李振海

【摘要】目的：探討腹部閉合性損傷的臨床診斷與治療措施。方法：我科收治42例腹部閉合性損傷患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組42例患者中最初保守治療20例（其中4例保守失敗轉(zhuǎn)手術(shù)），最終26例行手術(shù)治療，死亡2例。結(jié)論：對(duì)腹部閉合性損傷臨床癥狀輕的患者易漏診誤診，病情危重的患者，手術(shù)復(fù)雜、處理難度大、并發(fā)癥多，臨床快速準(zhǔn)確地判斷病情，及早手術(shù)，術(shù)中合理選擇術(shù)式，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹部閉合性損傷；診斷；治療；

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）01-0226-01

腹部閉合性損傷是普外科常見的急腹癥之一，多伴有腹內(nèi)多臟器損傷，或者合并有腹部以外其他部位損傷，極易掩蓋患者的臨床表現(xiàn)及體征，使得該病的臨床診治更為復(fù)雜，極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[1]。腹部損傷分為開放性和閉合性，閉合性易受傷的臟器依次為脾、小腸、肝、腸系膜、胰腺、十二指腸[2]。如果處理不當(dāng)，往往危及患者的生命[3-4]。我科于2014年2月～2015年10月共收治42例腹部閉合性損傷患者，具體分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組42例患者，男34例，女8例；年齡25～77歲，平均45.3歲；致傷原因：車禍傷、高處墜落傷、撞擊傷、擠壓傷；臟器損傷情況：脾破裂、肝破裂、腸破裂、肝脾破裂、腹壁挫傷。合并顱腦損傷3例，胸部閉合性損傷4例。

1.2臨床表現(xiàn) 腹部閉合性損傷主要表現(xiàn)為腹膜炎和休克癥狀。出血者休克表現(xiàn)重而腹膜炎體征輕，空腔臟器破裂者腹膜炎體征典型，十二指腸破裂和胰腺損傷雖然出血不多也往往出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

1.3治療 ⑴保守治療：行禁食水、持續(xù)胃腸減壓、止血、抗炎、抑酸、能量支持等治療。檢測(cè)血常規(guī)、腹部彩超、CT等檢查；⑵手術(shù)治療：包括脾切除、脾修補(bǔ)、肝切除、肝修補(bǔ)、小腸切除吻合、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸一期修補(bǔ)、結(jié)腸造瘺、腸系膜修補(bǔ)、膽腸吻合等。

2結(jié)果

本組42例患者中經(jīng)手術(shù)治療、保守治療40例康復(fù)出院，死亡2例，死于多臟器損傷、失血性休克。

3討論

3.1 診斷 外科醫(yī)生接診到外傷患者時(shí)，應(yīng)盡快、詳細(xì)詢問其病史資料。對(duì)意識(shí)不清患者，立即給予檢查血壓、心肺聽診、腹部觸診等項(xiàng)目，以初步掌握患者傷情、癥狀及體征等情況，若存在腹部損傷的癥狀或體征，則應(yīng)懷疑腹部閉合性損傷的存在，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)迅速做出初步判斷，酌情安排有針對(duì)性的輔助檢查，以進(jìn)一步證實(shí)病情[5]。主要輔助檢查：①進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)；②頭部、胸部、全腹部CT檢查。懷疑合并高位頸椎脊髓損傷，立即行頸部MRI檢查；③病情癥狀輕，生命體征較平穩(wěn)可進(jìn)行B超檢查或X射線診斷儀進(jìn)行X線檢查。一般滿足以下情況，即可確診為腹腔內(nèi)臟器損傷[6]：①有外傷史，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、血尿、持續(xù)性腹痛，甚至休克等癥狀；②有強(qiáng)烈的腹膜刺激征，如腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，此為腹膜炎的表現(xiàn)；③檢查顯示移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱；④在未見明顯外部出血性傷口的情況下，患者出現(xiàn)進(jìn)行性貧血或腹內(nèi)出血體征，并伴有皮膚蒼白、脈搏加快等體征，則提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷；⑤腹腔穿刺呈陽性，穿刺液可見不凝血、尿糞液等；⑥X線檢查顯示膈下有游離氣體。同時(shí)需要注意，一些實(shí)質(zhì)性臟器破裂、小腸穿孔以及結(jié)腸損傷的早期癥狀及體征相對(duì)不明顯，所以對(duì)于未明確診斷的患者，應(yīng)給予嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以免漏診、誤診。

3.2 治療 腹部閉合性損傷的治療中，臨床癥狀及體征相對(duì)穩(wěn)定者可采用保守治療，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，以避免漏診，確診有內(nèi)臟破裂者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于常規(guī)行腹腔穿刺、CT、B超、X線以及血尿便等檢查亦診斷不明，但又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷的患者，可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征，行手術(shù)探查，以免錯(cuò)過最佳手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，而延誤病情[7]。對(duì)腹部閉合性損傷伴休克的患者，早期抗治休克是降低死亡率的關(guān)鍵。應(yīng)立即建立有效的輸液通道，應(yīng)在短期內(nèi)按“先晶體后膠體”的原則輸入大量晶體及膠體液，以維持有效血液循環(huán)，有利于組織灌流量的恢復(fù)，改善微循環(huán)和組織缺氧，同時(shí)應(yīng)及早備血，因非血制品無法較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定控制、提升血壓，及早備血還可為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)全面探查，避免遺漏，按先實(shí)質(zhì)臟器后空腔的順序全面系統(tǒng)的探查。實(shí)質(zhì)臟器探查較易，懷疑十二指腸損傷者困難，因十二指腸位置較深，往往與比較表淺的肝、結(jié)腸、小腸、胃、胰等同時(shí)損傷，而常被其他器官損傷的表現(xiàn)所掩蓋。進(jìn)腹后按先止血、后修補(bǔ)的原則處理。對(duì)于腹部復(fù)雜創(chuàng)傷的處理，手術(shù)旨在于救命，應(yīng)立足于簡(jiǎn)捷、迅速、安全。我們認(rèn)為以下腹部閉合性損傷情況可考慮保守治療：實(shí)質(zhì)臟器包膜下血腫，腹痛局限，生命體征穩(wěn)定，12-24小時(shí)血壓無下降者，排腹腔內(nèi)其他臟器損傷。非手術(shù)治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腹痛的變化情況，動(dòng)態(tài)觀察血壓，紅細(xì)胞壓積，如病情加重應(yīng)毫不猶豫地手術(shù)，以挽救病人的生命，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)糾正水電解質(zhì)失衡，積極抗感染治療，控刺并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，降低病死率。腹部閉合損傷早期診斷誤診、漏診的原因有：（1）早期傷情不明顯，空腔臟器破裂口不大，患者腹部癥狀不顯著，無腹膜炎體征。肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂。腹膜后的十二指腸、胰腺損傷等；（2）腹外其它部位嚴(yán)重?fù)p傷引起的心源性休克，顱腦損傷等，掩蓋了腹部癥狀體征；（3）醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察不足，過分依賴特殊檢查結(jié)果。對(duì)患者病情觀察、檢查不及時(shí)，致使病情加重，或錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上所述，腹部閉合性臟器損傷致病因素復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，者易漏診、誤診，醫(yī)生應(yīng)高度警惕，應(yīng)合理運(yùn)用輔助檢查手段，確保早期診斷的準(zhǔn)確性，然后根據(jù)患者病情合理制定治療方案，手術(shù)過程中術(shù)者應(yīng)合理選擇術(shù)式，認(rèn)真操作，對(duì)于確保手術(shù)成功、挽救患者生命，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

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