丁臘梅

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

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·護(hù)理學(xué)·

彈性按壓復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的護(hù)理

丁臘梅

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討彈性按壓復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的護(hù)理。方法：總結(jié)分析27例胸腰椎骨折患者實(shí)施彈性按壓復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：患者術(shù)前VAS評分為8.0±0.83，術(shù)后第5天為2.63±1.11，術(shù)后2周為1.30±0.99，術(shù)前、術(shù)后5dVAS評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；術(shù)后2周VAS評分低于術(shù)后5d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。27例患者無1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥?；颊咦刁w高度恢復(fù)滿意。結(jié)論：彈性按壓復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)治療胸腰椎骨折臨床效果良好。術(shù)前準(zhǔn)確的護(hù)理評估、心理護(hù)理、體位訓(xùn)練及術(shù)后細(xì)致的病情觀察及合理的功能鍛煉是手術(shù)成功和康復(fù)的重要保障。

彈性按壓復(fù)位；椎弓根螺釘；內(nèi)固定；胸腰椎骨折；護(hù)理

【DOI】10.3969/.issn.1002-0217.2016.06.031

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，其中胸腰椎骨折最為常見[1]。目前胸腰椎骨折常用治療方法為切開復(fù)位后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，且諸多臨床實(shí)踐顯示該術(shù)式療效肯定。然而術(shù)中韌帶、肌肉及肌筋膜的長時(shí)間、反復(fù)牽拉及廣泛剝離，造成肌肉纖維化或發(fā)生缺血性壞死，術(shù)后造成頑固性腰背部疼痛或僵硬[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，胸腰椎骨折臨床治療中微創(chuàng)術(shù)式的應(yīng)用逐漸增多。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前比較先進(jìn)的胸腰椎骨折治療方法[3]，術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)使其逐漸成為微創(chuàng)脊柱外科的基本技術(shù)手段之一[4]。我院自2014年1月～2015年9月對27例胸腰椎不穩(wěn)定骨折的患者采用彈性按壓復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年9月共收治胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者27例，其中男性14例，女性13例，年齡21～76歲。椎體單純性壓縮性骨折22例，爆裂性骨折5例；損傷節(jié)段：T112例，T128例，L111例，L23例，L41例，2例多節(jié)段(T12、L2)；損傷原因：跌傷25例，車禍1例，砸傷1例。合并高血壓4例，糖尿病1例。

1.2 治療方法 全麻成功后，患者取俯臥位，屈髖屈膝，腹部懸空，以病椎為中心，過伸體位，行彈性按壓傷椎復(fù)位。在透視下標(biāo)記出傷椎鄰近頭尾側(cè)椎體的椎弓根外側(cè)中點(diǎn)，自皮下到關(guān)節(jié)突浸潤1∶300 000腎上腺素生理鹽水，手術(shù)切口向外旁開標(biāo)記處1cm，銳刀切開皮膚皮下脂肪及深筋膜，克氏針穿刺定點(diǎn)位置，約在椎弓根透視影像2點(diǎn)及10點(diǎn)位置，將克氏針尖端敲入椎體后緣處，再次透視以正位見克氏針針尖在椎弓根透視影像內(nèi)壁處，側(cè)位平行于椎體上終板為標(biāo)準(zhǔn)。以克氏針為中心將切口擴(kuò)大至2.5cm，鈍性分離肌肉直至關(guān)節(jié)突，順克氏針環(huán)鉆將克氏針入口處直徑擴(kuò)大，置入分離器逐級擴(kuò)大置入套筒，拔除克氏針，自套筒內(nèi)置入合適大小的椎弓根螺釘，選擇合適的鈦棒預(yù)彎，并安置鈦棒，擰緊尾帽。再次透視檢查骨折復(fù)位及置釘準(zhǔn)確性。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 翻身護(hù)理 翻身時(shí)給予軸線翻身，囑其挺胸繃緊腰背部肌肉，雙膝部屈曲，扶著患者的肩部和髖部同時(shí)翻動，避免扭曲，保持軀干部呈一直線。側(cè)臥后，腰背部用枕頭頂住，使患者舒適。

