吳楠楠，陳明鍇，肖 勇，曾 西，王 芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430060

以消化系統(tǒng)癥狀首診的急性心肌梗死臨床分析

吳楠楠，陳明鍇，肖 勇，曾 西，王 芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430060

目的 總結(jié)誤診為消化系統(tǒng)疾病的急性心肌梗死的診治體會(huì)，降低其誤診率。方法 對(duì)2013年12月1日－2016年7月25日收治武漢大學(xué)人民醫(yī)院誤診為消化系統(tǒng)疾病的急性心肌梗死的23例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 誤診為消化系統(tǒng)癥狀的急性心肌梗死以腹痛最常見，其他誤診癥狀有呃逆、咽痛、胸骨后疼痛、發(fā)熱、嘔吐、嘔血、黑便。結(jié)論 臨床上重視現(xiàn)病史、既往史及家族史資料采集，提高診斷思維，對(duì)于可疑的上腹痛患者常規(guī)完善重復(fù)多次心肌酶譜及多次心電圖檢查，預(yù)防心肌梗死的誤診，為心肌梗死患者爭(zhēng)取治療時(shí)間。

消化系統(tǒng)癥狀；急性心肌梗死；誤診

典型的心肌梗死發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為胸骨后、心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10～20 min），可向左上臂、下頜、頸部、肩、背部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；舌下含服硝酸甘油不能完全緩解［1］，伴有發(fā)熱、血白細(xì)胞增加、血沉增快、血清心肌壞死標(biāo)記物升高及心電圖特征性及動(dòng)態(tài)性變化，診斷并不難。然而有一部分急性心梗患者無(wú)疼痛，一開始表現(xiàn)為休克或急性心衰，部分患者表現(xiàn)為劇烈的上腹痛，伴有頻繁惡心、嘔吐，易被誤診為胃穿孔、急性胰腺炎、腸梗阻等急腹癥。據(jù)報(bào)道，心梗最易被誤診為上腹痛，當(dāng)發(fā)生下壁心肌梗死時(shí)，有2.7%～17.6%的患者表現(xiàn)為上腹痛［2］。因此，提高對(duì)不典型上腹痛的診斷思維具有十分重要意義?，F(xiàn)對(duì)我院2013年12月1日－2016年7月25日以消化系統(tǒng)癥狀收治入院的23例急性心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例，女5例，年齡51～92歲，平均年齡（69.4±10.4）歲，都符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析患者的癥狀、既往治療史及結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 首診癥狀和伴隨癥狀 23例患者中上腹痛11例，胸骨后疼痛3例，嘔血黑便5例，呃逆1例，咽痛1例，發(fā)熱寒戰(zhàn)1例，嘔吐1例。伴心慌胸悶6例；伴胸部隱痛2例，伴肩背部放射痛1例，伴肝癌1例，伴前列腺癌1例。

2.2 既往史 高血壓病9例；2型糖尿病6例；房顫2例；冠心病4例；膽石癥病史4例；無(wú)特殊病史2例。

2.3 心電圖及肌鈣蛋白 心電圖ST段抬高13例，非ST段抬高7例，心電圖正常3例。肌鈣蛋白I均增高。

2.4 治療及結(jié)局 23例患者全部轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科治療，其中5例患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percuta?neous coronary intervention，PCI），術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血、調(diào)脂等治療，患者好轉(zhuǎn)出院；15例患者經(jīng)過藥物保守治療（抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血、調(diào)脂等）后好轉(zhuǎn)出院；1例患者死于心臟破裂，1例患者死于室顫，1例合并前列腺癌轉(zhuǎn)移的患者死于心力衰竭。

3 討論

以典型胸痛為首診癥狀的急性心肌梗死診斷并不困難，然而有些心肌梗死僅僅表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、呃逆、胸骨后疼痛，極易誤診為消化系統(tǒng)疾病，有些診斷思維不全面的醫(yī)生經(jīng)常被消化道癥狀所迷惑，導(dǎo)致誤診、誤治，延誤心肌梗死的治療時(shí)機(jī)。因此，提高醫(yī)生的診斷思維，對(duì)挽救急性心肌梗死患者生命至關(guān)重要。

腹痛是消化系統(tǒng)常見癥狀，以腹痛為首診癥狀的患者在門診易被誤診為消化性潰瘍、膽囊結(jié)石、急性胰腺炎、急性胃腸炎、腸梗阻等消化系統(tǒng)常見疾病。急性心肌梗死出現(xiàn)腹痛的機(jī)制考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）迷走神經(jīng)傳入纖維的感受器幾乎全部位于心臟后壁表面，下壁心肌梗死時(shí)刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛；（2）急性心肌梗死牽涉痛反射至腹部而不是胸背部；（3）急性心肌梗死時(shí)并發(fā)急性心衰，靜脈回流障礙，胃腸道淤血導(dǎo)致平滑肌痙攣，引起腹痛［3］；（4）急性心肌梗死并發(fā)左室附壁血栓脫落導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈栓塞，引起腹痛［4］；（5）消化系統(tǒng)疾病如急性胰腺炎、膽石癥、腸梗阻等以腹痛為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病并發(fā)心肌梗死。

