劉延梅，魏香蘭，關靖

(西安市胸科醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061)

結核病專科醫(yī)院門診不合理處方事前干預匯總分析

劉延梅，魏香蘭，關靖

(西安市胸科醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061)

目的 探索提高門診處方質(zhì)量的方法，促進門診合理用藥。方法 采用回顧性分析法對我院2014年1～12月不合理處方事前干預記錄進行匯總分析。結果 事前干預的不合理處方共計1 015張，不合理記錄共計1 023條。通過藥師事前干預，醫(yī)師接納建議911條，干預成功率為89.05%。結論 對門診不合理處方進行事前干預，可顯著提高門診處方的合理性，促進患者用藥的安全、經(jīng)濟、有效、合理，降低用藥風險。

門診不合理處方；事前干預；處方審核；用藥分析

為認真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》[1]，切實提高我院合理用藥的水平，保障醫(yī)療安全，降低來我院就診患者抗結核病藥物的耐藥性。我院實行了門診處方事前干預制度，由主管藥師以上職稱的藥師，擔任處方審核職責，在處方調(diào)配前，逐一對處方嚴格進行審核，并由專職的藥師與開方醫(yī)師進行實時溝通，對不合理處方進行事前干預。并做好干預信息的收集和記錄。現(xiàn)將我院一年來門診不合理處方事前干預記錄進行匯總分析，以促進門診合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2014年1～12月期間事前干預記錄的門診處方，共1 015張。

1.2 藥師干預方法 藥師根據(jù)藥品的說明書、《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》[3]、《中華人民共和國藥典》[4]等對處方書寫中不規(guī)范、用藥不適宜等情況進行嚴格審核。

1.3 研究方法 對門診藥房留存的處方事前干預記錄進行匯總分析，分析主要按照處方審核的要求進行分類統(tǒng)計，如：處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；遴選劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義；是否有配伍禁忌；是否有有害的藥物相互作用；其他用藥不適宜情況。

2 結果

匯總分析不合理處方共計1 015張，不合理記錄共計1 023條(有極少數(shù)一張?zhí)幏街写嬖趦煞N或兩種以上不合理處)，通過事前干預，醫(yī)師接納建議共計911條，干預成功率為89.05%(911/1 023)。其中不規(guī)范處方845條，占不合理處方總數(shù)的82.60%(845/1 023)。通過事前干預，醫(yī)師接納建議共計745條，干預成功率為88.17%(745/845)。用藥不適宜處方178條，占不合理處方總數(shù)的17.40%(178/1 023)。通過事前干預，醫(yī)師接納建議共計166條，干預成功率為93.26%。見表1。具體不合理處方及不適宜處方的類型、處方數(shù)、所占比例及干預情況見表2。

表1 不合理處方匯總統(tǒng)計

表2 不合理處分類統(tǒng)計

3 分析

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 門診處方超過1個月用量，未注明原因 此類不規(guī)范占所屬不合理類別比例最高，為55.82%，干預成功率卻最低，為82.84%。這主要是由于我院為結核病專科醫(yī)院，就診人群比較固定，門診患者相當一部分為復診患者。長期以來我院對患者進行結核病用藥宣傳比較普及深入，多數(shù)患者對結核病用藥早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律及全程用藥的原則比較了解。所以許多患者都知曉結核病用藥周期為6至18個月，為了減少來院復診次數(shù)，患者會主動要求醫(yī)師多開藥。由于患者主觀意愿強烈，干預效果一般。干預失敗的案例我們要求醫(yī)師在超量藥品處簽字蓋章，并注明原因，患者取藥時簽字。藥師在發(fā)藥時特別強調(diào)用法、用量和按時檢查肝腎功能，并在超常處方登記本上記錄。

3.1.2 二類抗結核病藥物處方主任未簽字 我院依據(jù)抗結核藥物作用的可靠性、毒副作用大小和藥品價格等因素對二類抗結核病藥物如：利福布丁膠囊、加替沙星片、氯法齊明膠囊、莫西沙星片等藥物實行分級開具管理制度。如利福布丁、氯法齊明需主治以上臨床醫(yī)師開具，主任簽字。并且診斷項必須為耐多藥結核。而加替沙星、莫西沙星必須由主治以上醫(yī)師開具。由于醫(yī)院有嚴格的制度，所以此項干預成功率較高，為98.81%。干預失敗原因多因主任會診，或手術中無法簽字，一般醫(yī)師寫明原因后，藥師在超常處方登記本上記錄后，先給患者取藥，由處方醫(yī)師負責主任補簽字。

