馬郭霞 魏彩霞 劉寬榮

胸科手術(shù)預(yù)防感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

馬郭霞 魏彩霞 劉寬榮

目的 總結(jié)胸科手術(shù)病例預(yù)防感染監(jiān)測(cè)管理的結(jié)果。方法 對(duì)行胸科手術(shù)患者82例的臨床資料和檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 發(fā)生院內(nèi)感染和切口延期愈合4例，其中頸部吻合術(shù)后瘺2例，胸內(nèi)吻合1例吻合口瘺合并肺部感染，另1例術(shù)后尿路感染，吻合口瘺均保守治療痊愈。平均住院(40.4±2.1)d，其中賁門(mén)疾病(23.3±1.2)d，食管疾病(26.6±1.4)d。手術(shù)時(shí)間70～310 min，其中食管疾病平均(170±35)min，比2010年平均手術(shù)時(shí)間少25 min，其中超過(guò)平均手術(shù)時(shí)間33例；賁門(mén)疾病平均(140±39)min，其中超過(guò)平均手術(shù)時(shí)間13例。圍術(shù)期抗菌素用藥時(shí)間6～15 d，平均(8.5±2.2)d；單藥應(yīng)用5例，2藥聯(lián)用71例，3藥聯(lián)用6例。7月份嚴(yán)格抗菌藥物管理，除1例為術(shù)前1 d用藥外，余均為手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始用藥。結(jié)論 胸科手術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，選擇合適的手術(shù)徑路、吻合方式及吻合口瘺發(fā)生后的綜合處理可以降低吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率，進(jìn)行預(yù)防感染定時(shí)監(jiān)測(cè)，可以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。

胸科手術(shù)；院內(nèi)感染；監(jiān)測(cè)；分析

胸科手術(shù)是腫瘤專科醫(yī)院常見(jiàn)大型手術(shù)之一。由于其手術(shù)涉及范圍大，操作時(shí)間長(zhǎng)，大大增加了感染的機(jī)會(huì)，會(huì)造成術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、切口感染等許多并發(fā)癥[1]給患者帶來(lái)了許多痛苦，給臨床治療增加了難度。為減少胸科手術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效，從2010年起，本院對(duì)胸科手術(shù)病例進(jìn)行了預(yù)防感染監(jiān)測(cè)管理，現(xiàn)將2014年胸科手術(shù)病例預(yù)防感染監(jiān)測(cè)管理結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西省陽(yáng)城縣腫瘤醫(yī)院2014年1月～2014年12月施行胸科手術(shù)82例，男62例，女20例，年齡40～80歲，其中50歲以下5例，50～59歲41例，60～69歲35例，80歲1例。病變部位：食管疾病48例，賁門(mén)疾病34例。所有病例均經(jīng)影像學(xué)和病理組織學(xué)檢查予以確診。合并癥：高血壓病22例，冠心病6例，2型糖尿病2例，腦梗塞1例。本組病例施行病灶切除，食管胃弓上吻合術(shù)36例，弓下吻合32例，三切口頸部吻合14例。術(shù)后抗感染、支持對(duì)癥治療。抗菌素應(yīng)用以頭孢類2、3代藥物或其復(fù)合制劑為主，加用喹諾酮類或硝咪唑類等。

1.2 預(yù)防措施 為預(yù)防胸科手術(shù)感染，采取的措施主要如下。

1.2.1 潔凈手術(shù)室的建立 為手術(shù)開(kāi)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。從建筑設(shè)計(jì)到室內(nèi)布局及各項(xiàng)管理，嚴(yán)格按照醫(yī)院手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范實(shí)施，室內(nèi)消毒嚴(yán)格按程序進(jìn)行，無(wú)論是空氣消毒，還是物品清潔，均達(dá)到要求。在人員通道、物品流程、空氣流通方向均達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按國(guó)家物理、化學(xué)、生物學(xué)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

1.2.2 消毒供應(yīng)中心管理 嚴(yán)把消毒關(guān)，對(duì)重復(fù)使用的器械、敷料及診療設(shè)備，均按流程規(guī)范化處理，保證手術(shù)器械和敷料用品消毒無(wú)菌100%的合格。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 控制基礎(chǔ)疾病，給予吸氧、霧化吸入、口服生理鹽水等措施，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練和肺功能鍛煉及胃腸道與皮膚準(zhǔn)備，嚴(yán)格規(guī)范術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌素，要求術(shù)前在手術(shù)室進(jìn)行，即皮膚切開(kāi)前30 min內(nèi)或在麻醉誘導(dǎo)期用藥。

1.2.4 手術(shù)方式的完善和改進(jìn) 這是最為主要的措施，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況選擇適合的術(shù)式。術(shù)中應(yīng)有效止血，最大限度減少組織損傷。手術(shù)切除病灶時(shí)盡量切除完全，保護(hù)正常組織，特別注意預(yù)防癌組織污染，造成癌腫種植轉(zhuǎn)移；縫合時(shí)要細(xì)心操作，縫合牢固。施行三切口頸部吻合術(shù)式的，用吻合器吻合并加固后，將吻合口下方胃壁在允可情況下適當(dāng)上提，并與四周肌肉組織或筋膜間斷縫合，可以有效減少吻合口張力。手術(shù)操作時(shí)注意保護(hù)頸部切口，放置引流條充分引流，避免瘺入縱隔引起感染。

1.2.5 手術(shù)人員管理 從人員進(jìn)出通道，到工作人員的無(wú)菌管理，做到層層把關(guān)，絕不遺漏死角。參加手術(shù)人員嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行消毒和無(wú)菌原則。