1.3.1.2 體位訓(xùn)練 為提高患者術(shù)中對體位的耐受能力，避免因俯臥時(shí)間過長造成的不適及呼吸障礙。術(shù)前2d指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練。協(xié)助患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，雙手放于頭部兩側(cè)，頭部及腹部墊軟枕，維持此姿勢1h。訓(xùn)練過程中要觀察患者的面色，傾聽患者主訴，如有不適及時(shí)調(diào)整體位。

1.3.1.3 合并高血壓的護(hù)理 術(shù)前監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑服用降壓藥，指導(dǎo)患者服藥的方法，觀察服藥后的血壓變化及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者多食新鮮水果及蔬菜，限制鈉鹽的攝入，避免辛辣刺激、肥甘厚味的飲食。保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，避免用力排便引起血壓升高。

1.3.1.4 腹脹的護(hù)理 胸腰椎骨折后12h易出現(xiàn)腹脹癥狀，腹脹發(fā)生率約為40%～80%[5]。腹脹時(shí)給予腹部穴位按摩，無效時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑及肛管排氣、灌腸等措施。給予清淡、易消化的食物，忌辛辣刺激、肥甘厚味之品，多飲水，保持大便通暢。

1.3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 認(rèn)真采集病史，女性患者詢問是否在經(jīng)期，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能以及心電圖等，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前1～2d禁食易產(chǎn)氣食物，如土豆、豆制品等，保持大便通暢，防止脹氣。術(shù)前禁食8h，禁水6h。

1.3.1.6 心理護(hù)理 彈性按壓復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折屬于創(chuàng)新技術(shù)，由于缺乏對此項(xiàng)新技術(shù)的認(rèn)知，患者可能存在恐懼心理，尤其擔(dān)心手術(shù)是否安全有效，麻醉意外及術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)對日常生活是否造成影響等，護(hù)理過程應(yīng)根據(jù)這些心理進(jìn)行指導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及以往成功的病例，多與患者及其家屬溝通，消除患者緊張恐懼心理，使患者積極配合治療。本組27例患者無1例因心理因素放棄手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥硬板床6h，6h后每2h翻身1次。指導(dǎo)患者正確翻身，避免腰部扭曲。囑其挺直胸腰部，屈膝，協(xié)助者一手置于肩部，一手置于臀部，使患者腰背部呈一直線翻身，保持完全側(cè)臥位。囑患者不可強(qiáng)行自主翻身，避免脊柱不正當(dāng)用力或扭曲。

1.3.2.2 病情觀察 給予全麻后護(hù)理常規(guī)，心電及血氧監(jiān)測6h以上，監(jiān)測血壓、心率及呼吸情況，術(shù)后3d監(jiān)測體溫的變化。嚴(yán)密觀察雙下肢運(yùn)動、感覺情況及切口敷料滲血、滲液情況。

1.3.2.3 疼痛護(hù)理 觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，采用視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)觀察疼痛的程度，利用標(biāo)尺上的6個(gè)面部表情(從微笑至悲傷至哭泣)，由病人根據(jù)疼痛情況進(jìn)行自評：0級為無痛，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。對于輕中度疼痛患者通過點(diǎn)按合谷穴、聽音樂、交談等措施分散注意力，緩解疼痛。重度疼痛患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛劑，觀察用藥后的效果。協(xié)助患者更換體位，減少不適感。

1.3.2.4 功能鍛煉 向患者詳細(xì)講解骨折術(shù)后功能鍛煉的目的和方法，消除早期因切口疼痛害怕心理，鼓勵(lì)其配合康復(fù)計(jì)劃積極鍛煉。具體鍛煉內(nèi)容①術(shù)后6h待麻醉清醒后即指導(dǎo)患者行股四頭肌舒縮運(yùn)動及踝泵運(yùn)動，防止靜脈血栓形成。②術(shù)后1d，指導(dǎo)患者行直腿抬高運(yùn)動：繃緊腿部肌肉并抬高，從30°開始，抬高到30°后盡可能維持直至難以支撐，后放下?lián)Q另一側(cè)肢體，左右腿交替進(jìn)行，每天運(yùn)動3～5次，根據(jù)患者的耐受程度選擇鍛煉的時(shí)間，一般為10～15min/次。③腰背肌功能鍛煉：術(shù)后第3天指導(dǎo)患者在床上行五點(diǎn)式鍛煉，術(shù)后5d改為三點(diǎn)支撐法。

