馬娟，周俊，田貴聰，石華

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

不同麻醉方式無痛分娩
對產(chǎn)婦泌乳功能及新生兒Apgar評分的影響

馬娟，周俊，田貴聰，石華

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

目的 探討不同麻醉方式用于無痛分娩對產(chǎn)婦泌乳功能及新生兒Apgar評分的影響。方法 選取2014年10月至2015年10月在我院經(jīng)陰道分娩的150例單胎產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)分娩及麻醉方式的不同分為三組，A組（50例）行腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩，B組(50例)行單純硬膜外麻醉無痛分娩，50例不進行分娩鎮(zhèn)痛的C組作為對照，比較三組產(chǎn)婦產(chǎn)后的總產(chǎn)程及宮口全開時間、泌乳情況和新生兒Apgar評分等。結(jié)果 A組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間、宮口全開時間分別為(247.02±43.09)min、(177.22±57.91)min，B組分別為(242.11±46.33)min、(171.97±59.53)min，C組分別為(158.87±74.36)min、（120.54±57.95）min。A、B兩組的總產(chǎn)程時間、宮口全開時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但均明顯長于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分分別為（8.79±0.43）分、(9.52±0.31)分，B組分別為(8.62±0.36)分、(9.50±0.41)分，C組分別為(8.63±0.51)分、(9.54±0.22)分，三組新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組產(chǎn)婦的初乳時間為(27.21±13.72)h，B組(32.60±10.41)h，C組為(37.25±12.05)h，A、B兩組的初乳時間明顯比C組更短，且A組的初乳時間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組產(chǎn)婦的有效泌乳率為84.00%(42/50)，B組為72.00%(36/50)，C組為60.00%(40/50)，A、B兩組的有效泌乳率均明顯高于C組，且A組的有效泌乳率比B組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 與單純硬膜外麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩更能促進產(chǎn)后早泌乳、多泌乳，但兩種麻醉方式對新生兒Apgar評分均無影響。

無痛分娩；麻醉方式；新生兒Apgar評分；泌乳

研究顯示，不同的分娩方式對產(chǎn)后泌乳功能及新生兒健康狀況的影響有較大差異。自然分娩引起的子宮收縮疼痛以及產(chǎn)婦自身的緊張、恐懼情緒等都會對交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激，從而抑制催乳素的分泌，影響早期的母乳喂養(yǎng)[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高和生育意識的改變，選擇無痛分娩的孕產(chǎn)婦也越來越多。羅哌卡因是無痛分娩最為常用的一種鎮(zhèn)痛藥物，其臨床效果已經(jīng)得到了多項研究的證實，但關(guān)于羅哌卡因不同麻醉方式對新生兒及產(chǎn)婦泌乳功能影響的研究卻較少。本研究旨在明確無痛分娩不同麻醉方式對產(chǎn)婦泌乳功能及新生兒Apgar評分的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩且符合以下納入和排除標準的150例產(chǎn)婦作為研究對象。按照產(chǎn)婦意愿選擇無痛分娩或普通分娩，根據(jù)分娩及麻醉方式的不同分為三組，每組50例。A組采用腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均(27.5±3.7)歲；孕周37～41周，平均(39.6±1.0)周；經(jīng)產(chǎn)婦11例，初產(chǎn)婦39例。B組采用單純硬膜外麻醉，產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均(26.3±4.1)歲；孕周38～42周，平均(39.1±1.1)周；經(jīng)產(chǎn)婦9例，初產(chǎn)婦41例。C組不進行分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦年齡24～37歲，平均(27.8±5.0)歲；孕周39～42周，平均(39.8±1.4)周；經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦38例。三組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。(1)納入標準：單胎、頭位、足月妊娠；產(chǎn)前檢查均無異常；產(chǎn)婦自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。(2)排除標準：母乳喂養(yǎng)禁忌證者；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏者，以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物成癮者。