3.1.3 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，大部分情況為醫(yī)師忘寫或者漏寫。干預效果好，為100%。其中未寫臨床診斷較多，其他缺項較少。

3.1.4 其他方面 如：處方醫(yī)師未簽名，未蓋章，或涂改未簽名并注明原因和日期，多為醫(yī)師忘記簽字或蓋章，該項干預成功率也為100%。如：醫(yī)師越級開具抗菌藥物處方。由于我院門診治療的結核病患者，一般請況都是病情較輕，或者住院好轉(zhuǎn)出院復診的患者，使用抗生素較少。其他疾病使用抗生素越級開具抗生素只有3張?zhí)幏?，干預成功率為100%。干預效果較為理想。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 如：處方開具吡嗪酰胺片，用藥頻次為每日一次，每次0.5 g，吡嗪酰胺片成人常規(guī)用法為每日三次，每次0.5 g[5]。此為用藥頻次不適宜。此類不規(guī)范處方干預效果較好，為96.36%。

3.2.2 適應證不適宜 如診斷為結節(jié)性紅斑，處方開具抗結核病藥，適應證不適宜。此類處方較少，共15張。干預成功率為93.33%。

3.2.3 遴選的藥品不適宜 如：13歲以下患者開具鹽酸乙胺丁醇片。鹽酸乙胺丁醇片藥品說明書明確說明該藥13歲以下慎用。如：18歲以下開具乳酸左氧氟沙星片，而喹諾酮類藥品18歲以下禁用。此類處方占不合格處方的3.81%，干預成功率為94.87%。

3.2.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如：注射用硫酸鏈霉素，用法為口服。與醫(yī)師溝通后得知此為醫(yī)師經(jīng)驗用藥，口服用于治療腸結核，但所有文獻沒有查到這一用法。反復溝通干預后醫(yī)師采納建議，干預成功。此類不適宜處方較少共計9張，干預成功率為88.89%。

3.2.5 配伍禁忌或者不良相互作用 如：多烯膦酯酰膽堿注射液加入0.9%氯化鈉注射液里靜滴。由于多烯膦酯酰膽堿為酯質(zhì)制劑，酯遇電解質(zhì)成鹽。所以不能加入0.9%氯化鈉注射液里混合使用[6]。此類不適宜處方共計4張，干預成功率較高，為100%。

3.2.6 其他 如：一張?zhí)幏酵瑫r開具異煙肼片和對氨基水楊酸異煙肼片，對氨基水楊酸異煙肼片里含有異煙肼，此為重復用藥。此類不適宜處方共計7張，干預成功率為100%。同時開具異煙肼片與酮康唑片。異煙肼可降低酮康唑的有效血藥濃度[7]。此為聯(lián)合用藥不適宜，此類不適宜處方共計6張。干預成功率為83.33%。還有無正當理由超說明書用藥，此類不適宜共計22張，干預成功率為90.91%?；颊呓?jīng)濟情況困難，卻開具較貴的藥品。如預防抗結核病藥物造成的肝損害選用促肝細胞生長素膠囊，藥師干預后可選擇價格較低的肌苷片代替。此項干預一般在審方時患者主動詢問獲得。此項不適宜處方共計21張，干預成功率為85.71%。

4 討論

通過藥師對處方的有效事前干預，提高了我院臨床合理用藥的水平，增加了處方的合格率，保護了患者的用藥安全，體現(xiàn)了醫(yī)務人員對患者的個性化服務，從而提升了醫(yī)院的形象，減少了醫(yī)患之間的糾紛。但是不合理處方仍然存在，因此筆者建議，從以下幾個方面著手，進一步促進臨床合理、安全用藥。

4.1 加強各級人員藥學專業(yè)知識和技能培訓，提高全院整體藥學服務水平 加強對各級醫(yī)、護、藥師的藥學專業(yè)知識和技能培訓。特殊藥品的管理和法律法規(guī)的解讀，更應該實行全院全員培訓。從源頭上杜絕不合理用藥和不合理處方。醫(yī)師、藥師培訓的內(nèi)容應涉及基礎藥學知識的鞏固，對常用抗結核病藥物要經(jīng)常學、反復學，對常用抗結核病藥物發(fā)現(xiàn)的新作用、新不良反應要及時學、優(yōu)先學，爭取在抗結核病相關特長領域達到精準有效的藥物治療。同時更應重視新藥品、新知識的了解和學習。藥師更要加強藥學專業(yè)知識的學習，以提高干預醫(yī)師合理用藥的技能和水平。

