晉云鵬，盧喜科，張遜，周方，袁麗娜

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單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床療效對比

晉云鵬1，盧喜科2△，張遜2，周方2，袁麗娜1

摘要:目的對比單孔胸腔鏡肺葉切除術（Uniportal VATS）與三孔胸腔鏡肺葉切除術（3-portal VATS）治療肺癌的臨床療效。方法肺癌患者行單孔胸腔鏡肺葉切除術45例為單孔組，肺癌患者行三孔胸腔鏡肺葉切除術53例為三孔組，比較2組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、切口長度、術后拔管時間、術后疼痛評分、術后住院天數、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度評分等。結果單孔組與三孔組術中出血量[（128.75±18.32）mL vs（129.15± 17.69）mL]、淋巴結清掃數[（13.33±1.05）枚vs（13.12±1.38）枚]、術后拔管時間[（4.90±0.75）d vs（4.75±0.70）d]、術后住院天數[（7.52±1.16）d vs（7.55±1.10）d]、并發(fā)癥發(fā)生率（20.0% vs 20.8%）等比較差異均無統(tǒng)計學意義。單孔組在切口長度[（5.36±0.22）cm vs（7.44±0.35）cm]、術后第1天疼痛評分[6.47±0.54 vs 6.86±0.52]、第3天疼痛評分[3.59±0.29 vs 4.05±0.25]、患者滿意度評分[91.03±2.62 vs 88.35±2.97]等方面均優(yōu)于三孔組（均P < 0.05），單孔組的手術時間較三孔組[（143.81±17.97）min vs（130.11±15.03）min]略有延長（P < 0.05）。結論單孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌安全、有效，較傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，患者滿意度更高。

關鍵詞：肺切除術；胸腔鏡檢查；單孔胸腔鏡；三孔胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌

1　對象與方法

1.1研究對象2014年10月—2015年4月共入組104例，采用隨機數字表法分為單孔組49例，三孔組55例。入組標準：（1）術前氣管鏡、穿刺病理或正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）-CT診斷為肺癌。（2）患者心、肺、肝、腎等主要臟器功能無明顯肺葉切除禁忌，術前貧血患者糾正貧血，吸煙患者術前嚴格戒煙1周。（3）術前胸部CT檢查腫瘤局限在1個肺葉內且腫瘤直徑≤5 cm，估計粘連不重，腫瘤未侵及胸壁、大血管等，可經胸腔鏡完成手術。（4）頭、腹CT，放射性核素掃描（E-CT）或PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。（5）術前均未行放、化療。（6）術前行纖維支氣管鏡檢查，腫瘤未侵犯主支氣管開口，可行肺葉切除術。最終有45例肺癌患者完成單孔手術，53例肺癌患者完成三孔手術，2組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型、術后病理分期差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），見表1。

1.2手術方式2組患者均行雙腔氣管插管復合靜脈麻醉和硬膜外麻醉，單肺通氣，健側臥位，腋下墊棉墊。單孔組在腋前線第5肋間行4～5 cm切口，并放置切口保護套，沒有副操作孔，胸腔鏡及所有手術器械均由此孔進入胸腔操作，術后在此操作孔放置胸腔引流管。三孔組于腋中線第7肋間行1.5 cm切口置入Trocar作為觀察孔，腋前線第3或4肋間行3～5 cm切口，置入切口保護套為主操作孔，腋后線第5或6肋間行1.5 cm切口為副操作孔。術前病理診斷為肺癌的直接行肺葉切除術和系統(tǒng)淋巴結清掃術，術前無病理診斷的先行楔形切除，難以楔形切除的直接行肺葉切除，送快速冰凍病理，病理診斷為惡性繼續(xù)完成手術，切除肺葉由取物袋取出。所有肺癌患者均行標準肺及縱隔淋巴結清掃，右側必須包括R2～4、7、10組及肺內淋巴結，左側必須包括L5、7、10組及肺內淋巴結。術后均給予鎮(zhèn)痛泵止痛。手術操作方法及流程依術者習慣及術中情況決定。手術器械為10mm 30°胸腔鏡、帶旋轉頭切割縫合吻合器、雙關節(jié)手術器械、超聲刀等。

