陳 彪，張 勤，許立明

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科；3.浙江省人民醫(yī)院急診科

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤診治進(jìn)展

陳 彪1，張 勤2，許立明3

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科；3.浙江省人民醫(yī)院急診科

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal mucinous neoplasms of the pancreas，IPMN）是胰腺黏液性腫瘤的一種，其特點(diǎn)是以胰腺導(dǎo)管內(nèi)上皮乳頭狀異常增生并產(chǎn)生大量黏液，伴有主胰管和（或）分支胰管擴(kuò)張的少見疾病。近年來，隨著檢查手段的進(jìn)步及手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，IPMN在診斷、治療及預(yù)后等各個(gè)方面均取得了巨大進(jìn)展。由于其有惡變傾向，具有臨床可診斷性，且病情進(jìn)展緩慢，提高對本病認(rèn)識有助于早期診斷并選擇正確的治療方案。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；影像學(xué)；診斷；治療

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal mucinous neoplasms of the pancreas，IPMN）是胰腺囊性腫瘤的一種。IPMN臨床癥狀無特異性，因此對其診斷主要依靠CT、MRCP、EUS等影像學(xué)檢查的綜合應(yīng)用。IPMN作為胰腺癌的癌前病變，已成為當(dāng)今胰腺外科的焦點(diǎn)之一，本文綜述了其臨床表現(xiàn)、分型、病理學(xué)特征、診斷、治療和預(yù)后等方面研究進(jìn)展，以期為早期診斷及選擇合理的治療方案提供依據(jù)。

1 概述

日本內(nèi)鏡專家Ohhashi于1982年首先報(bào)道了本病，當(dāng)時(shí)稱之為胰腺黏液性癌［1］；1996年，WHO將本病正式命名為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，成為胰腺囊性腫瘤中的一個(gè)特殊疾病。2006年國際胰腺病協(xié)會制定了IPMN的診療指南［2］，當(dāng)時(shí)也僅是各國專家的意見，并沒有大量臨床數(shù)據(jù)的支持，隨著認(rèn)識的加深，于2012年對指南進(jìn)行了更新［3］。Sakorafas等［4］研究發(fā)現(xiàn)IPMN的發(fā)病率約2.5%，占所有胰腺囊性腫瘤的25%左右；其病灶大多位于胰頭部（75%），且大多為單發(fā)，僅有20%～40%為多發(fā)病灶［5］。大多數(shù)IPMN患者年齡在60～70歲，70歲以上者高達(dá)10%，男性患病率略高于女性，但隨著對本病認(rèn)識的加深，目前認(rèn)為該病無明顯性別差異［6］。

2 分類及病理學(xué)表現(xiàn)

2.1 分類 IPMN因分泌過多的黏液，可導(dǎo)致分支胰管和／或主胰管呈囊狀或囊性擴(kuò)張。根據(jù)IPMN累及胰管的范圍分為胰腺主導(dǎo)管型（main ductal?IPMN，MD?IPMN）（16%～36%）、胰腺分支導(dǎo)管型（branch ductal?IPMN，BD?IPMN）（40%～65%）和混合型（mixed type IPMN，MT?IPMN）（15%～23%）［7?9］，根據(jù)細(xì)胞異型增生的程度，IPMN可分為伴低級別異型增生、伴中級別異型增生、伴高級別異型增生和原位癌、伴浸潤性癌。依據(jù)不同的被覆上皮和粘蛋白的表達(dá)，IPMN可分為胃型、腸型、胰膽管型及嗜酸型，胃型常見于BD?IPMN且常伴有低級別異型增生；腸型多為MD?IPMN且常伴有中或高級別異型增生；胰膽管型幾乎均伴有高級別異型增生；而嗜酸型是一種特殊類型，是指擴(kuò)張胰管內(nèi)有較大的結(jié)節(jié)狀乳頭［3］。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn) MT?IPMN表現(xiàn)為胰腺分支胰管擴(kuò)張合并主胰管擴(kuò)張，也可表現(xiàn)為胰體尾部分支胰管和主胰管擴(kuò)張的組合，至今，MT?IPMN是否由多灶性分支導(dǎo)管型或主胰管型IPMN進(jìn)展而來，或該類型本身即為一單獨(dú)的疾病仍有爭議［10］。MD?IPMN和MT?IPMN多表現(xiàn)出惡性腫瘤的特征，如短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的消瘦、腫瘤呈浸潤性生長、周圍淋巴結(jié)的腫大等，其中45%與浸潤性癌相關(guān)［11］。Gourgiotis等［12］研究表明MD?IPMN或MT?IPMN惡變率（60%～70%）明顯較高，而大多BD?IPMN呈低度發(fā)育不良，只有約15%與浸潤性癌相關(guān)。IPMN根據(jù)細(xì)胞及組織異型程度，病理學(xué)類型涵蓋非浸潤性IPMN（包括低級別、中級別及高級別異型增生）至浸潤性癌的連續(xù)變化的過程；良性IPMN（低度、中度不典型增生）較惡性IPMN（高度不典型增生或浸潤癌）患者的平均年齡低5歲［13］，這一研究結(jié)論提示惡性IPMN主要由輕度不典型增生的IPMN演變而來。此外，如果主胰管擴(kuò)張＞10 mm、腫瘤內(nèi)出現(xiàn)＞10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、彌漫性或多中心起源、囊壁結(jié)節(jié)及糖尿病臨床癥狀等，均提示為惡性IPMN，應(yīng)高度警惕。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

