陸衛(wèi)紅，鮑小京，薄小萍，楊傳高，張濤

(無(wú)錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023)

右心室起搏閾值對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心功能的影響

陸衛(wèi)紅，鮑小京，薄小萍，楊傳高，張濤

(無(wú)錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023)

目的 研究右心室起搏閾值對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心功能的影響。方法 選擇2013年1月至2015年12月在我院行雙腔心臟起搏器植入術(shù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者91例，術(shù)前使用臨時(shí)起搏電極在右心室底部、游離壁和流出道分別測(cè)定心臟起搏閾值，取三者平均值，根據(jù)平均值分為正常起搏閾值組55例(起搏閾值≤1V)和高起搏閾值組36例(起搏閾值＞1V)，術(shù)中測(cè)得中心靜脈壓力(CVP)，兩組患者術(shù)前和術(shù)后一周均行B型腦鈉肽(BNP)和心超檢查測(cè)定心功能[左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和射血分?jǐn)?shù)(EF值)]。結(jié)果 正常起搏閾值組術(shù)前CVP、BNP、LVEDD和EF分別為(10.13±1.12)mmHg、(103.42±10.12)pg/mL、(42.56±5.67)mm和(51.21±6.43)%，高起搏閾值組分別為(13.36±1.45)mmHg、(121.42±12.24)pg/mL、(45.68±5.89)mm和(48.02±5.89)%，術(shù)前兩組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；正常起搏閾值組術(shù)后BNP、LVEDD和EF分別為(81.36±8.07)pg/mL、(40.12±5.18)mm和(53.87±7.09)%，高起搏閾值組分別為(98.79±9.81)pg/mL、(44.51±5.32)mm和(50.83±6.15)%，術(shù)后兩組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 高右心室起搏閾值對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心功能有不利影響。

起搏閾值；右心室；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；心功能；BNP；中心靜脈壓力

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和(或)竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。常見(jiàn)病因?yàn)樾募〔?、冠心病、心肌炎，亦?jiàn)于結(jié)締組織病、代謝或浸潤(rùn)性疾病，不少病例病因不明。起搏閾值(pacing threshold)是引發(fā)心肌擴(kuò)布性興奮所需的最小電刺激，包括時(shí)間閾值和電壓閾值。在臨床工作中，對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，最理想的治療方式為植入雙腔心臟起搏器。我們?cè)谥踩胗倚氖移鸩姌O過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有些患者起搏閾值較高，甚至有些患者在常規(guī)的右心室底部都難以找到合適的起搏位置，需將起搏電極植入右心室流出道、室間隔等部位，究其原因大多與患者右心室心肌纖維化、心肌退行性改變有關(guān)[1-3]，而心肌纖維化和心肌退行性改變，可能導(dǎo)致心肌收縮舒張不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心功能不全。那么右心室起搏閾值是否可以是患者心功能不全的相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)呢？目前少有文獻(xiàn)資料能直接說(shuō)明兩者關(guān)系，本研究旨在探討右心室起搏閾值和患者心功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月在我院行雙腔心臟起搏器植入術(shù)的患者91例，其中男性51例，女性40例，平均年齡(67.9±2.87)歲。所有入選患者均符合2002年ACC/AHA/NASPE及中國(guó)起搏與心電生理學(xué)會(huì)安裝起搏器指南規(guī)定的適應(yīng)證，心功能均為NAYY分級(jí)I級(jí)。

1.2 分組方法 取得所有入選患者的知情同意，在行雙腔心臟起搏器植入術(shù)前先行股靜脈穿刺，植入6F靜脈鞘管，送Medtrinic臨時(shí)起搏電極至右心室，分別在右心室底部、游離壁和流出道，使用Medtrinic公司5318型起搏分析儀測(cè)定起搏閾值，測(cè)定時(shí)起搏脈寬2 ms，測(cè)得三點(diǎn)起搏閾值后取平均值，根據(jù)平均值分為正常起搏閾值組(起搏閾值≤1 V)和高起搏閾值組(起搏閾值＞1 V)。其中正常起搏閾值組55例，高起搏閾值組36例。

1.3 心超和BNP測(cè)定方法 術(shù)前和術(shù)后一周行心臟彩色多譜勒檢查測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及射血分?jǐn)?shù)(EF值)。術(shù)前和術(shù)后一周測(cè)定BNP，使用美國(guó)BIOSITE公司生產(chǎn)的TRIAGE Plus METER儀器，采用干法測(cè)定BNP。

