楊培麗，祝鑫瑜，王 莉，孟慶銀，王曉峰

妊娠合并巨大子宮肌瘤1例

楊培麗1，祝鑫瑜1，王 莉1，孟慶銀2，王曉峰2

妊娠；巨大子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)

妊娠合并子宮肌瘤是一種常見的妊娠合并癥。近年來，由于生育年齡推后，高齡產(chǎn)婦明顯增多，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。但妊娠合并巨大子宮肌瘤臨床報道較少，我院收治1例妊娠合并直徑約20 cm巨大子宮肌瘤的孕婦。

1 病例報告

患者，女，37歲。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015-10-23，停經(jīng)46 d后，B超提示宮內(nèi)單活胎，合并巨大子宮肌瘤，大小21 cm×20 cm×18 cm，子宮肌瘤內(nèi)可見囊性改變；早孕期無腹痛及陰道出血，胎兒檢查正常。孕21周時體溫升高，最高可達(dá)38 ℃，同時出現(xiàn)肌瘤處疼痛，伴有不規(guī)律宮縮，查CRP升高>200，白細(xì)胞總數(shù)升高至16.3×109/L，中性粒細(xì)胞82.1%，收入院，給予鹽酸利托君抑制宮縮，同時給予抗生素及對癥治療，1周后癥狀緩解，化驗檢查正常出院。整個孕期子宮肌瘤大小變化不明顯。孕38周，自然臨產(chǎn)入院，試產(chǎn)過程中宮縮乏力，產(chǎn)程無進(jìn)展，決定剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。術(shù)中見子宮受到肌瘤重力牽拉作用，明顯左旋，切口下可見右側(cè)闊韌帶內(nèi)迂曲的血管，子宮左前壁見巨大肌瘤結(jié)節(jié)，直徑20 cm，肌瘤包膜完整，與周圍組織無黏連，做子宮下段橫切口，娩出胎兒后可見多量的灰黃色渾濁液體自子宮上方流出，內(nèi)含有大小不等壞死塊狀物，考慮按壓宮底時囊性變的肌瘤結(jié)節(jié)破裂，壞死液化物流出。娩出子宮肌瘤及子宮，見肌瘤結(jié)節(jié)根部位于子宮左前壁接近宮底處，明顯向外凸出，大小20 cm×20 cm×18 cm，上1/3已經(jīng)完全囊性變，頂部見破裂口長10 cm，吸出盆腔內(nèi)及肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)液化壞死組織1200 ml。常規(guī)縫合子宮下段切口后，于子宮下段兩側(cè)闊韌帶無血管區(qū)造洞，乳膠引流管1根自闊韌帶造洞處環(huán)繞子宮1周，拉緊乳膠管暫時阻斷子宮動脈血流，剔除肌瘤，見肌瘤結(jié)節(jié)根部組織與子宮肌層界限清楚。1-0可吸收線八字縫合肌瘤基底部關(guān)閉瘤腔，1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮漿肌層，再次形成光滑子宮表面，完成子宮肌瘤剔除術(shù)，用時8 min，松開乳膠管恢復(fù)血流，未見出血?？p合過程中給予卡前列氨丁三醇注射液500 μg注射于子宮肌層，促進(jìn)子宮收縮，防止出血。

手術(shù)順利，術(shù)中出血320 ml。術(shù)中置腹腔引流管1根，術(shù)后第3 天拔除。圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1 天，腸蠕動恢復(fù)，正常進(jìn)食，大小便正常。術(shù)后患者低熱2 d，體溫最高37.9 ℃。術(shù)后第3天復(fù)查血紅蛋白101 g/L，白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞均分類正常。病理結(jié)果：子宮肌瘤紅色變性，部分壞死，符合妊娠期改變。子宮收縮正常，術(shù)后第5天腹部切口愈合Ⅱ/甲，正常出院。

2 討 論

妊娠合并子宮肌瘤占肌瘤患者的0.5%～1.0%，在妊娠中占0.3%～1.2%[2]，但臨床上對巨大子宮肌瘤合并妊娠報道較少。子宮肌瘤的大小及類型與妊娠、分娩密切相關(guān)，子宮肌瘤孕婦流產(chǎn)率是正常孕婦的2～4倍[3]。由于肌壁間肌瘤過大可引起宮腔變形，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)；黏膜下子宮肌瘤增加受精卵的著床難度，也會導(dǎo)致流產(chǎn)，并易引起前置胎盤[4]。本例患者缺乏孕前檢查，停經(jīng)后就診于我院，檢查提示宮內(nèi)早孕，同時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤巨大，直徑達(dá)20 cm，考慮位于左側(cè)子宮壁，接近宮底部，明顯向外凸，對妊娠影響不大，決定繼續(xù)妊娠?；颊咴谠衅诓⑽闯霈F(xiàn)陰道出血等流產(chǎn)征象，胎兒發(fā)育正常。

