劉洪欣　綜述　吳士文　審校

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杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀

劉洪欣綜述吳士文審校

100039北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良；生存質(zhì)量；健康相關(guān)生存質(zhì)量；量表

隨著疾病譜的改變和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，健康觀念和醫(yī)學(xué)模式隨之改變，健康不再只是沒(méi)有疾病，疾病的治療也很難用單純的治愈率、生存率進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要一個(gè)符合生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)；能綜合評(píng)價(jià)人的生理、心理和社會(huì)功能狀態(tài)及疾病的影響的指標(biāo)——生存質(zhì)量(quality of life)，于20世紀(jì)80年代初期開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域掀起研究熱潮[1]。何謂生存質(zhì)量，1993年世界衛(wèi)生組織(WHO) 給生存質(zhì)量下的定義為：生存質(zhì)量是不同文化價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心的事情和有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)[2]。生存質(zhì)量由與健康相關(guān)的因素(如身體，功能，情緒，精神健康)和非健康相關(guān)因素(如工作，家庭，朋友及其他生活情形)共同決定，健康相關(guān)生存質(zhì)量主要是從醫(yī)療角度出發(fā)，致力于說(shuō)明與疾病或治療有關(guān)或受其影響的自我感知的幸福感[3]。

Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(duchenne muscular dystrophy, DMD)是一種常見(jiàn)的致死性的X連鎖隱性遺傳病，由位于X染色體的Xp21區(qū)域Dystrophin基因缺陷導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白(Dystrophin蛋白)完全缺失所致，發(fā)病率約為1/3500活產(chǎn)男嬰[4-6]。通常3～5歲隱襲起病，典型的癥狀為下肢近端及軀干無(wú)力，通常表現(xiàn)為走路慢、步態(tài)異常、易跌跤、蹲起困難；大多數(shù)患兒到5歲時(shí)力量及運(yùn)動(dòng)功能有所提升，但仍低于正常同齡兒童，10歲左右便喪失行走能力[7-9]。大部分患者于10歲以后表現(xiàn)出心肌、呼吸肌損害，20歲左右死于心力衰竭或呼吸衰竭[10,11]。目前尚無(wú)治愈方法，糖皮質(zhì)激素可有效延長(zhǎng)DMD患者步行時(shí)間，改善心肺功能，延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量[12,13]。DMD嚴(yán)重威脅這一特殊人群的健康，不僅造成軀體的痛苦，也嚴(yán)重影響患兒心理、行為、社會(huì)活動(dòng)等生存質(zhì)量。筆者對(duì)DMD患兒生存質(zhì)量的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為DMD患兒生存質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。

1生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的意義及常用量表

DMD是遺傳性難治性疾病，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，病情逐漸加重，并陸續(xù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥；究其根源是Dystrophin基因突變，目前尚無(wú)有效的治愈方法，針對(duì)基因的研究正在世界范圍內(nèi)開展，外顯子跳躍治療還在臨床觀察階段，需要時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)其療效[14]。目前對(duì)DMD患者受益最大的是以糖皮質(zhì)激素為主的綜合治療，治療目的是減緩病情發(fā)展，維持心肺功能，延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)時(shí)間，對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者對(duì)癥治療[12,13]。因此，DMD對(duì)此病患兒的健康影響是多面的：一方面，DMD致殘率、致死率極高，病程長(zhǎng)，容易出現(xiàn)心肺功能低下、肺部感染、骨折、脊柱畸形、關(guān)節(jié)攣縮、營(yíng)養(yǎng)不良、血栓形成、胃腸功能紊亂等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響DMD患兒的生理功能；另一方面，DMD的治療要求患兒堅(jiān)持服藥、康復(fù)治療、定期至醫(yī)院就診進(jìn)行相關(guān)檢查，并根據(jù)患兒機(jī)體狀況進(jìn)行肌肉關(guān)節(jié)的治療、呼吸管理、心臟管理、營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)不能物理方法矯正的脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮甚至要進(jìn)行外科手術(shù)治療，這種疾病治療模式容易使DMD患兒產(chǎn)生悲觀和失望情緒，并因無(wú)治愈方法而自暴自棄、情緒不穩(wěn)；此外，由于DMD患兒運(yùn)動(dòng)能力的逐漸喪失以致外出活動(dòng)變得越來(lái)越少，大部分時(shí)間都是在家中看電視、上網(wǎng)、玩電子游戲度過(guò)，缺乏同伴交往而變的自卑、孤獨(dú)，容易造成負(fù)面的自我認(rèn)知，有些DMD家庭因發(fā)現(xiàn)孩子患有DMD變得不和諧，甚至父母離異，患兒由單親或由祖父母撫養(yǎng)而缺乏完整家庭的帶來(lái)關(guān)愛(ài)與呵護(hù)，這些因素都嚴(yán)重影響患兒的心理健康。由于生理、心理的長(zhǎng)期痛苦，患兒不能很好地適應(yīng)家庭角色和社會(huì)角色，影響身心發(fā)育及生存質(zhì)量。這些因素相互影響、相互關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致對(duì) DMD治療及評(píng)價(jià)的綜合性和復(fù)雜性。