1.2 方法 待產(chǎn)婦進入宮頸活躍期后(宮口開至3～4 cm)，連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度。同時建立靜脈通路，靜脈輸入林格氏液，并予以鼻導(dǎo)管低流量氧吸入。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙手抱膝，下頜與前胸貼近，呈屈曲狀。A組選取L3～4腰椎節(jié)段做椎管內(nèi)穿刺，見有清亮腦脊液流出后，將5 μg枸椽酸舒芬太尼注射液(德國EuroCept B. V.)稀釋至2 mL，然后經(jīng)穿刺導(dǎo)管緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度3～4 cm，然后向?qū)Ч軆?nèi)注入濃度為0.08%的鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)與枸椽酸舒芬太尼(0.4 μg/mL)混合溶液100 mL，單次注入6 mL，15 min內(nèi)注完，在產(chǎn)婦宮口全開后停藥。B組選取L3～4腰椎節(jié)段做椎管內(nèi)穿刺，穿刺成功后，注入3 mL濃度為2%的鹽酸利多卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，觀察5 min，確定無局麻藥無中毒指征和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，經(jīng)導(dǎo)管注入10 mL鹽酸羅哌卡因(0.1%)與枸椽酸舒芬太尼(2 μg/mL)的混合溶液，用藥過程中注意觀察產(chǎn)婦的疼痛程度，對于疼痛明顯者可再次用藥。C組不進行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(1)記錄胎兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分；(2)記錄產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間、宮口全開時間；(3)評估產(chǎn)婦產(chǎn)后的初乳時間及泌乳量；(4)觀察無痛分娩產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)。

1.4 泌乳量評估標準 足量：產(chǎn)后24 h內(nèi)的哺乳次數(shù)≥6次且有1次量多，新生兒排尿≥6次或有3～5次軟質(zhì)大便，新生兒吃奶后可安睡3 h以上；適量：產(chǎn)后24h內(nèi)的哺乳次數(shù)不足6次，新生兒排尿不足6次，喂食新生兒30 mL以下配方奶后可安靜入睡；缺乏：產(chǎn)后24 h內(nèi)的哺乳次數(shù)、新生兒排尿次數(shù)均不足5次，新生兒在喂食30 mL以上配方奶后才能安睡。足量+適量=有效泌乳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦總產(chǎn)程及宮口全開時間比較 A、B兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程和宮口全開時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.549、0.447，P＞0.05)；A、B兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間均明顯長于C組(t=7.253、6.718)，宮口全開時間也明顯長于C組(t=4.892、4.437)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程及宮口全開時間比較(±s，min)

表1 三組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程及宮口全開時間比較(±s，min)

注：a表示與C組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 總產(chǎn)程 宮口全開時間A組B組C組50 50 50 247.02±43.09a242.11±46.33a158.87±74.36 177.22±57.91a171.97±59.53a120.54±57.95

2.2 三組產(chǎn)婦的新生兒Apagr評分比較 A、B兩組新生兒娩出后1 min的Apgar評分分別與C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.696、0.113，P＞0.05)；A、B兩組新生兒娩出后5 min的Apgar評分分別與C組比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.372、0.608，P＞0.05)，見表2。

表2 三組新生兒的Apgar評分比較(±s，分)

表2 三組新生兒的Apgar評分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 娩出后1 min 娩出后5 min A組B組C組50 50 50 8.79±0.43 8.62±0.36 8.63±0.51 9.52±0.31 9.50±0.41 9.54±0.22

2.3 三組產(chǎn)婦的泌乳功能比較 A組產(chǎn)婦的初乳時間為(27.21±13.72)h，B組為(32.60±10.41)h，C組為(37.25±12.05)h，A、B兩組的初乳時間明顯比C組更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.888、2.065，P＜0.05)，且A組的初乳時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 2.213，P＜0.05)。A、B兩組的有效泌乳率均明顯高于C組(χ2=14.286、3.864)，且A組的有效泌乳率比B組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.196，P＜0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的泌乳量比較(例)

2.4 三組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較 三組產(chǎn)婦在分娩過程中和分娩后均未見頭痛、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。