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2組患者臨床資料對比

1.3觀察指標圍手術期指標包括手術時間（皮膚切開至皮膚縫合完成且去除等冰凍的時間）、術中出血量、淋巴結清掃數、切口長度、術后拔管時間、術后疼痛評分、術后住院天數、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度評分等。術后疼痛評價采用視覺模擬評分法（vision analogue score, VAS），于術后第1天、第3天分別由患者盲法劃線測量并記錄。術后并發(fā)癥包括肺不張、胸腔積液、心律失常、切口感染、皮下氣腫等。我科常規(guī)要求患者出院前填寫我院自行設計的患者滿意度調查表，內容包括醫(yī)護工作者的服務態(tài)度、技術水平、麻醉效果、術后鎮(zhèn)痛效果、手術效果、術后護理等方面的內容，由此得出滿意度評分。

1.4統(tǒng)計學方法用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2組患者均無死亡病例，2組各有1例因術中出血通過延長切口完成手術；單孔組有1例因胸膜粘連較重中轉為二孔VATS，1例術中冰凍病理診斷為炎癥，1例診斷為結核；三孔組1例術中冰凍病理診斷為炎癥；共有45例肺癌患者完成單孔手術，53例肺癌患者完成三孔手術。單孔組的手術時間長于三孔組（P <0.05），術中出血量、淋巴結清掃數、術后拔管時間、術后住院天數及并發(fā)癥發(fā)生率等指標與三孔組比較差異無統(tǒng)計學意義，而切口長度、術后疼痛評分、患者滿意度評分均優(yōu)于三孔組（均P <0.05），見表2。

Tab.2　Comparison of perioperative indicators between two groups表2　2組患者圍手術期指標比較

3　討論

隨著電視胸腔鏡手術水平的提高，如何使手術更加微創(chuàng)始終是胸外科醫(yī)生不斷追求的目標。2004 年Rocco等[7]首次報道了單孔VATS（uniportal VATS）肺楔形切除經驗，提出了一個全新的手術思路。Gonzalez等[8]于2011年首次報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術和系統(tǒng)淋巴結清掃術；并報道了迄今為止最大數量的單孔胸腔鏡肺癌切除病例[9]。國內對于單孔胸腔鏡肺葉切除術的病例亦有報道[10-11]，說明單孔胸腔鏡肺葉切除術在技術上是安全可行的。有研究認為切口長度和數目的減小大大減輕了對肌肉、神經、血管的損傷，且損傷局限在一個肋間，使得術后疼痛程度和胸壁麻木程度及范圍有了明顯減輕[12-13]；并可減輕對機體免疫功能的影響，能夠使患者更早、更積極地咳嗽咳痰和下床活動，更快恢復機體免疫功能，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短恢復時間[14-15]。

在手術經驗方面，本研究單孔組選擇8 cm的切口保護套，防止切口滲血污損鏡頭的同時，能夠更大程度地撐開肋間，便于胸腔鏡及手術器械進入，同時保護套邊緣與切口邊緣有一定距離，使胸腔鏡有盡可能大的上下活動度。筆者通常選擇切口偏低（第5肋間），優(yōu)點是置入血管切割器時較方便，缺點是右肺橫裂及左肺上舌段間裂處理困難。使用10mm 30°胸腔鏡，能夠提供更大的觀察角度。胸腔鏡專用器械在單孔操作中必不可少，因為切口離靶區(qū)距離較遠，普通器械難以到達。手術流程因個人習慣與傳統(tǒng)三孔法無太大區(qū)別，處理血管時，血管要游離足夠的長度，且無理想的切割縫合吻合器放置角度時，不能強行置入，否則可損傷血管[16]。手術過程中的搖床必不可少，通過手術床上下左右的傾斜能夠提供更合適的手術操作角度。單孔操作時所有器械均在同一孔進入胸腔操作，器械相互干擾，影響操作，故手術時間較三孔組略有延長，但術中出血量較三孔組并沒有明顯增多，隨著經驗的積累和手術器械的改進，單孔手術的時間不斷縮短，在后期手術時間已接近三孔組。

系統(tǒng)性淋巴結清掃對于肺癌手術的切除至關重要。本研究2組患者淋巴結清掃數差異無統(tǒng)計學意義，說明單孔手術的淋巴結清掃能達到與傳統(tǒng)三孔手術相同的效果。在單孔手術清掃淋巴結的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)右側第2～4組淋巴結的清掃難度較大，因切口距離靶區(qū)較遠，器械在靶區(qū)的靈活度受到限制，充分打開奇靜脈弓下方的筋膜，并挑起奇靜脈弓，行奇靜脈弓上下結合入路清掃淋巴結效果較好。

本研究單孔組中轉為二孔和開胸的比例為4.1%，國內外文獻對此的報道為3%～16%不等[9, 17-18]。單孔胸腔鏡作為一種新的手術方式，手術操作難度比傳統(tǒng)手術方式略有加大，但隨著手術經驗的積累，單孔胸腔鏡中轉為二孔或開胸的比例會逐漸減低。