隨著生存質(zhì)量研究及應(yīng)用的不斷進(jìn)展，對(duì)于特殊人群生存質(zhì)量的研究逐漸得到發(fā)展。早在20世紀(jì)六七十年代，生存質(zhì)量研究用于兒童群體就已有報(bào)道，多是兒科腫瘤領(lǐng)域，隨著醫(yī)療水平不斷提高，兒科腫瘤的治愈率也顯著提高，從而引起了醫(yī)學(xué)工作者對(duì)兒童生存質(zhì)量的研究興趣，生存質(zhì)量也開始用于兒童神經(jīng)肌肉病的病情、療效及隨訪的評(píng)價(jià)[15,16]。

適合DMD患者生存質(zhì)量測(cè)評(píng)的量表較少，國(guó)際上較常用的主要是兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表系列(pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQLTM)，它主要用于測(cè)定2～18歲健康兒童或患某些急慢性疾病的兒童及青少年的生存質(zhì)量，由一套測(cè)量?jī)和尜|(zhì)量共性部分的普適性核心量表和多套測(cè)量不同疾病兒童生存質(zhì)量的疾病特性異量表構(gòu)成，其中疾病特異性量表有神經(jīng)肌肉病模塊，普適性核心量表已修訂至第4版，疾病特異性表修訂至第3版[17]。相關(guān)研究已證實(shí)中文版PedsQLTM4.0普適性核心量表及PedsQLTM3.0神經(jīng)肌肉病量表均具有良好的信度及效度，可用于中國(guó)兒童及DMD人群[18,19]。其他量表還有兒童健康問(wèn)卷(children health questionnaire，CHQ)、KIDSCREEN健康相關(guān)生存質(zhì)量問(wèn)卷等；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)反應(yīng)CHQ信度的Cronbach’s α系數(shù)介于0.69～0.92，通過(guò)驗(yàn)證性因子分析及計(jì)算量表各條目與各方面得分間的Pearson 相關(guān)系數(shù)r發(fā)現(xiàn)其效度較好[20,21]；對(duì)于中文版KIDSCREEN健康相關(guān)生存質(zhì)量問(wèn)卷的信度、效度有關(guān)研究證實(shí)尚可接受，但由于語(yǔ)言文化的因素導(dǎo)致其與原始版本存在差異，還需進(jìn)一步研究[22]。

上述量表的內(nèi)容各有特點(diǎn)，需要強(qiáng)調(diào)的是由于文化環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣的差異國(guó)外量表的翻譯及引進(jìn)需遵循一定規(guī)則，并對(duì)性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)標(biāo)后方可使用，以保證生存質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具備科學(xué)性及代表性。

2生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用

生存質(zhì)量已開始用于神經(jīng)肌肉疾病的研究領(lǐng)域，比如治療方法的選擇、療效的評(píng)價(jià)及影響因素的評(píng)價(jià)等方面。

2.1用于DMD患兒生存質(zhì)量測(cè)評(píng)及影響因素研究Simon等[23]使用青少年生活滿意度指數(shù)(LSI-A)，對(duì)95例處于不同疾病階段且已接受激素治療的DMD患者(5～17歲)進(jìn)行生存質(zhì)量的評(píng)估；依據(jù)年齡將研究對(duì)象劃分為四組(5～7歲，8～10歲，11～13歲，14～17歲)，隔3個(gè)月1次共進(jìn)行4次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同年齡組間的生存質(zhì)量沒(méi)有差異，即隨著年齡增長(zhǎng)及病情進(jìn)展，生存質(zhì)量并沒(méi)有降低。Houwen-Van Opstal等[24]使用KIDSCREEN-52量表，對(duì)40名DMD患兒(19名處于行走期，21名喪失行走能力)進(jìn)行健康相關(guān)生存質(zhì)量與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些孩子除生理功能外健康相關(guān)生存質(zhì)量與健康同齡人相似，并沒(méi)有受病情的影響。Karen等[25]使用PedsQLTM4.0普適性核心量表及DMD特異性量表對(duì)203個(gè)家庭(包括200名家長(zhǎng)和117名DMD患兒)進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查，DMD患者及其父母分別完成調(diào)查后將普適性核心量表的數(shù)據(jù)與健康兒童的對(duì)比，結(jié)果顯示DMD患兒的生理及社會(huì)心理功能較健康兒童差；喪失行走能力依賴輪椅移動(dòng)的患兒其社會(huì)心理功能并沒(méi)有因輪椅的使用變的更差；使用激素能有效改善患兒日常活動(dòng)能力，同時(shí)患兒的焦慮情緒也有所改善。胡君等[26]采用中文版兒童生存質(zhì)量量表PedsQLTM3.0神經(jīng)肌肉疾病模塊對(duì)39例確診病例進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查，隨訪發(fā)現(xiàn)病情的輕重是影響生存質(zhì)量的主要因素，DMD患兒普遍缺乏良好的交流能力，家庭經(jīng)濟(jì)狀況也較差。

