葉 菊，何緒成，齊連君，趙 莉

膝關(guān)節(jié)隱性骨折50例低場MRI表現(xiàn)分析

葉 菊，何緒成，齊連君，趙 莉

隱性骨折；核磁共振；膝關(guān)節(jié)

隱性骨折， 又稱骨挫傷、微骨折，是外力致骨小梁斷裂、嵌插，并伴發(fā)骨內(nèi)出血或水腫的一類骨折[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜容易被損傷，患者疼痛癥狀明顯但常規(guī)X線平片及CT檢查常不能發(fā)現(xiàn)，易被臨床醫(yī)師忽視。由于MRI組織分辨率高，且能夠多序列多方位成像，已廣泛應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)疾病的診斷，從而使隱性骨折早期準(zhǔn)確診斷成為可能，筆者通過分析我院2014-01至2016-01膝關(guān)節(jié)隱性骨折50例低場MRI資料，探討其表現(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 一般材料 50例中，男32例，女18例，年齡8～56歲，平均30歲，均有外傷史，主訴多為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)障礙，所有患者行MRI檢查前均行X線平片檢查，未見明顯異常，8例CT檢查骨質(zhì)無異常。MRI檢查時(shí)間為傷后2 h～7 d，6例于2周后復(fù)查1次，其中4例于4周后復(fù)查第2次。膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的外傷史或慢性損傷史及相應(yīng)的臨床癥狀；(2)常規(guī)X線檢查無明確骨折征象；(3)MRI圖像上T1WI呈邊界不清的片狀或線樣低信號，T2WI呈片狀高信號或伴有線樣低信號帶，STIR呈明顯片狀高信號[2-4]。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 東軟公司Neusoft superopen永磁型開放式MRI系統(tǒng)，場強(qiáng)0.35 T，膝關(guān)節(jié)專用線圈，常規(guī)SE序列T1WI(TR/TE為380 ms/11 ms)、FSE序列T2WI(TR/TE為4000 ms/24 ms)、STIR序列(TR/TE為1700 ms/20 ms，TI為95 ms)及FE序列T2WI(TR/TE為990 ms/35 ms，翻轉(zhuǎn)角35°)，行矢狀位與冠狀位掃描，層厚5 mm，層間距2 mm ，F(xiàn)OV180×180，掃描矩陣256×256，平均次數(shù)2～4次，相位編碼步數(shù)為192。

1.2.2 診斷方法 兩名副主任醫(yī)師共同讀片，并結(jié)合臨床資料共同確立診斷，對部分可疑病例通過隨訪最終確立診斷。

1.3 結(jié)果

1.3.1 骨折部位及合并損傷 50例中，隱性骨折位于股骨外側(cè)髁14例，內(nèi)側(cè)髁8例；脛骨近端外側(cè)17例，內(nèi)側(cè)7例；MRI圖像上同側(cè)相鄰股骨、脛骨關(guān)節(jié)面下同時(shí)發(fā)生隱性骨折(對吻骨折)4例。股骨外側(cè)髁易合并損傷外側(cè)半月板8例，內(nèi)側(cè)副韌帶6例；脛骨近端外側(cè)合并損傷外側(cè)半月板6例，前交叉韌帶6例；脛骨近端內(nèi)側(cè)合并內(nèi)側(cè)半月板4例。43例伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液。

1.3.2 MRI表現(xiàn) 均于STIR序列上呈現(xiàn)明顯的片狀高信號，于SE序列T1WI上呈現(xiàn)片狀低信號，僅38處(70%)于FSE序列T2WI上呈現(xiàn)高信號或略高信號，且范圍與同層面T1WI相比較小，46處(85%)于FE序列T2WI上呈現(xiàn)高信號，6處在T2WI可見片狀高信號內(nèi)線樣低信號且均累及骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨。典型病例見圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)隱性骨折的影像學(xué)檢查

A. X線平片示骨皮質(zhì)完整連續(xù)，未見骨折線，未見硬化帶; B. MRI冠狀位STIR序列示脛骨近端外側(cè)髓腔內(nèi)廣泛高信號水腫表現(xiàn); C. 矢狀位T1WI示脛骨近端髓腔內(nèi)片狀低信號水腫表現(xiàn)，矢狀位T2WI異常信號范圍較T1WI局限，且信號增高不明顯

2 討 論

膝關(guān)節(jié)是最容易發(fā)生隱性骨折的部位之一，因難以獲取病理學(xué)證據(jù)，以往多根據(jù)外傷史及相應(yīng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。由于MRI具有高分辨率、高敏感性、多方位多序列成像的特點(diǎn)，能及早發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)的出血、水腫，在診斷隱性骨折方面有明顯的優(yōu)越性。