4.2 藥師應轉(zhuǎn)變工作態(tài)度和習慣，加強工作責任心 藥師在日常工作中應加強審方的責任感，充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，履行好藥師在合理用藥方面應盡的職責。同時變被動干預為主動干預，大力宣傳合理用藥，使安全、合理、經(jīng)濟、有效的用藥理念深入人心。通過有效的溝通，主動了解患者的病情、藥物治療情況和經(jīng)濟情況，使經(jīng)濟較困難的患者，既能使用到合理經(jīng)濟的藥品，有效治療自身疾病，又不會傷到患者的自尊心。結核病需要早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律及全程長期服藥。為經(jīng)濟基礎困難的患者制定一個合理經(jīng)濟的給藥方案，可以有效防止患者因病致貧、因病返貧和因經(jīng)濟原因放棄治療。

4.3 建議升級現(xiàn)有軟件，增加合理用藥審核模塊，開通外網(wǎng)，拓寬獲取藥學知識的視眼和途徑 建議在現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)中，增加合理用藥審核模塊，設置醫(yī)師處方權限，從源頭上杜絕越級處方和不合理處方。實現(xiàn)越級處方和不合理處方無法開具。醫(yī)、藥師工作站互聯(lián)，藥師審方發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)出修改信息后醫(yī)師可在任意一臺電腦上修改問題處方，簡化事前干預的程序，增加可操作性。開通外網(wǎng)，加入藥學相關群組，在本院現(xiàn)有醫(yī)、藥學人員專業(yè)知識水平人為不能獲得滿意答復時，可以實時求助互聯(lián)網(wǎng)，或者跟高級別的專家及時請教，拓寬獲取藥學知識的視眼和途徑。

4.4 嚴格執(zhí)行處方質(zhì)量考評制度，獎罰分明 成立處方質(zhì)量考評小組，建立嚴格的處方質(zhì)量考評制度，定期匯總通報和公示處方點評和事前干預記錄存在的問題，獎罰分明。我院將處方質(zhì)量納入全員全程質(zhì)量考核，并通過質(zhì)量考評小組將問題處方反饋至相關科室及個人，每周院周會通報處方事前干預匯總信息和處方點評結果。提醒各科室，各位處方醫(yī)師高度重視。同時利用處方事前干預匯總，處方點評，不合理處方通報表、質(zhì)量督導簡報、藥訊等形式對不合理處方、各科室處方合格率、個人處方合格率排名等情況每個月進行全院公示。通過藥師的認真審方和事前干預，大大減少了不合理處方的產(chǎn)生，并消除因不合理用藥而產(chǎn)生藥品不良事件的隱患。目前我院醫(yī)師對處方事前干預接納度正逐步提高。

4.5 建立處方事前干預為主，處方事后點評為輔的處方管理制度 實行處方事前干預制度在很大程度上能減少不合理處方，降低用藥風險，促進合理用藥[7]。但是由于我院現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)還未安裝合理用藥審核模塊，現(xiàn)有藥學人員的業(yè)務能力、工作精力有限，僅靠事前干預不能完全杜絕不合理處方。所以建立事后處方點評制度，可有效地彌補事前干預沒有發(fā)現(xiàn)的漏洞，有力的促進臨床合理用藥。建議醫(yī)院合理配置藥學技術人員，增加門診藥房藥學人員人數(shù)，高度重視處方審核環(huán)節(jié)。將處方事前干預與事后點評有機結合，對部分事前干預無效的處方通過事后點評公示、行政干預可取得滿意的結果，本人通過多年參與門診藥房處方事前干預和事后點評的實踐體會，認為將處方事前干預和處方事后點評制度緊密的結合起來，是促進合理用藥、提高處方合理性的有效方法。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā).[2007]53號,2007.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,2010.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則:2011年版[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]148號,2011.

[4]國家藥典委員會.中華人名共和國藥典2015年版一部[S].北京:中國科技出版社.2015.06.

[5]王琳,程煥.肺結核合理用藥處方分析[J].中國臨床醫(yī)生,2011,6 (39):9-12.

[6]梁少麗,龍麗輝.我院門診不合理處方常見問題分析及藥學服務[J].西北藥學雜志,2014,29(2):209-210.

[7]楊燕.門診不合理處方事前干預匯總分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志, 2012,5(32):45-50.

R52

B

1003—6350（2016）15—2571—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.059

2016-01-14)