李祖萍 隆亞明 程仁萍

(湖北省宜都市第一人民醫(yī)院，宜都市 443300)

基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術的臨床體會(附145例報告)

李祖萍 隆亞明 程仁萍

(湖北省宜都市第一人民醫(yī)院，宜都市 443300)

目的 探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術的可行性。方法 回顧性分析在我院接受腹腔鏡子宮切除術的145例患者的臨床資料。結果 145例患者中接受腹腔鏡全子宮切除術(LTH)127例，腹腔鏡子宮次全切除術(LSH)11例，中轉腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(LAVH)3例，4例(2.76%)因盆腔粘連嚴重而中轉開腹。結論 如嚴格掌握好手術適應證，腹腔鏡下子宮切除術是安全、可靠的，適于基層醫(yī)院臨床廣泛開展。

子宮切除術；腹腔鏡；基層醫(yī)院

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展，腹腔鏡手術已成為婦科醫(yī)生必備技能。在我國，腹腔鏡子宮切除術已然成為有條件醫(yī)院的首選術式，術后恢復快，被愈來愈多的患者接受。腹腔鏡子宮切除術有4種方法[1]：腹腔鏡子宮次全切除術(laparoscopically subtotal hysterectomy，LSH)、腹腔鏡筋膜內子宮切除術(laparoscopically intrafascial supercervical hysterectomy，LISH)、腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔鏡全子宮切除術(laparoscopically total hysterectomy，LTH)。我院自2003年開展腹腔鏡婦科手術，由于受設備條件及人員技術水平等限制，2015年之前僅對少數(shù)患者施行LAVH，經(jīng)過規(guī)范化培訓，2015年購置杯狀舉宮器后，筆者開始施行LTH及LSH，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1～8月我院對180例患者行子宮切除術，選取有腹腔鏡手術指征的145例患者行腹腔鏡子宮切除術，其中接受LTH 127例，LSH 11例，LAVH 3例，中轉開腹4例，腹腔鏡子宮切除術占同期子宮切除術的78.3%(141/180)。145例患者，38～62歲，平均47歲；45例有月經(jīng)過多，8例重度貧血，40例痛經(jīng)；子宮肌瘤65例，子宮腺肌病46例，兩者并存26例，子宮內膜不典型增生2例，宮頸上皮內瘤變5例，子宮肉瘤1例(術后病理確診)。有腹部手術史20例(剖宮產(chǎn)5例，附件手術8例，絕育6例，闌尾切除1例)?；颊呔鸦?，術前除CIN及宮頸原位癌LEEP術病理證實外，均常規(guī)行婦檢、超聲檢查、宮頸細胞學檢查，必要時陰道鏡下宮頸活檢，排除宮頸浸潤癌；月經(jīng)異常及可疑內膜病變者，行分段診刮，排除子宮內膜癌。入選標準：子宮均小于孕14周大小，有月經(jīng)多或者痛經(jīng)癥狀，保守治療無效，估計盆腔粘連不嚴重，且患者要求行腹腔鏡子宮切除術。

1.2 手術方法 術前陰道清潔準備2～3 d，術前1 d行腸道準備。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，臀部出手術臺邊緣10 cm。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)宮頸大小放置合適的杯狀舉宮器，留置導尿管。建立CO2氣腹，壓力維持在11～13 mmHg，臍輪上下緣或者臍部正中穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡?；颊呷☆^低足高位，舉宮，首先探查盆腹腔，檢查子宮大小，周圍有無嚴重粘連，判斷有無腔鏡手術的可能，再分別于左(10 mm、5 mm)、右(5 mm)下腹穿刺trocar，置入器械，排開腸管暴露術野。將舉宮器上舉并偏向一側，雙極電凝并剪斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，如行附件切除則電凝剪斷骨盆漏斗韌帶，同法處理對側；雙極電凝并剪開闊韌帶前后葉腹膜，打開膀胱腹膜反折。

1.2.1 LTH 分離膀胱宮頸間隙，上舉子宮，下推膀胱至杯緣以下2～3 cm。分離宮旁疏松結締組織，暴露子宮血管，舉宮杯上頂宮體，緊貼舉宮杯上緣雙極電凝子宮動靜脈，雙側均電凝后，見子宮缺血顏色變紫，再剪斷子宮供血血管；對于特殊部位子宮肌瘤影響手術視野時，先剝離子宮肌瘤，暫置于右側結腸旁溝；雙極電凝剪斷子宮骶主韌帶；同法處理對側韌帶及血管。用單極電鉤環(huán)形切開陰道穹窿，切除子宮后經(jīng)陰道取出，之前如有剝離的肌瘤亦經(jīng)陰道取出，如子宮過大，則切碎縮小體積后取出，碘伏紗布消毒陰道后經(jīng)陰道放置紗布卷，再次建立氣腹，鏡下用1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無明顯出滲血，盆腔放置橡皮引流管1根，檢查雙側輸尿管蠕動正常，取出器械，排出CO2，腹壁1 cm切口縫合1針。

