方 皓，馮海然，姚大鵬，楊正德

1.解放軍八十九醫(yī)院消化科，山東濰坊263000；2.解放軍71375醫(yī)院

以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征9例報道

方 皓1，馮海然2，姚大鵬1，楊正德1

1.解放軍八十九醫(yī)院消化科，山東濰坊263000；2.解放軍71375醫(yī)院

目的 探討以消化道為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）患者的臨床特點、誤診原因和防范措施。方法回顧性分析解放軍八十九醫(yī)院2014年1月－2015年10月收治的9例SS患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者病程2～13年，主要表現(xiàn)為胸骨后不適、吞咽哽咽感、上腹部飽脹、上腹疼痛、便秘；部分伴有口干、眼干、不規(guī)則齲齒、皮膚干燥、關(guān)節(jié)疼痛、腮腺腫大、肝功異常；早期均漏診、誤診，對癥治療效果不佳，后經(jīng)專科檢查確診為SS。結(jié)論 以消化道癥狀起病的SS極易誤診，仔細詢問病史、系統(tǒng)全面的體格檢查、綜合分析病情、仔細鑒別診斷是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。

干燥綜合征；消化道癥狀；誤診；漏診

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一種以唾液腺、淚腺等外分泌腺抑制為主的自身免疫性疾病，可伴有其他腺體及器官損害，臨床表現(xiàn)各異，首發(fā)癥狀無固定特異形式，臨床誤診率、漏診率很高［1?3］。本研究通過分析2014年1月－2015年10月解放軍八十九醫(yī)院收治的長期誤診為食管炎、胃炎的SS患者9例，總結(jié)臨床特點，探討誤診原因，提出診斷及治療方案，為臨床工作提供借鑒經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月－2015年10月解放軍八十九醫(yī)院以咽部不適、吞咽哽咽感、上腹部疼痛飽脹等上消化道癥狀就診，后經(jīng)專科診斷為SS的患者9例，診斷標準符合2003年SS診治指南［1］。

1.2 方法 回顧性分析9例SS患者的臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 9例SS患者中原發(fā)性3例，繼發(fā)性6例，男1例，女8例，年齡36～73歲，平均年齡（48.1±8.2）歲，病程2～13年，中位病程7.5年，確診前均在縣、地級人民醫(yī)院多次就診（4～21次，平均9.6次），9例SS患者行胃鏡檢查提示：輕度食管炎2例，慢性非萎縮性胃炎9例，5例行上消化道鋇餐檢查均提示胃竇炎，2例胃動力低。

2.2 臨床癥狀與體征 胃腸道癥狀：胸骨后不適

7例，吞咽哽咽感4例，上腹部飽脹6例，上腹疼痛5例，便秘6例。胃腸道外癥狀：口干7例，眼干5例，不規(guī)則齲齒5例（其中2例呈猖獗齒），皮膚干燥7例，關(guān)節(jié)疼痛6例，腮腺腫大2例，肝功ALT升高2例。

2.3 實驗室檢查結(jié)果 血清ANA（＋）7例，抗SSA（＋）8例，抗SSB（＋）4例，眼科裂隙燈檢查示鞏膜散在潰瘍4例，6例淚液分泌試驗低（＋），7例唾液流率試驗（＋），4例唇腺活檢（＋）。

2.4 確診 本組患者均已上消化道癥狀就診，多次誤診為慢性胃炎、食管炎，對癥治療效果不佳，對其分別行血清ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體、SCHIMER試驗、唾液流率試驗、唇腺活檢等檢查。9例患者分別存在垂涎活檢、抗SSA、抗SSB陽性，結(jié)合其眼干、口干、SCHIMER試驗、唾液流率試驗等臨床表現(xiàn)及實驗室結(jié)果，符合SS的診斷標準［1］。9例患者均給予口服強的松治療，其中2例聯(lián)合硫唑嘌呤，臨床癥狀均有明顯改善。

3 討論

SS是一種發(fā)病率僅次于類風濕性關(guān)節(jié)炎的第二大常見自身免疫性疾病。1988年Hadden首先報道本病，1933年瑞典眼科醫(yī)師Henrik Sjogren對19例SS患者作了系統(tǒng)描述［4］。我國發(fā)病率為0.33%～0.77%，女性顯著高于男性，近年有增多趨勢［5?6］。我院近10年來共發(fā)現(xiàn)SS患者157例，均好轉(zhuǎn)出院。目前SS發(fā)病機制不詳，可能與遺傳、病毒感染、性激素異常等因素引起的細胞免疫及體液免疫紊亂有關(guān)，可導(dǎo)致外分泌腺受累，主要侵犯唾液腺和淚腺，胃腸道黏膜腺體、肝臟、胰腺等均有不同程度損傷［7］。

其臨床表現(xiàn)癥狀復(fù)雜、多變?？诟?、眼干、關(guān)節(jié)疼痛、低熱、猖獗齲齒、腮腺腫大、白細胞降低等是其常見癥狀。其中口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率最高，也是最常見的首發(fā)癥狀［8］。當病變累及到消化道時往往可引起唾液腺、食管－胃－腸道黏膜腺體萎縮，消化液分泌減少［9］，患者多以咽部不適、吞咽哽咽感、上腹部飽脹不適、便秘等消化道癥狀就診，忽略了眼干、口干、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，從而易造成漏診、誤診。