2.1 分型與分類 根據(jù)損傷有無累及皮質(zhì)下松質(zhì)骨、骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨常將膝關(guān)節(jié)隱性骨折分為隱性皮質(zhì)下骨折、隱性骨皮質(zhì)骨折及隱性骨軟骨骨折[4-7]。本組病例顯示6例T2WI內(nèi)含低信號帶的均為隱性骨皮質(zhì)骨折，且隱性骨軟骨骨折均伴有對吻骨折。

筆者根據(jù)損傷的程度將膝關(guān)節(jié)隱性骨折歸為兩類：(1)單純性隱性骨折。該類型骨折僅限皮質(zhì)下，無合并損傷，可伴有少量關(guān)節(jié)積液的單發(fā)隱性骨折。在MRI上表現(xiàn)為限于骨松質(zhì)內(nèi)的單處片狀長T1、高STIR信號，可見長T2信號且范圍較T1WI要小。此類患者癥狀多較輕，臨床處理也較為容易，恢復(fù)期短且預(yù)后好。本組2例單純性隱性骨折患者兩周后復(fù)查水腫明顯吸收，四周后消失。(2)復(fù)合性隱性骨折。骨折累及骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨、合并半月板和(或)韌帶損傷、明顯關(guān)節(jié)積液含其中一項(xiàng)以上的單發(fā)隱性骨折和多發(fā)隱性骨折。在MRI上表現(xiàn)為單處或多處大片狀長T1、長T2及高STIR信號，T2高信號內(nèi)可見線樣低信號，合并損傷時(shí)可見相應(yīng)MRI表現(xiàn)。此類患者癥狀較重，臨床處理相對慎重，恢復(fù)期長且預(yù)后與損傷程度相關(guān)。本組2例復(fù)合性隱性骨折患者四周后復(fù)查均明顯好轉(zhuǎn)且合并損傷恢復(fù)滯后于骨髓水腫。筆者認(rèn)為此分類有三個(gè)優(yōu)勢：(1)與臨床處理結(jié)合緊密；(2)病情及預(yù)后易于評估；(3)簡單易行。

2.2 檢查方法及序列的選擇 鑒于MRI在隱性骨折檢查中的重要性，筆者建議對常規(guī)X線片無異常且臨床癥狀明顯的膝關(guān)節(jié)外傷患者及早行MRI檢查。選擇T1WI、FE T2WI、STIR序列，并多方位檢查。其中STIR序列壓脂同時(shí)更加突出髓腔內(nèi)的水腫，是膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷的首選成像技術(shù)[8，9]。T1WI較T2WI對隱形骨折顯示更清晰、廣泛，且T2WI首選FE序列[10,11]。究其原因，筆者認(rèn)為T1WI與T2WI上異常信號主要是因骨髓水腫及微血管斷裂出血產(chǎn)生，而水腫能導(dǎo)致T1弛豫時(shí)間延長，與骨髓略短的T1弛豫時(shí)間差距增大，所以T1WI顯示敏感，而FSE序列T2WI上水腫所致T2弛豫時(shí)間的延長與骨髓較長的T2弛豫時(shí)間的差距先縮小、重疊，只有水腫較明顯時(shí)才能采集到這種信號的改變。FE(梯度回波)序列T2WI對脂肪激勵(lì)不飽和，具有抑脂效果，較FSE序列顯示骨髓水腫效果好。

2.3 鑒別診斷 膝關(guān)節(jié)外傷或反復(fù)損傷史是診斷隱形骨折的首要條件。要注意與關(guān)節(jié)退變及剝脫性骨軟骨炎相鑒別，后者多無急性創(chuàng)傷史，病程長，癥狀輕且易反復(fù)發(fā)作。常規(guī)X線檢查診斷隱性骨折的必要環(huán)節(jié)，對于判斷MRI上無移位的低信號的骨折線是隱形骨折還是對線對位良好的裂紋骨折，只有結(jié)合X線片分析才能做出正確結(jié)論。

筆者認(rèn)為，低場MRI是診斷膝關(guān)節(jié)隱性骨折的有力工具，并且能夠簡單準(zhǔn)確地對骨折進(jìn)行分類，從而有效地指導(dǎo)臨床工作，所以對膝關(guān)節(jié)外傷患者，如果X線片陰性但臨床癥狀明顯，均應(yīng)行MRI檢查。

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(2016-05-20收稿 2016-08-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

葉 菊，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院放射科

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