3.1 臨床表現(xiàn) IPMN臨床表現(xiàn)多為非特異性癥狀，包括腹脹、腹痛、腹部腫塊、惡心、嘔吐等，可以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀，且可反復(fù)發(fā)作，而急性胰腺炎發(fā)作頻率可隨疾病進(jìn)展而逐漸增加［13］，若侵及或壓迫膽管時(shí)可表現(xiàn)出黃疸癥狀；但也有相當(dāng)一部分病例無任何臨床癥狀，僅在體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，因此在缺乏充分、有效影像學(xué)檢查的情況下，多被漏診或誤診為上腹部其他疾病。為了盡可能準(zhǔn)確地診斷該病，目前建議聯(lián)合多種無創(chuàng)和有創(chuàng)的檢查手段。

3.2 影像學(xué)診斷 影像學(xué)檢查作為一種非侵入性的、相對廉價(jià)和應(yīng)用廣泛的成像方法，對IPMN的診斷具有重要價(jià)值。目前公認(rèn)的預(yù)測惡變的影像學(xué)特征主要包括主胰管擴(kuò)張、存在厚的間隔及壁結(jié)節(jié)［2，14］。B超在顯示囊壁乳頭狀增生、囊內(nèi)分隔、囊內(nèi)容物上有獨(dú)特優(yōu)勢，而電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可以顯示胰管擴(kuò)張和囊性病變，薄層CT更是在顯示腫瘤大小、形態(tài)、位置、與周圍臟器的關(guān)系、有無浸潤轉(zhuǎn)移等方面優(yōu)于B超［15］，囊壁結(jié)節(jié)在CT增強(qiáng)檢查下可表現(xiàn)出強(qiáng)化；磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatog?raphy，MRCP）既能清晰顯示及準(zhǔn)確測量擴(kuò)張的胰管、膽總管的范圍和直徑，也能顯示囊性病灶部分的整體形態(tài)輪廓［16］，經(jīng)過重建可以立體顯示囊性病變是否與主胰管之間存在交通，Iannicelli等［17］研究也提到MRCP能夠更好地顯示腫瘤和導(dǎo)管系統(tǒng)之間的關(guān)系，從而確診；超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可直接將超聲探頭插入胃和十二指腸腸腔內(nèi)，經(jīng)胃壁、十二指腸壁觀察鄰近胰腺組織，可清晰顯示胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管［18］，有助于胰腺IPMN的診斷，多層螺旋CT 3D重建可以對“較大”的非侵入性的胰腺囊性病變做出診斷［19］，而EUS和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）聯(lián)合可幫助識別“小”囊腫和高級別異型增生／浸潤性腫瘤［20］。據(jù)報(bào)道增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡（CE?EUS）可將BD?IPMN合并壁結(jié)節(jié)的診斷率提高到98%［21］。Shimizu等［8］對310例IPMN患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，EUS對囊壁結(jié)節(jié)直徑的測量及判斷腫瘤的良惡性價(jià)值較大；然而，10%的癌變患者沒有囊壁結(jié)節(jié)。ERCP也有助于IPMN的診斷，但ERCP為有創(chuàng)檢查，且由于受胰管內(nèi)對比劑反流的影響，部分患者的胰管不能被ERCP完全顯示，因此，在我科，對IPMN的診斷一般不采取ERCP。

3.3 其他 研究［22］發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物可用于預(yù)測IPMN是否癌變，目前已證實(shí)，CA199和CEA與IPMN的癌變存在顯著相關(guān)性。直徑小的BD?IPMN伴有腫瘤指標(biāo)升高的患者，外科主張手術(shù)切除。