目前國內(nèi)診斷SS采用的是2002年美國－歐洲分類診斷標準（American?European Consensus Criteria，AECC），其敏感性為88.3%～89.5%，特異性為95.2%～97.8%［10］。2012年美國風濕學會根據(jù)SS國際合作聯(lián)盟的調(diào)查數(shù)據(jù)，以歐美國家的病例數(shù)據(jù)作為參考，修訂了新的分類標準［11］，在我國尚未達成共識意見。其鑒別診斷仍需要與其他自身免疫性疾病或結(jié)締組織病相鑒別，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupus erythematosus，SLE）、類風濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid ar?thritis，RA）等［14］。SS多見于中老年婦女，發(fā)熱少見，無面部蝶形紅斑，口咽干燥明顯，腎臟損傷以腎小管酸中毒為主，常伴有抗SSA、抗SSB陽性，抗Sm、抗ds?DNA抗體陰性，關(guān)節(jié)癥狀一般較輕，罕見關(guān)節(jié)骨破壞、畸形。SLE多見于育齡期婦女，典型皮膚病變，主要損傷腎小球，抗Sm、抗ds?DNA抗體陽性；RA多表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)腔炎癥，以指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)損傷為主，X線呈“蟲蝕樣”改變，可伴有RF升高，抗SSA陽性，抗SSB陽性少見。

目前SS尚無根治方法，主要以治療原發(fā)病、改善癥狀、控制和延緩因免疫紊亂引起的系統(tǒng)損傷為主。對原發(fā)病的治療主要以激素及免疫抑制劑為主，激素治療方案與其他結(jié)締組織病相同［4，10?14］，常用劑量為強的松10～60 mg／d，若聯(lián)合免疫抑制劑可參考系統(tǒng)性紅斑狼瘡的用藥原則，常用的治療方案有：甲氨蝶呤（7.5～15 mg／周）、羥基氯喹5～7 mg·kg－1·d－1、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等，新藥物包括來氟米特、沙利度胺。若合并有惡性淋巴瘤的患者應(yīng)積極、及時地聯(lián)合化療。近年來研究［4，14］表明，針對人源化B細胞CD20、CD22的單克隆抗體對SS的治療有顯著作用，能改善眼干、口干癥狀，抑制B細胞活性，是具有一定前景的藥物。此外干細胞移植、藥物誘導(dǎo)免疫耐受等治療方法仍在探索中。

該病的預(yù)后較好，伴有系統(tǒng)損傷的患者經(jīng)治療后癥狀均可緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)，需門診長期隨診。本組研究的9例患者均以消化道癥狀就診，多次胃鏡、食管鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，長期按食管炎、胃炎、便秘等對癥治療效果不佳，經(jīng)門診仔細詢問病史后才發(fā)現(xiàn)伴有眼干、口干、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，經(jīng)專科會診并行相關(guān)檢查后才確診為SS。其中7例給予激素治療，2例聯(lián)合免疫抑制劑治療，其消化道癥狀均有顯著改善。

對于以消化道癥狀就診的SS患者，如何減少誤診率、漏診率，我們有以下體會：（1）仔細詢問病史，尤其是對于中老年女性，反復(fù)以消化道癥狀門診就診，且常規(guī)治療效果不佳的患者，應(yīng)注意其有無眼干、口干、關(guān)節(jié)疼痛等不適；（2）經(jīng)系統(tǒng)全面的體格檢查，此類患者往往伴有皮膚干燥，瞼結(jié)膜、角膜充血，舌乳頭萎縮，口腔黏膜干裂，潰瘍形成，部分患者可見腮腺腫大，猖獗性齲齒則為本病的特征性改變；（3）異常的化驗檢查，對于出現(xiàn)肝功異常、腎功能不全、輕度貧血及白細胞計數(shù)下降的患者，應(yīng)注意考慮SS的可能。

綜上所述，對于反復(fù)以消化道癥狀就診，常規(guī)治療效果不佳的患者，尤其是女性患者，應(yīng)考慮SS的可能，詳細詢問病史及系統(tǒng)全面的查體往往能發(fā)現(xiàn)該病的蛛絲馬跡。

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（責任編輯：王豪勛）

Sjogren’s syndrome firstly manifested as digestive tract symptoms：9 cases report

FANG Hao1，F(xiàn)ENG Hairan2，YAO Dapeng1，YANG Zhengde1
1.Department of Gastroenterology，89 Hospital of PLA，Weifang 263000；2.7135 Hospital of PLA，China

Objective To evaluate the clinical features，misdiagnosis and prevention measures of Siogren’s syndrome（SS）firstly manifested as digestive tract symptoms.Methods The clinical data of 9 SS patients from Jan.2014 to Oct.2015 in 89 Hospital of PLA were retrospectively analyzed.Results The course of 9 SS patients was 2～13 years.Chest pain，swallowing，choking sensation，abdominal fullness，upper abdominal pain，constipation were the main performance；Section to dry mouth，dry eyes，irregular dental caries，dry skin，joint pain，swelling of the parotid gland，abnormal liver function were the clinical manifestations；all 9 SS patients were misdiagnosed with poor symptomatic treatment，finally they were diagnosed as SS by specialist.Conclusion SS is easily misdiagnosed as gastrointestinal diseases.The key to reduce the misdiagnosis is careful medical history taking，completely physical examination，comprehensive analysis of the disease，and careful in differential diagnosis.

Sjogren’s syndrome；Gastrointestinal symptoms；Misdiagnosis；Missed diagnosis

R57

A

1006－5709（2016）12－1349－02

2016?02?21

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.007

方皓，醫(yī)師，碩士研究生，E?mail：869599018＠qq.com通訊作者：楊正德，主任醫(yī)師，E?mail：zhdeyang＠sina.com