1.2.2 LSH 稍微下推膀胱至宮頸內口水平下方，分離宮旁疏松組織，雙極電凝并剪斷子宮動靜脈，擴大左下腹切口至16 mm，用電動肌瘤旋切器粉碎宮體依次取出，修剪殘端至峽部水平，雙極電凝宮頸殘端出血處，并電凝破壞宮頸管內膜，用1-0可吸收線間斷縫合宮頸殘端3～4針，檢查創(chuàng)面無出血，盆腔放置引流管1根，取出器械，排出CO2，縫合腹壁切口。

1.2.3 LAVH 取出舉宮杯，消毒陰道，鉗夾宮頸，環(huán)形切開陰道穹隆黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙達直腸腹膜反折，進入腹腔，鉗夾、切斷、縫扎雙側骶韌帶、主韌帶及子宮血管。經(jīng)陰道取出子宮，檢查各殘端，充分止血，用1-0可吸收線縫合陰道殘端。再次建立氣腹，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無出血，盆腔放置引流管1根，取出器械，排出CO2，縫合腹壁1 cm切口。

1.3 觀察指標 觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后體溫、肛門排氣時間、住院天數(shù)及術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

2 結 果

145例患者中LTH 127例，LSH 11例，轉LAVH 3例，4例因盆腔粘連嚴重而中轉開腹，中轉率2.76%。轉行LAVH的3例中，1例因子宮體積大，1例出血較多，另1例因絕經(jīng)后宮頸萎縮，宮頸管延長，舉宮杯杯緣暴露穹窿困難而轉成LAVH。141例腹腔鏡子宮切除術，手術時間80～200 min，平均(120.0±28.3)min；術中出血20～250 mL，平均(75.3±27.5)mL；術后下床時間18～28 h，平均(21.7±6.3)h；術后48 h拔除尿管，肛門排氣時間18～51 h，平均(44.2±6.1)h，肛門排氣后進半流質；術后發(fā)熱持續(xù)時間(2.4±0.9)d；術后住院(5±3)d。無鄰近器官損傷，無術后腹腔出血及感染等并發(fā)癥。1例LSH術中粉碎子宮時發(fā)現(xiàn)部分肌瘤組織呈魚肉樣，因我院病理科不能做術中冰凍病理檢查，據(jù)術中大體標本的觀察，建議患者改行LTH，術后5 d病理診斷為子宮肉瘤，后轉上級醫(yī)院治療。133例術后1個月及術后3個月復查，3例術后1個月發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉形成，予息肉摘除；4例陰道殘端遲發(fā)性少許出血，分別于術后15～25 d，經(jīng)休息及口服云南白藥膠囊，3～5 d后止血。1例(50歲，糖耐量異常)術后3個月第1次性生活，同房后第2天用力下蹲后陰道少許出血，婦檢發(fā)現(xiàn)陰道殘端裂開，少許腸管膨出陰道，其陰道長度僅6 cm，麻醉下行陰道殘端縫合術后痊愈。

3 討 論

3.1 嚴格掌握手術適應證 我院成功施行141例腹腔鏡子宮切除術，未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥，與病例的選擇有關。我們認為，初期應嚴格掌握手術適應證，術前對患者進行評估，要求子宮活動度好；對于重度盆腔子宮內膜異位癥，估計盆腔粘連嚴重或者子宮體積>12孕周，估計腹腔鏡手術困難者，以開腹手術為宜。隨著手術經(jīng)驗的積累，手術適應證可適當放寬，但置鏡后，必須對盆腹腔進行全面探查，根據(jù)探查結果，結合醫(yī)院腔鏡手術設備、術者的鏡下操作水平以及團隊的力量，決定是否繼續(xù)完成腹腔鏡下手術，或者中轉開腹。筆者施行了12例>12孕周但<14孕周子宮的切除術，11例行LTH，1例行LAVH，均獲成功。但卻有4例子宮<12孕周因盆腔粘連嚴重而中轉開腹，這說明盆腔粘連的嚴重程度是決定腹腔鏡手術能否順利進行的一個關鍵因素。對于一個嚴謹?shù)尼t(yī)生，中轉開腹不是手術失敗，而是對患者負責，對生命敬畏[2]。