3 討論

無痛分娩技術(shù)能夠讓產(chǎn)婦在舒適、無痛的情況下完成分娩，是廣大產(chǎn)婦較為理想的分娩方式。但是，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛是否會對分娩結(jié)局、產(chǎn)程、產(chǎn)后泌乳功能產(chǎn)生影響還存在一定的爭議。有學(xué)者認為無痛分娩會降低子宮收縮力，延長產(chǎn)程，增加催產(chǎn)素的使用率，從而增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險[2]。因此，尋找一種更為安全、對母嬰生理影響更小的麻醉方式成為了無痛分娩領(lǐng)域的一大熱點研究課題。

羅哌卡因是一種新型的局麻藥，屬長效氨基酰胺類藥物，其能對痛覺傳導(dǎo)纖維產(chǎn)生快速、深度的抑制作用，同時又不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管產(chǎn)生明顯影響，尤其是在低濃度的情況下，羅哌卡因的運動與感覺神經(jīng)阻滯分離的特點表現(xiàn)得更為明顯[3]。在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用羅哌卡因，其在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，產(chǎn)婦又能夠正?；顒又w，促進宮頸擴張。舒芬太尼為阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用強于芬太尼，并且血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，用于分娩鎮(zhèn)痛能夠有效地保證產(chǎn)婦的心肌氧供[4]。硬膜外阻滯麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是無痛分娩最為常用的兩種麻醉方式，其中硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用歷史悠久，低濃度羅哌卡因符合舒芬太尼硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，雖然起效較慢，但鎮(zhèn)痛效果顯著，腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好的特點[5-6]。但有研究顯示，不論是單純硬膜外麻醉還是腰硬聯(lián)合麻醉，都會對產(chǎn)婦產(chǎn)力造成影響，從而延長產(chǎn)程。本次研結(jié)果也顯示，A、B兩組的總產(chǎn)程時間、宮口全開時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均明顯長于C組(P＜0.05)。這可能是因為局麻藥低濃度羅哌卡因仍可能會對骨骼肌造成一定影響，減弱產(chǎn)婦的腹肌及下肢肌肉力量，從而使產(chǎn)程延長。但也有學(xué)者指出[7]，產(chǎn)程的延長并不會直接增加自然分娩的失敗率，胎位不正、宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱等才是導(dǎo)致自然分娩失敗的主要因素。這說明鎮(zhèn)痛分娩造成的產(chǎn)程延長，并不會對產(chǎn)婦的自然分娩造成明顯影響。本次研究結(jié)果還顯示三組新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這說明不論是單純硬膜外麻醉還是腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩，都不會對新生兒的健康狀況、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等產(chǎn)生不良影響，這一結(jié)果與國內(nèi)外多篇文獻報道相符[8-9]。

在產(chǎn)后泌乳方面，研究結(jié)果顯示雖然A、B兩組的初乳時間短于C組，且A組的初乳時間明顯短于B組，同時A組的有效泌乳率明顯高于B組，而與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可見分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的泌乳始動時間比非鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦明顯提前，泌乳量比非鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦更多。這可能是因為：產(chǎn)后泌乳與內(nèi)分泌、環(huán)境、心理等因素有關(guān)，產(chǎn)后24 h的高血漿泌乳素刺激，能夠促進早泌乳、多泌乳。有文獻報道，血漿泌乳素水平與分娩過程中的疼痛程度存在負相關(guān)關(guān)系，即疼痛越輕，血漿泌乳素分泌越多[10]。分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減輕分娩過程中的疼痛程度，所以血漿泌乳素分泌更早、更多。而A組的初乳時間明顯短于B組，有效泌乳率明顯高于B組則可能與腰硬聯(lián)合麻醉的起效時間更快有關(guān)。

綜上所述，單純硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉用于無痛分娩對新生兒Apgar評分無影響，無痛分娩腰硬聯(lián)合麻醉更能促進產(chǎn)后早泌乳、多泌乳，是一種更為理想的無痛分娩麻醉方式。

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R714.3

B

1003—6350（2016）15—2546—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.049

2016-02-15)

馬娟。E-mail：majuanlg@163.com