1.4 手術(shù)過(guò)程和中心靜脈壓力測(cè)定 術(shù)中安置好臨時(shí)起搏器后，行鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后置入引導(dǎo)鋼絲，再沿引導(dǎo)鋼絲置入擴(kuò)張鞘管，此時(shí)送中心靜脈導(dǎo)管至右心房，測(cè)得中心靜脈壓力(CVP)，然后分別在右心室植入Medtrinic公司5076型螺旋電極，在右心房植入4574 J型電極，兩電極參數(shù)均符合Medtrinic公司說(shuō)明書(shū)要求，心臟起搏器為Medtrinic公司型adapta DDDR01雙腔起搏器。起搏器植入術(shù)順利結(jié)束后，調(diào)整AV間期，AV＞PR，使得DDD起搏器盡可能以AAIR模式工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較前，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)所有參數(shù)符合正態(tài)分布和總體方差齊性，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較 兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等臨床資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前的心功能參數(shù)比較 兩組患者術(shù)前的CVP、BNP、LVEDD和EF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后的心功能參數(shù)比較 兩組患者術(shù)后的BNP、LVEDD和EF值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較(例，±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)男/女 高血壓 糖尿病 吸煙 飲酒是否是 否是 否 否正常起搏閾值組高起搏閾值組t/χ2值P值55 36 68.1±2.91 67.7±2.85 0.646 4 0.519 7 35/20 20/16 0.304 3 0.581 2 27 19 28 17 22 13 33 23 16 1/12 39 24是6 3 49 33 0.016 8 0.896 9 0.023 3 0.878 8 0.038 6 0.844 2 0.001 9 0.965 4

表2 兩組患者術(shù)前的心功能參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前的心功能參數(shù)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別正常起搏閾值組高起搏閾值組t值P值例數(shù)55 36 CVP(mmHg) 10.13±1.12 13.36±1.45 11.965 4＜0.01 BNP(pg/mL) 103.42±10.12 121.42±12.24 7.361 2＜0.01 LVEDD(mm) 42.56±5.67 45.68±5.89 2.527 7＜0.05 EF值(%) 51.21±6.43 48.02±5.89 2.391 0＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后的心功能參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后的心功能參數(shù)比較(±s)

組別正常起搏閾值組高起搏閾值組t值P值例數(shù)55 36 BNP(pg/mL) 81.36±8.07 98.79±9.81 9.243 8＜0.01 LVEDD(mm) 40.12±5.18 44.51±5.32 3.911 3＜0.05 EF值(%) 53.87±7.09 50.83±6.15 2.105 2＜0.05

3 討 論

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)有些患者在植入起搏器過(guò)程中右心室起搏閾值會(huì)很高，嚴(yán)重時(shí)可能在右心室多個(gè)部位都難以找到合適的起搏位置，究其原因可能是很多需要行埋藏式心臟起搏器的患者合并有許多其他隱秘的心臟疾病，而緩慢性心律失常則可能是這些隱秘性疾病的早期表現(xiàn)。如許多病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可能合并有心肌病變或者冠脈病變，盡管此時(shí)查冠脈造影大血管可能正常，但已有微血管病變[4-5]。有些患者本身就是離子通道疾病，心肌鈉鉀鈣泵功能低下，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低，導(dǎo)致右心室起搏時(shí)閾值很高，心肌收縮耦聯(lián)異常，進(jìn)而導(dǎo)致患者心功能不全[6-7]。

本研究之所以選擇病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者為研究對(duì)象，而沒(méi)有選擇三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，主要是考慮三度房室傳導(dǎo)阻滯患者因房室傳導(dǎo)阻滯位置不同，心室激動(dòng)順序不同，對(duì)心功能產(chǎn)生的影響程度也不盡相同，使得研究對(duì)象基線(xiàn)心功能數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，對(duì)結(jié)論產(chǎn)生偏差[8-10]。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)在雙腔心臟起搏術(shù)前，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者無(wú)論中心靜脈壓力、BNP還是左室舒張內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)等反映心功能狀態(tài)的指標(biāo)，高右心室起搏閾值組均較正常起搏閾值組差；雙腔起搏術(shù)后心房泵血功能改善，基礎(chǔ)心率提升，節(jié)律改善，導(dǎo)致心功能較術(shù)前有好轉(zhuǎn)，但較之正常起搏閾值組改善沒(méi)有那么明顯，術(shù)后高起搏閾值組心功能各項(xiàng)指標(biāo)還是明顯低于正常起搏閾值組，說(shuō)明右心室起搏閾值高低對(duì)心功能存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在雙腔心臟起搏器植入術(shù)后，中心靜脈置管通路已不復(fù)存在，且為了避免不必要的再次穿刺鎖骨下靜脈和繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)，本研究中所有患者術(shù)后均未測(cè)定CVP，故而術(shù)后CVP參數(shù)未做進(jìn)一步比較。