誤診原因總結(jié)如下：（1）病史采集不全面，忽略了循環(huán)系統(tǒng)病史采集；（2）臨床癥狀不典型，心前區(qū)疼痛被消化系統(tǒng)癥狀掩蓋；（3）對(duì)腹痛未做全面客觀分析，將心肌梗死引起的發(fā)熱、白細(xì)胞增高誤診為膽囊炎、胃腸炎；（4）部分患者在急性期心電圖無(wú)典型表現(xiàn)；（5）患者及家屬門診不愿完善心電圖及心肌酶譜檢查。

在預(yù)防上：（1）臨床上形成系統(tǒng)性的診斷思維，本組病例雖然主要以腹痛為首發(fā)癥狀，但8例伴胸悶、胸痛及背部放射痛的患者在初診時(shí)循環(huán)系統(tǒng)癥狀被忽視；（2）采集病史時(shí)要詳細(xì)詢問患者既往煙酒史、高血壓病、糖尿病、冠心病病史及有無(wú)冠心病的家族史等心梗的高危因素，對(duì)于既往有冠心病高危因素腹痛患者需警惕心肌梗死；（3）本組病例中共11例急性心肌梗死的患者表現(xiàn)為腹痛，因此臨床上對(duì)于年齡＞40歲的可疑腹痛患者，要常規(guī)完善心電圖及心肌酶譜檢查，對(duì)于可疑腹痛且心電圖正常的患者，要注意動(dòng)態(tài)心電圖及心肌酶譜檢查；（4）胸骨后疼痛患者要詳細(xì)詢問病史及伴隨癥狀，避免誤診為反流性食管炎；（5）注意將患者的心電圖和既往的心電圖進(jìn)行對(duì)比。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675?690.China Society of Cardiology of Chinese Medical Associety，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST?elevation myocardial infarction［J］.Chin J Cardiol，2010，38（8）：675?690.

［2］翟亞東，田福星.首發(fā)癥狀不典型的急性心肌梗死誤診分析［J］.臨床薈萃，2003，18（15）：858?859.Zhai YD，Tian FX.Misdiagnosis of acute myocardial infarction with a?typical initial symptoms［J］.Clinical Focus，2003，18（15）：858?859.

［3］姜慧英.以腹痛為首診癥狀的急性心肌梗死15例臨床分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（9）：25.Jiang HY.Clinical analysis of 15 cases of acute myocardial infarction diagnosed by abdominal pain［J］.Practical Clinical Medicine，2012，13（9）：25.

［4］張東海，宋長(zhǎng)吉，王樹.以急性腹痛就診的急性心肌梗死的診治體會(huì)［J］.中國(guó)急診醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：182?183.Zhang DH，Song CJ，Wang S.Diagnosis and treatment of acute myo?cardial infarction with acute abdominal pain［J］.Chinese J Crit Care Med，2010，30（2）：182?183.

（責(zé)任編輯：李 ?。?/p>

Clinical analysis of acute myocardial infarction with gastrointestinal symptoms as chief manifestation

WU Nannan，CHEN Mingkai，XIAO Yong，ZENG Xi，WANG Fang
Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060

Objective To conclude the experiences of misdiagnosing acute myocardial infarction as gastrointestinal diseases，and reduce the misdiagnostic rate.Methods From 1st Dec.2013 to 25th Jul.2016，there were 23 cases of a?cute myocardial infarction misdiagnosed as gastrointestinal diseases were retrospectively analyzed.Results The most common symptom of acute myocardial infarction with gastrointestinal symptoms as chief manifestation was abdominal pain，other symptoms included hiccup singultation，sore throat，retrosternal pain，fever，vomiting，hematemesis and tarry stool.Conclusion We should pay attention to collect history of present illness，past medical history and family his?tory，and patients whose reason of abdominal pain is unclear need repeat many times on myocardial enzymes and electro?cardiogram to prevent the misdiagnosis of acute myocardial infarction，and make myocardial infarction patient treated as soon as possible.

Gastrointestinal symptoms；Myocardial infarction；Misdiagnosis

R57

A

1006－5709（2016）12－1360－01

2016?08?01

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.011

吳楠楠，碩士研究生，研究方向：消化道早癌和肝硬化研究。E?mail：930331798＠qq.com

陳明鍇，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：消化道早癌和肝硬化研究。E?mail：kaimingchen＠163.com