3.2 正確使用能量器械 有條件的醫(yī)院在行腹腔鏡子宮切除時可使用智能雙極及超聲刀，因我院為基層醫(yī)院，無論是醫(yī)保還是農(nóng)合，子宮切除術都屬于限費手術，術中僅限于應用單極及普通雙極。由于單極電凝范圍廣，向組織深處和遠處熱輻射的范圍大，雙極電凝與單極相比，對組織造成的熱損傷相對較小。但雙極電凝存在組織凝固不均、凝固過度炭化和凝固不全易出血等缺點[3，4]。雙極電凝組織和血管，短時間、反復電凝優(yōu)于長時間、持續(xù)電凝。剪斷電凝組織時應避免剪至未電凝組織導致出血，出血后再電凝，雙極易結痂，電凝效果差[5]。各種器械反復使用，會慢慢磨損、松動甚至脫落。因此，醫(yī)務人員應熟知所用能量器械的性能，重視每一個細節(jié)，掌握能量器械使用的正確方法和技巧，才能減少術中出血，防止鄰近器官損傷，縮短手術時間。

3.3 預防輸尿管膀胱損傷 LTH是婦科醫(yī)生的基本術式，但卻又是最易損傷輸尿管的手術。筆者體會關鍵在于處理好子宮血管，防止電熱損傷。研究表明[6]，雙極電凝時距電極1 cm的周圍組織溫度升高40℃。程忠平等[7]采用雙極電凝“點擊法”處理子宮動、靜脈，能有效控制電凝帶的寬度為1 cm左右，避免鄰近輸尿管熱損傷。筆者體會：①打開反折腹膜下推膀胱時，著力點應在宮頸上，子宮全切時膀胱要下推至杯緣下2～3 cm。②處理附件后，仔細查看盆段輸尿管的蠕動方向，先打開闊韌帶后葉，使輸尿管遠離血管，防止電凝子宮血管時，組織攣縮導致輸尿管的熱損傷；再鈍、銳性分離血管旁組織，充分暴露子宮血管，助手將子宮體充分上舉，分離鉗用力鉗夾子宮血管，再緊貼峽部電凝子宮血管并剪斷。③特殊部位的肌瘤阻擋手術視野的，先電凝子宮血管不剪斷，然后剜出肌瘤，待手術野暴露清楚后再處理子宮血管及骶主韌帶。④如果宮頸明顯延長行LTH困難，可行LAVH。⑤手術結束時，應常規(guī)檢查輸尿管，觀察其蠕動，檢查有無增粗。

3.4 術后注意事項及隨訪 國內文獻報道[8，9]，腹腔鏡子宮全切術的并發(fā)癥發(fā)生率為2.39%～5.67%。本組術后隨訪，4例陰道殘端出血及3例殘端肉芽組織，晚期出血可能與炎癥、殘端組織水腫及對殘端可吸收線的排斥反應有關。殘端肉芽形成考慮系陰道殘端縫線異物長期刺激所致，術中避免過多縫線及線結，術后應加強對患者的隨訪。針對1例糖耐量異?；颊撸g后3個月同房后陰道殘端裂開，臨床非常少見，我院以往從未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥，分析考慮與其陰道較短及性生活刺激有關，也可能與術中未縫合關閉反折腹膜、術中使用單雙極電凝致殘端血供受影響從而導致殘端愈合延遲有關。我院以往醫(yī)囑建議子宮全切術后禁性生活3個月，但對于陰道較短，彈性差及年齡偏大的患者是否應該酌情延長禁性生活的時間，有待臨床觀察。

3.5 與使用子宮粉碎器相關的問題 第1例LSH是在1991年由德國Semm[10]報道。據(jù)文獻報道運用電機分碎術進行的子宮切除術中肉瘤的發(fā)生率僅為0.1%[11]。本院145例，有1例術后病理診斷為子宮肉瘤，占0.67%，此患者遠期預后還待臨床隨訪。對于粉碎器會不會造成遺漏子宮體惡性腫瘤的遠期擴散問題，目前學者們爭議較大。基層醫(yī)院病理科有的不能做術中冰凍病理切片，如果術前評估肌瘤生長過快，超聲及MRI檢查提示異常者，應避免使用該方法而應改開腹手術。LSH術中切碎子宮已被證實可能會引起醫(yī)源性子宮內膜異位癥(EMs)。術前無Ems的女性在接受了包含子宮粉碎術的LSH后罹患了這一疾病[12]。但另有證據(jù)證明粉碎器并不會增加罹患Ems的風險。另外，術后是否會出現(xiàn)寄生性子宮肌瘤。目前，這方面的病例報道不多，推測與使用子宮粉碎器后組織碎片殘留有關。經(jīng)臨床實踐，建議移除平滑肌瘤碎片和腹膜沖洗[13]。對于粉碎器使用后的上述問題，仍值得進一步探討。

總之，經(jīng)過規(guī)范化培訓，有一定腹腔鏡操作基礎的基層醫(yī)院醫(yī)生行腹腔鏡子宮切除術也是安全、可行的，但手術醫(yī)師應該根據(jù)自身經(jīng)驗及設備條件，嚴格掌握手術適應證及手術細節(jié)，以防止手術并發(fā)癥的發(fā)生。

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李祖萍(1973～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 711.33

B

1673-6575(2016)03-0434-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.43

2016-03-12

2016-05-10)