妊娠期子宮肌瘤的常見癥狀時疼痛，巨大子宮肌瘤癥狀更為明顯。本例患者在孕21周出現(xiàn)疼痛癥狀，伴有宮縮，同時出現(xiàn)體溫升高，檢驗提示白細(xì)胞總數(shù)和CRP均升高，考慮肌瘤變性引起癥狀，給予鹽酸利托君以及對癥治療，1周后癥狀緩解出院。研究表明疼痛癥狀與肌瘤變性有關(guān)，妊娠婦女激素水平增高，以及周圍組織壓迫會引起子宮肌瘤血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致肌瘤出現(xiàn)紅色變性，甚至出血壞死[5]。小劑量肝素配伍舒喘靈治療子宮肌瘤變性安全有效[6]，可以在以后的臨床實踐中運用。

妊娠合并子宮肌瘤患者的分娩方式，與肌瘤的大小和位置密切相關(guān)。子宮肌瘤過大容易引起胎位不正，子宮肌瘤位置過低，肌瘤會妨礙胎先露下降，若胎盤附著處在子宮肌瘤附近，胎兒娩出后易出現(xiàn)胎盤粘連、子宮收縮不良引起產(chǎn)后出血。本例患者孕足月后自然臨產(chǎn)，入院后再次用超聲探查子宮肌瘤與胎盤的附著關(guān)系，胎盤附著部位在宮底及右側(cè)壁，子宮肌瘤在左側(cè)，考慮胎盤粘連和產(chǎn)后出血的風(fēng)險不高，因此決定經(jīng)陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后宮縮乏力，對于宮縮乏力的原因，術(shù)后分析由于子宮左側(cè)壁巨大的子宮肌瘤，子宮明顯左旋，很可能在一定程度上影響胎頭銜接，進(jìn)而影響子宮收縮，引起宮縮乏力，產(chǎn)程無進(jìn)展。給予縮宮素，加強宮縮繼續(xù)經(jīng)陰道試產(chǎn)，但是患者拒絕，決定行剖宮產(chǎn)術(shù)。

妊娠合并子宮肌瘤的患者，在剖宮術(shù)同時是否行子宮肌瘤剔除術(shù)仍然存在一定的爭議。有研究認(rèn)為，剖宮術(shù)同時剔除肌瘤，增加出血及產(chǎn)婦感染概率，且產(chǎn)后子宮肌瘤會縮小，剖宮產(chǎn)同時可以先不處理肌瘤[7]。但是最近研究表明，妊娠期子宮肌瘤的大小多數(shù)保持不變，在孕20周后甚至有75%病例子宮肌瘤變小[8]，大多數(shù)肌瘤術(shù)后不會消失，有一部分還需二次手術(shù)治療。剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤避免了患者二次手術(shù)，符合減少創(chuàng)傷的理念。因此越來越多的報道認(rèn)為，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤安全有效[9，10]。此外，子宮肌瘤還會引起產(chǎn)后子宮復(fù)舊不佳，容易導(dǎo)致晚期子宮出血和感染，因此，提倡剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除手術(shù)。本例巨大子宮肌瘤直徑20 cm，患者孕足月自然臨產(chǎn)，臨產(chǎn)后因?qū)m縮乏力，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中在擠壓宮底時出現(xiàn)囊性變的肌瘤破裂，內(nèi)容物流入腹腔，雖經(jīng)過仔細(xì)吸引和沖洗，但仍不能避免少量壞死物質(zhì)殘留在盆、腹腔內(nèi)，本例患者術(shù)后低熱2 d，不除外與手術(shù)中肌瘤破裂，壞死物質(zhì)流入腹腔有關(guān)。如果經(jīng)陰道試產(chǎn)，患者在第2產(chǎn)程屏氣用力施加腹壓是否同樣會引起囊性變的肌瘤破裂，如果發(fā)生肌瘤破裂引起急腹癥，仍需手術(shù)治療，因此術(shù)后分析，在本例巨大子宮肌瘤并有囊性變的情況下剖宮術(shù)措施是適當(dāng)?shù)?。手術(shù)中用止血帶環(huán)繞子宮下段，暫時阻斷子宮動脈血流，及時應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮藥物，術(shù)中出血并未明顯增加。術(shù)后腹腔引流，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，未發(fā)生圍術(shù)期感染。

綜上所述，妊娠合并巨大子宮肌瘤需要在孕早期判斷子宮肌瘤的位置，如果肌瘤位于漿膜，可以繼續(xù)妊娠至足月。孕足月如肌瘤位置不影響胎先露下降，可以經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程不順利，盡早剖宮產(chǎn)，手術(shù)過程中注意按壓宮底協(xié)助娩出胎兒時，避免壓迫肌瘤，防止肌瘤囊性變部分破裂，剖宮術(shù)同時剔除巨大子宮肌瘤，手術(shù)中用止血帶以及促進(jìn)子宮收縮藥物防治出血，手術(shù)安全可行，未增加產(chǎn)后出血，避免患者因巨大子宮肌瘤再次手術(shù)。

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(2016-08-22收稿 2016-09-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

楊培麗，碩士，副主任醫(yī)師。

100027,武警北京總隊醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科，2.病理科

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