2.2用于DMD患者本人對(duì)于生存質(zhì)量的評(píng)估與父母評(píng)估的一致性研究Bray等[27]采用PedsQLTM4.0普適性核心量表對(duì)35個(gè)DMD家庭進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)父母報(bào)告的患兒生理及心理健康相關(guān)生存質(zhì)量得分低于患兒自己所評(píng)。Lim等[28]使用PedsQLTM4.0對(duì)63個(gè)DMD家庭進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)經(jīng)典測(cè)試?yán)碚?CTT)和Rasch分析對(duì)量表得分層面和條目層面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在量表得分層面的同類相關(guān)系數(shù)患兒和父母有較好的一致性，但是父母通常會(huì)低估患兒的健康相關(guān)生存質(zhì)量。

2.3為健康教育、護(hù)理干預(yù)及綜合治療提供依據(jù)陳銀紅等[29]用兒少主觀生活質(zhì)量問(wèn)卷(ISLQ)對(duì)32名行走期DMD患兒進(jìn)行調(diào)查，并將結(jié)果與52名健康同齡兒童進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)DMD患兒的生存質(zhì)量較健康同齡兒童低下，具體表現(xiàn)為DMD患兒生存質(zhì)量的總體滿意度、認(rèn)知滿意度明顯低于健康同齡兒童，其中學(xué)校生活、同伴交往、生活環(huán)境這3個(gè)方面的滿意水平明顯低于健康同齡兒童，提示行走期DMD患兒的生存質(zhì)量相對(duì)較低，提高認(rèn)知水平和家長(zhǎng)的照護(hù)能力、加強(qiáng)健康教育能有效提高患兒生存質(zhì)量。

3研究注意事項(xiàng)

無(wú)論是在社會(huì)科學(xué)還是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，生存質(zhì)量研究均已達(dá)到較高水平；但由于兒童在認(rèn)知、生理、心理等方面隨著發(fā)育水平迅速改變，導(dǎo)致對(duì)DMD患兒生存質(zhì)量進(jìn)行研究時(shí)需要注意很多方面：如DMD患兒的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)需要年齡校正；對(duì)于年齡太小、病情太重及存在認(rèn)知障礙等情況自我評(píng)價(jià)缺乏有效性，需要代理人，兒童與代理人之間應(yīng)答一致性問(wèn)題；對(duì)于可以配合完成調(diào)查的兒童，由于心智發(fā)育尚不成熟，對(duì)于問(wèn)題的理解不夠充分影響真實(shí)情況時(shí)，是否選擇了兒童易懂、有趣等有效可靠研究方式；國(guó)外對(duì)兒童生存質(zhì)量的研究已基本成熟，而對(duì)于DMD患兒生存質(zhì)量的研究，僅有少數(shù)報(bào)道；國(guó)內(nèi)對(duì)兒童生存質(zhì)量的研究起步晚，且尚未建立合適的兒童生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表體系，更是缺乏合適的DMD患兒生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表體系，目前已有的調(diào)查研究所使用的量表或問(wèn)卷大都是引進(jìn)國(guó)外相關(guān)量表，翻譯成中文，但由于文化體系、語(yǔ)言環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)水平等因素的差異，需要對(duì)翻譯后的量表進(jìn)行改造以適合中國(guó)國(guó)情，那么改造后的量表是否會(huì)影響其信度、效度及可行性，就需要大樣本調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析做出驗(yàn)證。

DMD嚴(yán)重威脅患兒的生存質(zhì)量，隨著健康相關(guān)生存質(zhì)量研究的廣泛應(yīng)用，將生存質(zhì)量研究應(yīng)用于DMD患兒的病情、療效的評(píng)估，能為疾病的治療、干預(yù)及衛(wèi)生資源分配提供綜合依據(jù)。

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(2016-01-10收稿2016-03-22修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡(jiǎn)介：劉洪欣，碩士研究生，醫(yī)師。 通訊作者：吳士文，E-mail：wu_shiwen@yahoo.com

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