綜上所述，高右心室起搏閾值會(huì)對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心功能產(chǎn)生不利影響。在心臟起搏器植入術(shù)中發(fā)現(xiàn)的高起搏閾值患者，術(shù)后可能需要更密切地觀察心功能，進(jìn)一步尋找有無(wú)其他隱秘性心臟疾病，制定管理心功能的合理手段和預(yù)防措施，有利于提高心臟起搏患者術(shù)后生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。

[1]Tse HF,Yu C,Wong KK,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricularpacing:The effect of sites of electrical stimulation[J].JAm Coll Cardiol,2002,40(8):1451-1458.

[2]Hillock RJ,Mond HG.Pacing the right ventricular outflow tract septum:time to embrace the future[J].Europace,2012,14(1):28-35.

[3]Manolis AS.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing:time to seek alternate site pacing[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(3):298-315.

[4]Naegeli B,Kurz DJ,Koller D,et al.Single-chamber ventricular pacing increases markers of left ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing[J].Europace,2007,9(3):194-199.

[5]Nikoo MH,Ghaedian MM,Kafi M,et al.Effects of right ventricular septal versus apical pacing on plasma natriuretic peptide levels[J].J Cardiovasc Dis Res,2011,2(2):104-109.

[6]Maltsev VA,Yaniv Y,Maltsev AV,et al.Modern perspectives on numerical modeling of cardiac pacemaker cell[J].J Pharmacol Sci, 2014,125(1):6-38.

[7]Liau B,Zhang DH,Bursac N.Functional cardiac tissue engineering [J].J Regen Med,2012,7(2):187-206.

[8]Hesse B,Diaz LA,Snader CE,et al.Complete bundle branch blockas an independent predictor of all-cause mortality:Report of 7,073 patients referred for nuclear exercise testing[J].Am J Med,2001,110 (4):253-259.

[9]Zanon F,Barold SS.Direct His bundle and paraHisian cardiac pacing [J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2012,17(2):70-78.

[10]Occhetta E,Quirino G,Baduena L,et al.Right ventricular septal pacing:Safety and efficacy in a long term follow up[J].World J Cardiol, 2015,7(8):490-498.

Influence of right ventricular pacing threshold on heart function in patients with sick sinus syndrome.

LU Wei-hong,BAO Xiao-jing,BO Xiao-ping,YANG Chuan-gao,ZHANG Tao.Department of Cardiology,Wuxi People's Hospital,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

Objective To evaluate the influence of right ventricular pacing threshold on cardiac function in patients with sick sinus syndrome.Methods Ninety-one patients with sick sinus syndrome scheduled for dual chamber pacemaker implantation were selected in our hospital from January 2013 to December 2015.Pacing threshold was measured preoperatively at the bottom,the free wall and outflow of the right ventricle separately using temporary pacemaker electrode,and the average value was calculated.According to the average,the patients were divided into normal pacing threshold group(n=55,pacing threshold≤1V)and high pacing threshold group(n=36,pacing threshold＞1V).The central venous pressure(CVP)was measured intraoperatively,and B-type brain natriuretic peptide(BNP)and cardiac function[left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD)and ejection fraction(EF)]were detected at preoperative postoperative one week.Results The preoperative CVP and BNP,LVEDD,EF showed statistically significant difference betweennormal pacing threshold group[(10.13±1.12)mmHg,(103.42±10.12)pg/mL,(42.56±5.67)mm,(51.21±6.43)%,respectively]and high pacing threshold group[(13.36±1.45)mmHg,(121.42±12.24)pg/mL,(45.68±5.89)mm,(48.02±5.89)%, respectively],P＜0.05.The postoperative BNP,LVEDD and EF also showed statistically significant difference between normal pacing threshold group[(81.36±8.07)pg/mL,(40.12±5.18)mm,(53.87±7.09)%,respectively]and high pacing threshold group[(98.79±9.81)pg/mL,(44.51±5.32)mm,(50.83±6.15)%,respectively],P＜0.05.Conclusion High right ventricular pacing threshold has an adverse effect on heart function in the patients with sick sinus syndrome.

Pacing threshold;Right ventricular;Sick sinus syndrome;Heart function;B-type brain natriuretic peptide(BNP);Central venous pressure(CVP)

R541.7+4

A

1003—6350（2016）17—2772—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.007

2016-02-17)

陸衛(wèi)紅。E-mail：dasalu@163.com