一般根據(jù)每周接受服務(wù)的時(shí)間劃定8個(gè)服務(wù)等級(jí)。

(四)重視居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理

在各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供體系中都很重視居家護(hù)理與社區(qū)護(hù)理，在“去機(jī)構(gòu)化”呼聲中，這兩種服務(wù)方式漸漸成為全球絕大多數(shù)國(guó)家都在倡導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)的主流模式，其既適應(yīng)了老年人離不開(kāi)熟悉環(huán)境的心理需求，也便利了老年人的護(hù)理場(chǎng)所，還避免了住院和護(hù)理機(jī)構(gòu)的高昂費(fèi)用問(wèn)題。2008年盧森堡65歲以上被保險(xiǎn)人中大約有7%在家中接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，接受機(jī)構(gòu)護(hù)理的約占5%[6]。2009年韓國(guó)有1.1%的65歲以上老年人口在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，有2.1%接受居家護(hù)理服務(wù)[5]。截至2010年，荷蘭共有超過(guò)60萬(wàn)人依法享受了各類護(hù)理服務(wù)，其中約26萬(wàn)人選擇在護(hù)理機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，約34萬(wàn)人選擇在家中接受服務(wù)[7]。2010年德國(guó)65歲以上老年人有3.8%接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，而享受居家護(hù)理服務(wù)的老年人占7.6%[8]。2011年日本65歲及以上老年人中有2.8%接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，而接受居家護(hù)理服務(wù)的比例是9.8%[9]。

(五)民營(yíng)機(jī)構(gòu)逐漸成為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給體系的主流

荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供者包括政府代理機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利組織和營(yíng)利性機(jī)構(gòu)等。盡管政府一直在努力強(qiáng)化營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的作用，但大部分的護(hù)理服務(wù)還是由非營(yíng)利組織提供[10]。1988年以色列長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的70%是自愿非營(yíng)利組織提供，18%是由營(yíng)利組織提供，其余的由非營(yíng)利組織提供，目前提供護(hù)理服務(wù)的非營(yíng)利組織下降到37%，而營(yíng)利組織提升到63%[11]。2000年德國(guó)正式護(hù)理服務(wù)體系中非營(yíng)利機(jī)構(gòu)占47%，營(yíng)利機(jī)構(gòu)占51%，而公共部門(mén)僅占2%[10]。日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給體系由民間企業(yè)、護(hù)理服務(wù)協(xié)會(huì)和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)組成[12]122。

(六)配套體系比較完善

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的配套體系是指護(hù)理等級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)、服務(wù)供給遴選機(jī)構(gòu)、護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)等四個(gè)方面：①歐亞七國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)成員大多是醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者和物理治療師等組成。如韓國(guó)等級(jí)評(píng)定委員由15名成員組成，其中7名成員由市長(zhǎng)、郡守、區(qū)廳長(zhǎng)推薦，并且要求必須要有1名以上的醫(yī)生，每個(gè)市、郡、區(qū)單位都設(shè)立等級(jí)評(píng)定委員會(huì)[13]。法國(guó)由專業(yè)的醫(yī)療社會(huì)機(jī)構(gòu)(醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行評(píng)估，然后給出相應(yīng)的服務(wù)等級(jí)和津貼標(biāo)準(zhǔn)[3]。盧森堡失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)的健康專業(yè)人員大多是心理醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、社會(huì)工作者等，負(fù)責(zé)測(cè)試申請(qǐng)人的活動(dòng)能力[14]。②服務(wù)遴選機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)認(rèn)定，如制定服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)、規(guī)模、注冊(cè)、衛(wèi)生、安全、管理人員及護(hù)理員的專業(yè)技能、資格認(rèn)證等方面進(jìn)行審核。③護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)是對(duì)不同等級(jí)的護(hù)理員、有無(wú)資格認(rèn)證的護(hù)理員制定不同的培訓(xùn)方案，定期或不定期開(kāi)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，頒發(fā)培訓(xùn)證書(shū)，如德國(guó)、日本和韓國(guó)。④質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括行政垂直管理(定期檢查和回訪，如以色列[11])、行業(yè)監(jiān)督(行業(yè)協(xié)會(huì)，如德國(guó)[15])以及系統(tǒng)外監(jiān)督(第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，如日本[16])。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策，而且在一些國(guó)家是政黨政治博弈的產(chǎn)物[1]124-125，盡管如此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在歐亞七國(guó)的實(shí)施還是在經(jīng)濟(jì)方面和社會(huì)方面帶來(lái)了良好效益。

