陳學(xué)勤，梁雙超，奚旭霞

(1 蕪湖市第一人民醫(yī)院　婦產(chǎn)科，安徽　蕪湖　241001；2 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　血管外科，安徽　蕪湖241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

婦科盆腔術(shù)后合并下肢深靜脈血栓的早期診治

陳學(xué)勤1，梁雙超2，奚旭霞1

(1 蕪湖市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241001；2 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院血管外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討婦科盆腔術(shù)后合并下肢深靜脈血栓早期診治意義，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。方法：回顧性分析我院2010年1月～2015年10月912例婦產(chǎn)科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓25例病歷資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)，通過下肢血管超聲檢查、下肢靜脈造影和D-二聚體檢測，早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予抗凝溶栓治療。結(jié)果：912例婦產(chǎn)科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓25例，其中7例小腿肌肉靜脈叢有2例下肢靜脈造影未檢出，2例髂靜脈血栓有1例患者超聲未檢出，行深靜脈造影發(fā)現(xiàn)；急性下肢深靜脈血栓患者D-二聚體明顯升高，25例患者均無肺栓塞發(fā)生。結(jié)論：D-二聚體是早期血栓最敏感指標，下肢深靜脈血栓早期診斷需結(jié)合下肢血管超聲檢查和下肢靜脈造影，早期診斷和及時治療是預(yù)防肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科手術(shù)；下肢深靜脈血栓；早期診治

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.017

下肢深靜脈血栓是婦產(chǎn)科和骨科術(shù)后的常見并發(fā)癥，血栓脫落的嚴重并發(fā)癥是肺栓塞，輕者出現(xiàn)下肢腫脹，嚴重者可致肺栓塞，危及患者生命，據(jù)文獻報道，深靜脈血栓患者出現(xiàn)肺栓塞達到50%～70%[1-2]，本文旨在探討下肢深靜脈血栓的早期診斷和治療，提高臨床療效，降低嚴重并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析蕪湖市第一人民醫(yī)院2010年1月～2015年10月婦產(chǎn)科手術(shù)912 例(子宮內(nèi)膜癌45例，子宮肌瘤245例，卵巢良惡性腫瘤278例，產(chǎn)科手術(shù)344例)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓25例的病歷資料，其中小腿肌肉靜脈叢血栓7例，髂靜脈血栓2例(1例髂靜脈狹窄合并血栓)，腘靜脈血栓6例，混合型血栓10例，血栓發(fā)生率為2.74%?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)小腿后方疼痛，活動時明顯，且活動后癥狀加重，小腿和足背腫脹明顯，少數(shù)患者有低熱，部分患者下肢有張力性水泡。查體:小腿直徑增粗，腓腸肌局部有壓痛，可伴有小腿皮膚紅腫，嚴重時足不能背屈，足背動脈搏動減弱或消失，皮膚發(fā)紺。發(fā)病部位以左下肢為主，發(fā)病時間為術(shù)后1～10 d。

1.2診斷方法

1.2.1彩色多普勒超聲采用GE Logic 7 超聲機,探頭頻率 5～10 MHz。血栓早期表現(xiàn)為血流緩慢，靜脈管腔代償性擴張,管腔內(nèi)有充填,探頭加壓不能壓癟,各種方法不能顯示血流,其他靜脈可顯示血流信號。

1.2.2靜脈造影對深靜脈血栓患者行順行性下肢靜脈造影,造影劑選用碘海醇(揚子江藥業(yè)生產(chǎn)),于足背靜脈處進行注射,選用下肢多個部位進行拍片,對懷疑血栓患者，采用多個角度攝影，在同一位置均提示為靜脈充盈缺損者確診血栓存在。

1.2.3D-dimer的檢測D-dimer是交聯(lián)蛋白的特異性降解產(chǎn)物,可反映體內(nèi)血凝狀態(tài)。在外傷和手術(shù)、慢阻肺、腹腔腫瘤和外周靜脈血栓時D-dimer均可升高,D-dimer特異性不高,但D-dimer陰性能明確提示凝血及纖溶系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài),預(yù)測值可達100 % 。

1.3治療方法

1.3.1一般治療抬高患肢，一般抬高30～45°，關(guān)節(jié)屈曲呈放松狀態(tài)，同時使髂關(guān)節(jié)也處于松弛狀態(tài)，促進靜脈回流、緩解腫脹和臨床癥狀；急性期和亞急性期盡量臥床休息，流質(zhì)飲食，保持大小便通暢，可使用抗栓壓力泵，預(yù)防肺栓塞發(fā)生。對合并下肢感染或血象明顯升高者，可使用抗菌藥物治療。