4 治療

MD?IPMN和MT?IPMN有較高惡變風(fēng)險(xiǎn)，其中主胰管擴(kuò)張≥5 mm、囊性病變尺寸≥30 mm及囊壁結(jié)節(jié)的存在均提示胰腺IPMN惡性可能性，如伴有CA199和CEA指標(biāo)升高，則提示惡性的可能性更大，對有上述表現(xiàn)的IPMN，國際胰腺病學(xué)會（International Associ?ation of Pancreatology，IAP）推薦行手術(shù)切除，而對于BD?IPMN是否采取手術(shù)切除，主要取決于腫瘤是否有浸潤傾向［23］；2012胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤及囊性腫瘤的治療共識指南建議［3］，對于MD?IPMN患者行手術(shù)切除，而對于BD?IPMN內(nèi)徑達(dá)30 mm或更大的沒有任何額外的“高風(fēng)險(xiǎn)”因素存在，可密切臨床觀察；對于浸潤型IPMN，可根據(jù)患者的術(shù)中情況及術(shù)后病理結(jié)果，包括所有陽性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)陰性的患者，制定配套輔助放化療方案。Swartz等［24］研究表明，輔助化療將減少57%的死亡率，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者，輔助化療效果更加明顯。但這些指導(dǎo)方針僅是基于專家意見，及少量醫(yī)學(xué)中心的研究報(bào)道，缺乏大量臨床數(shù)據(jù)的支持，需要我們進(jìn)行更多的臨床總結(jié)和研究。

對于胰腺IPMN的治療，應(yīng)在對病例諸多臨床特征進(jìn)行綜合分析并評估其良惡性之后，結(jié)合患者的具體情況制定治療方案。2015年－2016年在我科就診的IPMN患者，大部分表現(xiàn)有納差、惡心等不適癥狀，術(shù)前檢查主要提示為MD?IPMN或MT?IPMN、囊性病變尺寸較大、伴有囊壁結(jié)節(jié)等具有惡變傾向的患者采取手術(shù)切除病灶的治療措施，依據(jù)病變的范圍，首先考慮行腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)方式主要有保留十二指腸的胰頭切除、胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)或全胰切除，若為惡性IPMN，則需擴(kuò)大根治加淋巴結(jié)清掃的手術(shù)式，術(shù)后予輔助化療。術(shù)中冰凍切片顯示，切緣陰性表示腫瘤的完整切除；近期隨訪手術(shù)后的患者，均反饋健康存活，且無不適癥狀。

5 預(yù)后

雖然IPMN占胰腺腫瘤的比例不足10%。然而，如果未經(jīng)恰當(dāng)?shù)奶幚?，一部分可能會跟隨不典型增生的序列進(jìn)展為浸潤性癌。盡管目前針對該病的檢查手段和技術(shù)都取得了一定的進(jìn)展，但有時(shí)仍然很難將之與其他良性病變區(qū)分。MD?IPMN、MT?IPMN和BD?IPMN在預(yù)后上有很大不同，因?yàn)榍皟煞N有更高的惡變率。Nagai等［25］報(bào)道，對于行手術(shù)的患者，非浸潤性IPMN總體預(yù)后較好，其5年生存率甚至可達(dá)100%，浸潤性癌則預(yù)后相對較差，總體5年生存率為36%～68%［26］，但比胰腺導(dǎo)管內(nèi)癌的預(yù)后要好。交界性、特別是惡性IPMN在切除后均有復(fù)發(fā)的可能。因此，術(shù)后應(yīng)對患者長期隨訪。

綜上所述，胰腺IPMN術(shù)前良惡性評估對其進(jìn)一步治療方案的選擇與實(shí)施非常重要，影像學(xué)檢查是其良惡性評估簡便且有效的重要手段。術(shù)前明確是否存在浸潤性癌對制訂治療計(jì)劃至關(guān)重要，且影響隨后手術(shù)方案的制定?？傊?，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綄PMN尤為重要。

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（責(zé)任編輯：王豪勛）

Advances in the diagnosis and treatment of intraductal mucinous neoplasms of the pancreas

CHEN Biao1，ZHANG Qin2，XU Liming3
1.Zhejiang Chinese Medicial University，Hangzhou 310053；2.Department of Gastrointestinal Pancreatic Surgery；3.Department of Emergency，Zhejiang Province People’s Hospital，China

Intraductal mucinous neoplasms of the pancreas（IPMN）is a kind of pancreatic mucinous tumor，it is a rare disease，which is characterized by abnormal hyperplasia of pancreatic intraductal papillary and produced a large a?mount of mucinous，with the main pancreatic duct and（or）the branch duct expansion.In recent years，with the pro?gress of examination and the surgical technique innovation.IPMN in the diagnosis，treatment and prognosis of various as?pects have made great progress.Because of its malignant tendency，clinical diagnosis，and slow progression，increasing awareness of the disease is helpful for early diagnosis and proper treatment.

Intraductal mucinous neoplasms of the pancreas；Iconography；Diagnosis；Treatment

R735.9

A

1006－5709（2016）12－1448－03

2016?04?26

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.043

陳彪，碩士，研究方向：胃腸胰腫瘤、胃腸外科。E?mail：761013785＠qq.com

張勤，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸胰腫瘤外科治療。E?mail：hz166cn＠163.com