(一) 老年人的生命質(zhì)量得到了提高

老年人生命質(zhì)量的提高可從老年人壽命的延長(zhǎng)中體現(xiàn)出來(lái)，雖然老年人人均壽命的延長(zhǎng)不僅歸功于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度這一因素，還受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平提高等多種因素影響，但七國(guó)老年人預(yù)期壽命延長(zhǎng)的現(xiàn)象從側(cè)面反映了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的積極意義。2010年，荷蘭、法國(guó)、以色列、德國(guó)、盧森堡、日本以及韓國(guó)80歲以上老年人占總?cè)丝诒壤謩e是4%、6%、3%、5%、4%、6.5%、2%⑤。而在20世紀(jì)70～90年代，這些國(guó)家人均壽命基本上在74～78歲之間⑥。法國(guó)實(shí)施由醫(yī)療保險(xiǎn)支付老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，其原因之一就是老年人因缺乏照料而自殺，據(jù)統(tǒng)計(jì)法國(guó)65歲以上的老年人平均每年有3千多人自殺，占法國(guó)自殺總?cè)藬?shù)的1/3，平均每天有9名老年人親手結(jié)束自己的生命[17]。

(二) 民眾的滿意度有較大的提升

民眾滿意度的提升表現(xiàn)在不僅接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人滿意，而且受照料老人的家庭成員也表示滿意。德國(guó)在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度十幾年后，分別于2008年、2009年以及2012年做了三次包括居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理以及服務(wù)利用者的三方滿意度調(diào)查，2012年的調(diào)查報(bào)告顯示，公眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的滿意度從2007年67%上升到2011年76%[18]，如果沒(méi)有引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，所帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題可能會(huì)更大[19]54。日本厚生省也就日本民眾對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)做了調(diào)查，評(píng)價(jià)為“非常好”的比例為15.1%，認(rèn)為“還可以”的人數(shù)占46%，其中減輕家里人護(hù)理負(fù)擔(dān)的效果最為理想，滿意度高達(dá)39%[20]。

(三) 緩解“社會(huì)性住院”現(xiàn)象

老年人由于慢性病等導(dǎo)致身體機(jī)能下降，處于失能或半失能狀態(tài)，如果沒(méi)有為其提供制度化的醫(yī)療保健服務(wù)和生活照料服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，那么他們?nèi)メt(yī)院“占床”接受昂貴的醫(yī)療服務(wù)是一種迫不得已的選擇。日本推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要原因就是為了解決老年人群在醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受日常保健服務(wù)所花費(fèi)的巨額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。日本國(guó)民醫(yī)療費(fèi)在1985～1994年，從16萬(wàn)億日元增長(zhǎng)到25.8萬(wàn)億日元，增長(zhǎng)了61.3%，平均每年增長(zhǎng)6.1%⑦。采用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可降低慢性病和失能老人去醫(yī)院“占床”、“賴床”的概率。

(四) 彰顯社會(huì)公平

當(dāng)老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)成為一種生活必需品的時(shí)候，無(wú)論是家庭成員還是專業(yè)的服務(wù)人員來(lái)承擔(dān)這些服務(wù)，都要以較高的人力資源成本作為代價(jià)，為防止老年人及其家庭為此而陷入經(jīng)濟(jì)困境，歐亞各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中對(duì)貧困者和收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)民都實(shí)行了保險(xiǎn)費(fèi)減免政策。如荷蘭的合作付費(fèi)制度規(guī)定如果受益者(或夫婦)月收入水平低于規(guī)定的下限，其付費(fèi)的一部分就會(huì)被免除[10]。日本對(duì)于年收入不滿18萬(wàn)日元的第1號(hào)被保險(xiǎn)人，實(shí)行5個(gè)等級(jí)的繳費(fèi)減免政策[12]28。韓國(guó)也規(guī)定，低收入者的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分減半，國(guó)民最低生活保障受助老人不用自付，無(wú)償享受護(hù)理保險(xiǎn)[13]。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)法律規(guī)定，失業(yè)保險(xiǎn)金、失業(yè)救濟(jì)金、遷入救濟(jì)、生活費(fèi)津貼和老年臨時(shí)津貼領(lǐng)取者由聯(lián)邦勞動(dòng)廳支付全部保險(xiǎn)費(fèi)[14]68。法國(guó)規(guī)定失能者雇人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)，每年最多可以減免10000歐元所得稅，而對(duì)于年齡達(dá)到70歲以上的失能者，在機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)，不僅可以免除健康保險(xiǎn)納稅，而且還可以每年減免最高額為2500歐元的所得稅，對(duì)于照料家庭成員的人，也有特定稅收減免政策[3]。