1.3.2.5 出院健康指導(dǎo) 出院后繼續(xù)臥硬板床休息1個(gè)月，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行股四頭肌及腰背部功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)需佩戴腰圍下床活動，下床時(shí)保持腰部挺直，不可彎腰負(fù)重，避免長時(shí)間站立和活動。繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，需堅(jiān)持半年以上，鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度在原功能鍛煉計(jì)劃上增加，根據(jù)患者的耐受程度循序漸進(jìn)，持之以恒。避免外傷、受涼，避免風(fēng)寒濕邪侵襲。加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。定期復(fù)查，不適時(shí)隨診。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1VAS評分 觀察患者術(shù)前、術(shù)后5d和術(shù)后2周VAS評分變化。

1.4.2 術(shù)后患者并發(fā)癥情況 觀察患者有無腦脊液漏、傷口感染、神經(jīng)功能缺損(下肢肌力)、內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后5d和術(shù)后2周VAS評分變化 術(shù)前VAS評分為8.0±0.83，術(shù)后第5天和2周評分分別為2.63±1.11和1.30±0.99，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，VAS得分逐漸降低，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=349.30，P<0.01)；采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)前與術(shù)后5d和術(shù)后2周，術(shù)后5d和術(shù)后2周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后患者并發(fā)癥情況 術(shù)后患者無腦脊液漏發(fā)生，無傷口感染，無下肢神經(jīng)損傷情況，術(shù)后行X線檢查，所有患者椎體高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好。

3 討論

脊柱骨折中有90%以上屬于胸腰段骨折，通常情況下，胸腰椎脊椎骨折患者發(fā)生胸外傷的幾率較高，給患者的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅[6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需要廣泛組織切開，進(jìn)行螺釘置入和棒的安裝，組織創(chuàng)傷大，失血量多，明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)源性肌肉軟組織損傷已經(jīng)引起越來越多外科術(shù)者的注意[7]。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)中無需廣泛剝離骶棘肌，對椎旁肌肉及其支配神經(jīng)的干擾小，能最大限度地保留脊柱的后柱結(jié)構(gòu)；可節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量；具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院日短等治療效果[8]。患者術(shù)前VAS評分為8.0±0.83，術(shù)后第5天為2.63±1.11，術(shù)后2周VAS評分1.30±0.99，患者疼痛較術(shù)前好轉(zhuǎn)是由于彈性按壓復(fù)位能夠有效地恢復(fù)椎體高度，復(fù)位傷椎，其優(yōu)良率達(dá)80.70%[9]，同時(shí)微創(chuàng)椎弓根系統(tǒng)對患者康復(fù)有利，患者療效良好，恢復(fù)快。

該術(shù)式為新方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后所有患者椎體高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好。術(shù)前通過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，對合并癥患者進(jìn)行對癥護(hù)理，使患者以最佳的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后通過觀察患者的病情變化、監(jiān)測生命體征，使患者安全地度過圍手術(shù)期。為患者制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，是促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段之一，是術(shù)后患者康復(fù)，重返工作的重要保證。

彈性按壓復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)治療胸腰椎骨折臨床效果良好，應(yīng)用前景廣闊。術(shù)前準(zhǔn)確的護(hù)理評估、心理護(hù)理、體位訓(xùn)練及術(shù)后細(xì)致的病情觀察及合理的功能鍛煉是手術(shù)成功和功能恢復(fù)的重要保障。

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1002-0217(2016)06-0609-03

2016-04-28

丁臘梅(1968-)，女，主管護(hù)師，(電話)13956184080，(電子信箱)2580009403@qq.com.

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