朱正林，李玉華，賈寧寧，徐月君

妊娠中期唐氏綜合征篩查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌1例

朱正林1，李玉華2，賈寧寧3，徐月君2

妊娠；唐氏綜合征篩查；原發(fā)性肝癌；甲胎蛋白

原發(fā)性肝癌是世界范圍第5位最常見和第3位致死率最高的惡性腫瘤[1]。我國是高發(fā)區(qū)，占全球肝癌病例的55%[2]，但妊娠合并肝癌少見。美國報道發(fā)病率為1/10萬，我國有9例散在報道[3,4]，主要因其在病變早期缺乏特異性的表現(xiàn)，同時受到各種妊娠生理現(xiàn)象的混淆，導(dǎo)致妊娠期肝癌早期診斷困難，預(yù)后差。武警廣東總隊醫(yī)院于2014-07收治1例孕婦在唐氏綜合征篩查中發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白(AFP)異常升高，最后診斷為妊娠中期合并原發(fā)性肝癌患者。

1 病例報告

患者，女，28歲，已婚，孕2產(chǎn)1，末次月經(jīng)為2014-07-23，孕16+5周，預(yù)產(chǎn)期為2015-04-30。在我院產(chǎn)科行圍產(chǎn)保健過程中發(fā)現(xiàn)患者有食欲減退、食量減少、乏力等一系列癥狀，患者一直以為妊娠引起不適，未予重視。外院產(chǎn)檢結(jié)果顯示各項檢查正常，既往慢性乙型病毒性肝炎病史6年未治療，否認(rèn)其他病史。查體：體溫36.5 ℃,脈搏82 次/min,呼吸19 次/min,血壓110/70 mmHg。全身皮膚及黏膜無黃染,未見瘀點、瘀斑及皮下出血，蜘蛛痣陰性，全身淋巴結(jié)未及異常腫大，心肺無異常，下腹部膨隆。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能檢查均正常。唐氏篩查提示：開放性脊柱裂(OSB)比值異常升高，AFP 257 200 ng/ml。彩超檢查：肝右葉內(nèi)可見一偏低回聲團(tuán)，大小約35 mm×42 mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則。提示:肝內(nèi)低回聲占位，性質(zhì)待查(圖1)。腹部CT掃描：肝右前葉下段可見一類圓形低密度影，邊界清楚，密度均勻，大小約3.7 cm×4.0 cm×4.5 cm，增強(qiáng)掃描動脈期病灶斑片狀及條索狀強(qiáng)化(圖2、3)；門脈期病灶邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，強(qiáng)化程度有所降低；實質(zhì)期病灶強(qiáng)化程度明顯降低?？紤]原發(fā)性肝癌可能性大。請腫瘤科會診認(rèn)為:患者有乙肝史，CT及彩超見肝右葉內(nèi)實性占位, AFP>400 ng/ml, 診斷原發(fā)性肝癌, 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并向患者說明治療前景，建議盡快外科治療。行全科會診：產(chǎn)科應(yīng)盡快終止妊娠，行放射介入治療，并交代其可能預(yù)后差的結(jié)局。最后患者要求引產(chǎn)并出具引產(chǎn)證明，按照治療方案積極治療。隨訪至今，預(yù)后尚可。

圖1 妊娠中期唐氏綜合征篩查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌肝部B超

圖2 妊娠中期唐氏綜合征篩查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌腹部CT平掃

圖3 妊娠中期唐氏綜合征篩查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌腹部CT增強(qiáng)掃描

2 討 論

孕婦AFP由肝臟、胎盤及胎兒肝臟產(chǎn)生，一般在妊娠12～14周時開始上升，在28～32周時孕婦血中AFP含量可達(dá)到最高峰，此時維持在一個相對穩(wěn)定的水平，在分娩后AFP逐漸恢復(fù)正常。因此，妊娠期間AFP呈不同程度升高，但其升高程度有范圍的界定，一般孕期AFP仍保持在500 μg/L以下。超出正常范圍，尤其是AFP超過800 μg/L時，應(yīng)及時進(jìn)一步檢查[6-8]。

Cobey和Salem[9]總結(jié)了98例妊娠合并肝臟腫塊, 其中33 例為原發(fā)性肝癌, 并且其中20例在孕初期死亡。主要是由于肝癌早期癥狀很不典型容易被忽視，妊娠合并肝癌就更難做到早期診斷,分析原因可能與妊娠期甾體類激素特別是雌激素在孕期迅速增長有關(guān)[10,11]，甾體類激素可促使肝癌細(xì)胞迅速生長，侵襲性更強(qiáng)，并抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，促進(jìn)腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致肝癌的生長速度較快，加重原有的肝病。本例患者伴有食欲減退、乏力等癥狀，一直以為是妊娠反應(yīng)，未予重視，只是在唐氏篩查中發(fā)現(xiàn)AFP異常升高，達(dá)257 200 ng/ml才引起注意。因此，大多數(shù)患者就診時較晚，并發(fā)癥多、病情嚴(yán)重，治療效果差，病死率高。

本例患者乙肝“小三陽”達(dá)6年之久，未給予任何治療，自懷孕一直伴有食欲減退、乏力等癥狀，而這些癥狀在正常妊娠時也會出現(xiàn)，只是在孕16+5周唐氏篩查時發(fā)現(xiàn)AFP水平異常升高，才引起重視，加之超聲及CT結(jié)果確診為妊娠中期合并原發(fā)性肝癌，選擇終止妊娠綜合治療，目前愈后較好?；仡櫡治霰纠颊卟∈非闆r，臨床出現(xiàn)的一系列癥狀缺乏特異性，加之肝臟代償功能強(qiáng)大，早期診斷存在困難，一方面產(chǎn)科醫(yī)生常將注意力關(guān)注于產(chǎn)科情況，難以將孕婦的某些癥狀與惡性腫瘤相聯(lián)系；患者對自身癥狀不重視，誤認(rèn)為妊娠引起的相關(guān)癥狀，加劇了妊娠期肝癌的診斷難度。另一方面患者有乙型肝炎病史，沒有進(jìn)行腹部超聲檢查及定期監(jiān)測AFP水平。有研究表明，乙型肝炎病毒感染與原發(fā)性肝癌高發(fā)有關(guān)[12]，導(dǎo)致妊娠期肝癌在早期常被忽視或漏診。

因此，建議懷孕前進(jìn)行全面檢查，若乙肝表面抗原(HBsAg)陽性時要引起高度重視，懷孕后除一系列產(chǎn)檢外，每月定期監(jiān)測AFP水平，發(fā)現(xiàn)異常升高時行腹部超聲檢查，必要時行CT或核磁共振確診；產(chǎn)科應(yīng)建立特殊孕婦病例產(chǎn)檢檔案，加強(qiáng)孕婦監(jiān)護(hù)，全面分析評估。同時，臨床醫(yī)生應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗和細(xì)致的臨床分析能力，及時準(zhǔn)確診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療、愈后良好的療效。

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(2016-05-17收稿 2016-09-02修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

朱正林,本科學(xué)歷,主管技師。

510507 廣州，武警廣東總隊醫(yī)院：1.醫(yī)務(wù)處，2.檢驗科;3.100012，武警北京總隊一師門診部

李玉華，E-mail：zhengling8710@sina.com

R714；R735.7