單孔胸腔鏡肺葉切除術是治療早期肺癌的一種安全、有效的方法，能達到與三孔甚至傳統(tǒng)開胸相同的手術切除效果，在術后疼痛、切口長度等方面優(yōu)于三孔法胸腔鏡肺葉切除術，使患者滿意度更高。創(chuàng)傷的減小使患者對化療的耐受性更好，并能提高患者術后的生活質量[19]?？傊灰±x擇恰當，單孔胸腔鏡肺葉切除術作為一種較新的手術方式，胸外科醫(yī)生可以嘗試。但單孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床報道不是太多，尚需更多的臨床資料來證明其優(yōu)越性和應用價值。

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（2015-07-26收稿2015-08-28修回）

（本文編輯李國琪）

藥物臨床觀察

Comparison of clinical effects between uniportal video-assisted thoracic surgery and 3-portal video-assisted thoracic surgery in pulmonary lobectomy

JIN Yunpeng1, LU Xike2△, ZHANG Xun2, ZHOU Fang2, YUAN Li′na1
1 Graduate School, Tianjinmedical University, Tianjin 300070, China; 2 Tianjin Chesthospital
△Corresponding Author E-mail：luxike@yahoo.com

Abstract:Objective To compare the clinical effects between uniportal video-assisted thoracic surgery (VATS) and 3-portal VATS lobectomy for patients with lung cancer.Methods Patients were divided into uniportal VATS lobectomy group (n=45) and 3-portal VATS lobectomy group (n=53).The clinical data were compared between two groups, including the oper?ation time, intraoperative blood loss, number of lymph node dissection, length of incision, postoperative extubation time, post?operative pain score and postoperativehospitalization.ResultsThere were no significant differences in intraoperative blood lose (128.75±18.32)mL vs (129.15±17.69)mL, lymph node dissection number (13.33±1.05) vs (13.12±1.38), duration of chest drainage (4.90±0.75)d vs (4.75±0.70)d, duration ofhospital stay (7.52±1.16)d vs (7.55±1.10)d and incidence of seri?ous postoperative complications between two groups (P>0.05).The incision length (5.36±0.22)cm vs (7.44±0.35)cm, numeric pain intensity scale including first day(6.47±0.54) vs (6.86±0.52)，third day(3.59±0.29) vs (4.05±0.25), and patient satisfac?tion scores (91.03±2.62) vs (88.35±2.97) were significantly better in uniportal VATS group than those of 3-portal VATSbook=102,ebook=107group (P<0.05).The operation time (143.81±17.97)min vs（130.11±15.03）min was longer in uniportal VATS group than that of 3-portal VATS group (P < 0.05).ConclusionUniportal VATS lobectomy is safe and reliable for patients with earlystage lung cancer, whichhas less surgical injury, slighter pain, andhigher satisfaction than 3-portal VATS lobectomy.

Key words:pneumonectomy; thoracoscopy; uniportal VATS;3-portal VATS; lobectomy; lung cancer肺葉切除術和系統(tǒng)淋巴結清掃是治療肺癌最有效的方法之一，目前常用的手術方法有傳統(tǒng)開胸、小切口開胸、電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery, VATS）及機器人手術等方式。電視胸腔鏡肺葉切除術由于創(chuàng)傷小，術后疼痛輕、緩解快[1]，術后并發(fā)癥發(fā)生率、拔管時間、住院時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術，而且具有與傳統(tǒng)開胸手術同樣的手術效果[2-4]。2006年美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）指南中把胸腔鏡肺葉切除術（VATS）作為治療肺癌的標準手術方式[5]。目前并無標準的胸腔鏡手術入路，常用的有四孔法、三孔法、雙孔法等[6]。隨著技術的發(fā)展，單孔胸腔鏡肺葉切除術成為新的發(fā)展趨勢。我院胸外科從2014年10月開展單孔胸腔鏡肺葉切除術，到2015年4月已完成45例，現(xiàn)將該術式與同期采用傳統(tǒng)三孔法電視胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者的臨床資料進行對比研究，以探討其臨床效果。

通訊作者△E-mail：luxike@yahoo.com

作者簡介：晉云鵬（1988），男，碩士在讀，主要從事肺癌微創(chuàng)治療的研究

中圖分類號：R655

文獻標志碼：A

DOI:10.11958/20150073

作者單位：1天津醫(yī)科大學研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院胸外科