1.2.6 術(shù)中管理 嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況立即糾正，保持術(shù)中體溫正常。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1 500 mL時(shí)，適當(dāng)追加抗菌藥物。

1.2.7 術(shù)后管理 術(shù)后注意呼吸道的管理，無(wú)特殊禁忌時(shí)床頭抬高30°，輕叩背部，使患者有效咳嗽，如痰多或痰液粘稠，用霧化吸入稀釋痰液[2]。因呼吸道感染患者在開(kāi)胸手術(shù)后發(fā)生感染率更高[3]。換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)引流液異?；蚴乔锌谟懈腥聚E象時(shí)，要查找原因所在，對(duì)癥治療。

1.3 監(jiān)測(cè)目標(biāo)和方法 監(jiān)測(cè)院內(nèi)感染病例、圍術(shù)期抗菌素使用情況，各相關(guān)項(xiàng)目消毒滅菌效果是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 所有病例發(fā)生院內(nèi)感染和切口延期愈合4例，其中三切口頸部吻合術(shù)14例中吻合口瘺2例，胸內(nèi)吻合術(shù)37例中有1例吻合口瘺合并肺部感染，另1例術(shù)后尿路感染。吻合口瘺病例均采取保守治療痊愈出院，平均住院(40.4±2.1)d。

2.2 治療時(shí)間結(jié)果 住院時(shí)間 16～50 d，平均住院時(shí)間(25.2±1.6)d；其中賁門(mén)疾病住院時(shí)間16～43 d，平均(23.3±1.2)d；食管疾病住院時(shí)間18～50 d，平均(26.6±1.4)d。手術(shù)時(shí)間70～310 min，其中食管疾病70～310 min，平均(170±35)min，比2010年平均手術(shù)時(shí)間少25 min，其中超過(guò)平均手術(shù)時(shí)間的患者33例；賁門(mén)疾病75～185 min,平均(140±39) min，其中超過(guò)平均手術(shù)時(shí)間的患者13例。

2.3 抗菌素應(yīng)用結(jié)果 用藥時(shí)間：6～15 d，平均(8.5±2.2)d；術(shù)前4天開(kāi)始用藥1例，術(shù)前2天開(kāi)始用藥6例，術(shù)前1天用藥22例，手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始用藥48例，術(shù)后開(kāi)始用藥5例；單藥應(yīng)用5例，2藥聯(lián)用71例，3藥聯(lián)用6例（其中1例術(shù)前3藥聯(lián)用，術(shù)后單藥應(yīng)用）。7月份以后嚴(yán)格術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物的管理，除1例為術(shù)前1 d用藥外，余均為手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始用藥。

3 討論

施行開(kāi)胸手術(shù)是食管癌和賁門(mén)癌的主要治療手段。提高胸科手術(shù)的治療技術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥是臨床醫(yī)師十分關(guān)注的課題，特別是術(shù)后的預(yù)防感染問(wèn)題和吻合口瘺問(wèn)題。原來(lái)胸內(nèi)吻合術(shù)如果發(fā)生吻合口瘺，死亡率幾乎是100%。三切口頸部吻合術(shù)式的開(kāi)展，大大減少了圍術(shù)期病死率，但三切口頸部吻合術(shù)出現(xiàn)頸部吻合口瘺明顯高于胸內(nèi)吻合口瘺。本院2007年1月～2009年12月手術(shù)治療食管癌160例，其中三切口手術(shù)44例發(fā)生吻合口瘺12例，發(fā)生率達(dá)27.3%。吻合口瘺發(fā)生的主要因素是吻合技術(shù)、吻合口張力、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后感染、胃腸減壓等[4],做好預(yù)防和積極治療可降低病死率。從2010年以來(lái)，為減少頸部吻合口瘺的發(fā)生率，采取了許多預(yù)防措施，有效控制了吻合口瘺的發(fā)生；三切口頸部吻合術(shù)出現(xiàn)頸部吻合口瘺的發(fā)生率由以前最高的27．3%下降到了14.3%。沈玨等[5]認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物未能避免術(shù)后感染的發(fā)生，但應(yīng)用還是必要的，關(guān)鍵是要掌握用藥時(shí)間，盡量避免多藥聯(lián)用，最好是進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，保證用藥安全。對(duì)醫(yī)院手術(shù)室的感染源進(jìn)行強(qiáng)化消毒隔離管理能有效降低患者術(shù)后切口的感染率,有利于切口的愈合。對(duì)于出院切口感染未愈者，應(yīng)加強(qiáng)出院后的切口管理[6]，為提高手術(shù)室感染管理水平,減少手術(shù)病人感染率.從手術(shù)間的布置、手術(shù)人員的控制、空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)、物品檢測(cè)、污物處理方面采取措施[7]，方能減少手術(shù)的感染率。

本組資料結(jié)果顯示，胸科手術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，選擇合適的手術(shù)徑路、吻合方式以及吻合口瘺發(fā)生后的綜合處理可降低吻合口瘺的發(fā)生率和病死率，大大提高手術(shù)療效。對(duì)胸科手術(shù)病例進(jìn)行預(yù)防感染的定時(shí)監(jiān)測(cè)，可以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生,最有效的措施之一就是制定完善的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度,定期或不定期的監(jiān)測(cè),通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改,不斷提高醫(yī)院感染管理效果[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.113

山西 048100 山西省陽(yáng)城縣腫瘤醫(yī)院 （馬郭霞 魏彩霞 劉寬榮）

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