1.3.2藥物治療主要是抗凝和溶栓治療，肝素鈉按1 mg /kg體質(zhì)量24 h泵入，尿激酶30～60萬單位24 h泵入，7～14 d為1個療程，監(jiān)測血凝常規(guī)；當(dāng)雙下肢腫脹明顯消退，靜脈血管彩超提示栓塞血管部分再通，側(cè)支代償性擴張，疼痛緩解后，改為華法林2.5 mg /d，與肝素鈉重疊3～5 d，后停用肝素鈉，鞏固抗凝治療1～2年。治療時注意監(jiān)測術(shù)后有無出血及全身出血傾向，檢測白細胞、紅細胞、血小板、凝血功能以及纖維蛋白原和D-二聚體測。

2結(jié)果

25例下肢深靜脈血栓患者全部明確診斷，其中7例小腿肌肉靜脈叢有2例下肢靜脈造影未檢出；2例髂靜脈血栓有1例患者超聲未檢出，行深靜脈造影發(fā)現(xiàn)；25例患者無肺栓塞發(fā)生，其中1例出現(xiàn)術(shù)后滲血較多；25例血栓患者D-dimer明顯升高。

3討論

3.1下肢深靜脈血栓形成的理論基礎(chǔ)急性下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾病之一。右髂動脈橫跨左髂靜脈前是左下肢多發(fā)本病的解剖學(xué)因素。19世紀中期Vichow提出靜脈血栓形成的三大因素,即靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷[3-4]。

血流緩慢是下肢深靜脈血栓形成的首要因素，靜脈淤血時，增加了血小板和凝血因子與血管壁的接觸時間，容易形成血栓；靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板聚集功能，完整的內(nèi)膜是抗凝的前提，臨床或外傷損傷血管壁，如盆腔淋巴結(jié)清掃時，手術(shù)、電擊或感染等損傷血管壁，內(nèi)膜下膠原暴露，易致血小板聚集；手術(shù)、創(chuàng)傷和某些疾病如遺傳性血栓綜合征可使抗凝和纖溶物質(zhì)降低，也易形成下肢靜脈血栓；婦產(chǎn)科手術(shù)多采用全身麻醉，下肢肌肉松弛，盆腔手術(shù)術(shù)后靜脈擴張，血流緩慢，加上不恰當(dāng)使用止血藥物，都是導(dǎo)致血栓形成的重要原因。

3.2早期診斷下肢靜脈血栓本組7例小腿肌肉靜脈叢血栓患者，5例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，有2例患者未檢出，后請血管外科醫(yī)師行下肢靜脈造影發(fā)現(xiàn)；2例髂靜脈血栓患者中1例經(jīng)超聲檢出，另外1例患者是髂靜脈狹窄合并血栓形成，超聲未檢出，后請?？漆t(yī)師會診行深靜脈造影發(fā)現(xiàn)。所有血栓患者D-dimer都明顯升高。

下肢靜脈叢血栓因比較局限，范圍較小，在下肢靜脈造影時不容易發(fā)現(xiàn)，造影對于小腿肌肉靜脈叢血栓診斷率較低，容易漏診或者誤診，造成嚴重并發(fā)癥，延誤治療，血管外科醫(yī)師和相關(guān)科室越來越重視小腿靜脈叢血栓；Simons等[6]對比超聲和下肢靜脈造影發(fā)現(xiàn)：下肢深靜脈造影明確小腿靜脈叢血栓患者，超聲都可以發(fā)現(xiàn)，而超聲診斷下肢小腿靜脈叢血栓，部分患者造影并未發(fā)現(xiàn)，由此可以發(fā)現(xiàn)超聲對檢出肌間血栓優(yōu)于靜脈造影；Elna等[7]比較下肢血管造影和超聲檢查發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈造影對股腘靜脈血栓及脛腓靜脈血栓無明顯優(yōu)勢。

髂股靜脈血栓大部分經(jīng)過超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)，但對于一些髂靜脈狹窄合并髂靜脈血栓患者，臨床不易發(fā)現(xiàn)，超聲檢查有一定的局限性，需結(jié)合下肢靜脈造影術(shù)。對下肢腫脹尤其大腿腫脹明顯，小腿癥狀較輕，而D-dimer都明顯升高者，一定要行下肢靜脈造影術(shù)，以排除髂靜脈局限性血栓；因此臨床上下肢腫脹懷疑血栓患者，必須結(jié)合超聲和下肢靜脈造影術(shù)檢查。