(五) 創(chuàng)造就業(yè)崗位

推動(dòng)老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的同時(shí)可以創(chuàng)造新的就業(yè)崗位，2000～2009年荷蘭參與衛(wèi)生勞動(dòng)力市場(chǎng)的護(hù)理人員超過(guò)24萬(wàn)，2009年護(hù)工占總護(hù)理人員的比例為73%⑧。2009年德國(guó)專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員達(dá)80多萬(wàn)，此外還有40多萬(wàn)家庭成員參與照料服務(wù)[19]76。法國(guó)的護(hù)理機(jī)構(gòu)中有14萬(wàn)全日制護(hù)士以及護(hù)工，其中92%是婦女[21]。65歲及以上人口的護(hù)理床位數(shù)量/千人也是衡量長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)規(guī)模的一個(gè)重要指標(biāo)，2007年德國(guó)和盧森堡護(hù)理床位數(shù)/千人分別為48、49，2008年荷蘭、以色列、日本和法國(guó)護(hù)理床位數(shù)/千人分別是69.5、42、26.3、52，2009年韓國(guó)護(hù)理床位數(shù)/千人為14⑨。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

雖然歐亞七國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的良好效益，但是分析制度運(yùn)行的整個(gè)過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)其中存在著一些問(wèn)題。

(一)地區(qū)之間的負(fù)擔(dān)差距過(guò)大

日本在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，地區(qū)之間成本(繳費(fèi))-收益(給付)存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象，具體表現(xiàn)在：一是地區(qū)間護(hù)理保險(xiǎn)繳納費(fèi)用的差異，2003年4月～2005年4月的第二期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)運(yùn)營(yíng)期間，北海道鶴居村的保險(xiǎn)費(fèi)用是千葉縣下總町的3.4倍，而沖繩縣高出茨城縣1.8倍。二是地區(qū)間護(hù)理保險(xiǎn)給付費(fèi)的差異，2003年日本九州等地區(qū)平均保險(xiǎn)給付費(fèi)用較高，而日本關(guān)東等地區(qū)的平均保險(xiǎn)給付費(fèi)用較低，從市町村來(lái)看，最高的沖繩縣與那國(guó)町比最低的千葉縣下總町高4.6倍之多[20]。法國(guó)家庭保健服務(wù)的津貼在各市鎮(zhèn)之間亦是明顯的不平等，不同市鎮(zhèn)之間相差數(shù)倍[3]。

(二)個(gè)人及企業(yè)負(fù)擔(dān)較重

從歐亞七國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)三方籌資模式可以看出，個(gè)人繳費(fèi)率較高的國(guó)家依次是荷蘭、法國(guó)、盧森堡以及德國(guó)，企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的是法國(guó)、德國(guó)和日本。日本的企業(yè)也因此受到較大影響，日本企業(yè)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況同護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)開(kāi)展時(shí)期的利益相比，超出預(yù)計(jì)獲利的企業(yè)占10%，達(dá)到預(yù)期獲利的企業(yè)占32%，比預(yù)期收益要低的企業(yè)占58%⑩，可見(jiàn)企業(yè)實(shí)際利潤(rùn)與利潤(rùn)預(yù)期相比，二者相差較大。

(三)支付方式的兩難選擇

理論上，提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的是為了解決失能老年人的服務(wù)缺失問(wèn)題，但在實(shí)踐中由于不是每個(gè)地區(qū)都能提供服務(wù)，現(xiàn)金補(bǔ)貼又不得不成為另一種支付方式。以色列護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定，如果有護(hù)理需求的老年人享受不到護(hù)理服務(wù)，可以以津貼的形式代替，但調(diào)查中有80%更愿意接受服務(wù)，而不要津貼[22]。韓國(guó)等其他國(guó)家也同樣面對(duì)這樣的困境。

(四)服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案第113b條規(guī)定，建立質(zhì)量保證仲裁機(jī)構(gòu)，其主要任務(wù)是處理保險(xiǎn)方與服務(wù)提供者之間的費(fèi)用糾紛，卻沒(méi)有關(guān)于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量糾紛問(wèn)題的仲裁規(guī)定[2]62-63。韓國(guó)擔(dān)當(dāng)服務(wù)體系組織與提供的護(hù)理管理職能沒(méi)有被公認(rèn)，所以服務(wù)連接體系的介入無(wú)法展開(kāi)，也沒(méi)有做到專業(yè)化水平[23]。以色列有些護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)常常違反法律，降低法律賦予護(hù)工的一些社會(huì)利益，結(jié)果護(hù)工們工作積極性不高，沒(méi)有動(dòng)力去提高工作效率[24]。

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的歷史地位

考察歐亞七國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，在世界社會(huì)保障的歷史進(jìn)程中與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度相比，其歷史地位具有以下特質(zhì)。

首先，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障領(lǐng)域應(yīng)對(duì)服務(wù)保障與精神保障風(fēng)險(xiǎn)的一種制度創(chuàng)新。人類的社會(huì)保障史從17世紀(jì)初的“濟(jì)貧”到19世紀(jì)80年代的社會(huì)保險(xiǎn)階段再到20世紀(jì)30～40年代的美國(guó)《社會(huì)保障法》以及英國(guó)福利國(guó)家建設(shè)階段，一步一步地從無(wú)到有、從單項(xiàng)到綜合地發(fā)展成現(xiàn)代社會(huì)保障體系。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度則彌補(bǔ)了經(jīng)濟(jì)保障功能的不足，邁向了運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)解決服務(wù)保障與精神保障的新階段。

其次，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付的基金運(yùn)作模式避免了積累制與部分積累制的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，現(xiàn)收現(xiàn)付制克服了積累制和部分積累制基金的代內(nèi)分配特點(diǎn)，真正發(fā)揮了代際之間基金互濟(jì)的功能；另一方面，在一定程度上破解了現(xiàn)收現(xiàn)付制不能應(yīng)對(duì)人口老齡化的觀點(diǎn)。雖然在人口老齡化程度不斷加重的一些國(guó)家出現(xiàn)了財(cái)政支出增長(zhǎng)較快的趨勢(shì)，但越過(guò)了這個(gè)階段公共財(cái)政支付能力還處在可控范圍之內(nèi)。

第三，回歸家庭和社區(qū)的倡導(dǎo)奠定了世界銀行養(yǎng)老保障“五支柱體系”的基礎(chǔ)。歐亞七國(guó)幾乎都是無(wú)一例外地在推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之際，提出“居家護(hù)理優(yōu)先”的理念，主張運(yùn)用社區(qū)資源加強(qiáng)失能預(yù)防與康復(fù)的措施。正是結(jié)合各國(guó)的實(shí)踐，世界銀行由1994年提出養(yǎng)老保障“三支柱體系”[25]，2005年擴(kuò)展為“五支柱體系”[26]，其中就包括家庭成員和代際之間的互助保障這一支柱。

最后，在法律上承認(rèn)家庭成員在家庭內(nèi)部的勞動(dòng)具有社會(huì)價(jià)值，國(guó)家給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這打破了東方儒家傳統(tǒng)“孝”文化的理念，家庭成員之間的照料服務(wù)是無(wú)償勞動(dòng)也是親情行為的一種表現(xiàn)。例如，德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)定，從事家庭成員護(hù)理致使每周工作時(shí)間少于30小時(shí)的護(hù)理人，護(hù)理保險(xiǎn)除了為他們提供護(hù)理津貼外，還為他們繳納法定養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，2008 年護(hù)理保險(xiǎn)法改革更加強(qiáng)了對(duì)家屬護(hù)理的支持措施。日本介護(hù)保險(xiǎn)也對(duì)因照料父母而休業(yè)1～3月的人，補(bǔ)助家屬護(hù)理津貼。

注釋：

①嚴(yán)格地說(shuō)，法國(guó)沒(méi)有實(shí)施真正意義上的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)。目前，法國(guó)老年人在家庭和療養(yǎng)院接受護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用主要是通過(guò)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)支付的。從立法角度看，法國(guó)至今還沒(méi)有出臺(tái)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)。

②在日本，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱之為“介護(hù)保險(xiǎn)”。在韓國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)被稱之為“老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)”。

③參見(jiàn)歐洲委員會(huì)：《盧森堡社會(huì)保障系統(tǒng)》(http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2004/012004/lu_en.pdf)。

④參見(jiàn)日本國(guó)立社會(huì)保障人口問(wèn)題研究所：《日本社會(huì)保障制度簡(jiǎn)介》(內(nèi)部資料)(2007年，第24頁(yè))。

⑤參見(jiàn)OECD Labor Force and Demographic Database(2013) (http://www.oecd.org/els/health-systems/PolicyBrief-Good-Life-in-Old-Age.pdf)。

⑥參見(jiàn)The World Bank.Life expectancy at birth.(http://data.worldbank.org/indicator)。

⑦參見(jiàn)日本厚生勞動(dòng)?。骸?007年日本厚生勞動(dòng)白皮書(shū)》(http://www.mhlw.go.jp/)。

⑧參見(jiàn)世界衛(wèi)生組織：《2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》(http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2010/zh/)。

⑨參見(jiàn)OECD(2011)：Help wanted? Providing and paying for long-term care(http://www.oecd.org/els/health-systems/help-wanted.htm)。

⑩參見(jiàn)日本厚生勞動(dòng)?。骸镀匠?0年介護(hù)事業(yè)經(jīng)營(yíng)實(shí)態(tài)結(jié)果之概要》(http://www.mhlw.go.jp/)。

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[責(zé)任編輯周莉]

中圖分類號(hào)：F840.67

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-3699(2016)01-0012-05

作者簡(jiǎn)介：戴衛(wèi)東，浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士，主要從事社會(huì)保障研究.

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：14BSH126)；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(編號(hào)：13YJA840001).

收稿日期：2015-11-17