3.3D-dimerer在血栓早期診斷中的應(yīng)用25例血栓患者D-dimer均明顯升高提示婦產(chǎn)科術(shù)后應(yīng)復(fù)查血凝常規(guī)。術(shù)后若D-dimer陽性,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，行多普勒超聲和造影檢查,排除下肢靜脈血栓可能。急性下肢靜脈血栓者往往D-dimer升高3倍以上，而凝血異常者D-dimer僅輕度升高；如D-dimer陰性,結(jié)合臨床癥狀，多無需行下肢超聲檢查和靜脈造影,避免增加患者負擔(dān)。當(dāng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，而D-dimer檢測明顯升高時，需采用超聲和下肢靜脈造影動態(tài)觀察。D-dimer是確定有無纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶的有效指標,其靈敏度較高而特異度較差。

3.4早發(fā)現(xiàn)和早治療本組25例血栓患者經(jīng)過超聲和造影檢查早期發(fā)現(xiàn)，請?？漆t(yī)生會診，行抗凝溶栓治療，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，出院后隨訪癥狀基本消失，無肺栓塞發(fā)生。由此可見，外科手術(shù)尤其婦科盆腔手術(shù)，淋巴結(jié)清掃時對髂靜脈的影響，以及麻醉術(shù)后肌肉松弛，術(shù)后應(yīng)抬高患肢，鼓勵早期下床活動，術(shù)后預(yù)防性使用低分子右旋糖酐；術(shù)后第2天復(fù)查D-dimer，如果陽性,行雙下肢靜脈超聲檢查,必要時再進一步做靜脈造影檢查，做到早發(fā)現(xiàn)；對于下肢深靜脈血栓患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者身高體質(zhì)量，合理使用肝素抗凝和尿激酶溶栓；告知患者家屬下肢靜脈血栓有肺栓塞風(fēng)險，必要時可行下腔靜脈濾器植入術(shù)和(或)聯(lián)合置管溶栓術(shù)，使用過程中注意監(jiān)測血凝常規(guī)，有無切口出血和內(nèi)出血，注意保持國際標準化比率和活化部分凝血酶原時間控制在2～2.5倍以內(nèi)。早期發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)，療效明確，遠期效果佳，并發(fā)癥較少。

【參考文獻】

[1]FARGE D,DEBOURDEAU P,CENTER M,etal.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer[J].J Thromb Haemost，2013，11(1):56-70.

[2]NOAUTHORS LISTED.Deep venous thrombosis and pulmonaiy embolism.Part 1.Initial treatment;usually a low-molecular-weight heparin[J].Prescrire Int，2013，22(137):99-101,103-104.

[3]石美鑫，熊汝成.實用外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992:948-949.

[4]吳元赭，沙金燕.孕產(chǎn)婦深靜脈血栓[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1999,34(3):190-191.

[5]張淑珍,金卓杏,周麗紅,等.婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的有關(guān)因素探討[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2011,15(1):33-35.

[6]SIMON GR,POLAK JF,MERRY P,etal.Utility of leg ultrasonography in suspected symptomatic isolated calf deep venous thrombosis [J].Am J Med,1995,99(1):43-47.

[7]ELNA M,DARCY M,NATER B,etal.The natural history of calf venous thrombosis:lysis of thrombi and development of reflux [J].J Vas Surg,1998,7:67-72.

文章編號：1002-0217(2016)04-0361-03

收稿日期：2016-01-06

作者簡介：陳學(xué)勤(1983-)，女，主治醫(yī)生，(電話)13855351341，(電子信箱)809291579@qq.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 713A

Early diagnosis and treatment of lower extremity deep venous thrombosis in patients following gynecological pelvic surgery

CHEN Xueqin,LIANG Shuangchao,XI Xuxia

Department of Gynecology & Obstetrics,Wuhu No.1 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the approaches to early diagnosis and treatment of lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT) in women following gynecological pelvic surgery for prevention of pulmonary embolism.Methods:Twenty-five of 912 patients complicated with lower extremity deep venous thrombosis underwent vascular ultrasound examination and phlebography as well as detection of the D-dimer level,and were treated with anti-coagulation and thrombolysis.Results:LEDVT was detected in 25 patients by deep venous phlebography.However,2 of 7 involved in the venous plexus in the muscles of the calf were failed by phlebography,and 1 in 2 involved in iliac veins by ultrasound.Elevated D-dimer level was found in acute LEDVT cases,yet no single case was complicated with pulmonary embolus.Conclusion:D-dimer concentration may be a sensitive index to early diagnosis of LEDVT besides ultrasonic examination and phlebography in the lower extremities,and early detection and treatment can prevent the incidence of pulmonary embolus in patients following gynecological pelvic surgery.

【Key words】gynaecologic and obstetric surgery;deep venous thrombosis，lower extremity;early diagnosis and treatment

基礎(chǔ)項目：皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項目(WK2013F10)