高升，黃煥珍，李素芬

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510700)

吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

高升，黃煥珍，李素芬

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510700)

目的 探討吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)表法將我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2013年6月至2015年6月期間收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各40例，對(duì)照組患者行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，兩組療程均為4周，應(yīng)用洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者治療前后的吞咽功能。結(jié)果 兩組患者治療前的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(4.09±0.72)分vs(4.10±0.71)分，P＞0.05]；觀察組治療后的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分為(1.40±1.11)分，明顯低于對(duì)照組的(2.38±0.97)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的治療總有效率為92.5%(37/40)，明顯高于對(duì)照組的82.5%(33/40)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙能有效改善患者的吞咽障礙，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

腦卒中；吞咽障礙；吞咽功能訓(xùn)練；針刺；療效

腦卒中是臨床較為常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其具有較高的發(fā)病率、死亡率和致殘率。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的死亡率有了大幅降低，但幸存者仍普遍會(huì)遺留不同程度的后遺癥[1]。其中吞咽障礙是較為常見(jiàn)的一種腦卒中后遺癥，西醫(yī)臨床將其分為假性球麻痹和真性球麻痹兩類，癥狀以飲水、進(jìn)食嗆咳，進(jìn)食后食物移動(dòng)困難，部分患者還可伴構(gòu)音障礙。吞咽障礙的發(fā)生容易造成患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入的不足，并且還容易引發(fā)咽下性肺炎、窒息等，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。我院對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者聯(lián)合實(shí)施了吞咽功能訓(xùn)練和針刺治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2013年6月至2015年6月期間收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組患者中男性22例，女性18例；年齡40～71歲，平均(57.8±4.9)歲；腦出血10例，腦梗死30例，真性球麻痹6例，假性球麻痹34例。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡42～70歲，平均(58.2±5.1)歲；腦出血12例，腦梗死28例，真性球麻痹9例，假性球麻痹31例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查證實(shí)為腦出血或腦梗死；患者病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚；符合第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙病程＞3個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者，意識(shí)模糊者；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、腦腫瘤引起的吞咽障礙；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肌梗死、重癥感染等嚴(yán)重合并癥者。

1.3 方法 對(duì)照組患者行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括吮吸訓(xùn)練、面部肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、冷刺激訓(xùn)練以及聲帶訓(xùn)練。觀察組在進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行針刺治療。針刺治療方法：取風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、廉泉、翳明、供血、治嗆、吞咽、提咽等穴位。使用50 mm毫針刺治嗆、廉泉、提咽、吞咽，刺入深度1～1.5 cm，得氣后馬上出針。頭針取感覺(jué)區(qū)下2/5和運(yùn)動(dòng)區(qū)，使用40 mm毫針30°角進(jìn)針，毫針刺入帽狀腱膜下，快速捻轉(zhuǎn)(200次/min)，留針30 min。舌針取襞中、腦神、腦中、腦靈諸穴。使用50 mm毫針點(diǎn)刺穴位，刺入深度0.2～0.3 cm，不留針。體針選用50 mm毫針，刺入后提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉，留針30 min。供血、鳳池兩個(gè)穴位連接電針儀，60～120 Hz，進(jìn)行穴位刺激，強(qiáng)度以患者可耐受為度。上述針刺每日行1次，持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 治療前后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)，讓患者飲30 mL溫水，記錄患者的飲水時(shí)間及嗆咳發(fā)生情況。結(jié)果分為Ⅰ級(jí)(計(jì)1分)：5 s內(nèi)將所有溫水一次性全部咽下；Ⅱ級(jí)(計(jì)2分)：5 s以上分兩次將所有溫水咽下，且未發(fā)生嗆咳；Ⅲ級(jí)(計(jì)3分)：5s以上一次性咽下所有溫水，但有嗆咳發(fā)生；Ⅳ級(jí)(計(jì)4分)：5 s以上分兩次咽下所有溫水，并且有嗆咳；Ⅴ級(jí)(計(jì)5分)：10 s內(nèi)咽下所有溫水困難，且嗆咳不止。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后，吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅰ級(jí)為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)較治療前至少提高2級(jí)為顯效；吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)較治療前提高1級(jí)為有效；飲水試驗(yàn)結(jié)果及吞咽障礙均無(wú)改善為無(wú)效?？傆行?治愈率+顯效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 治療前，兩組患者的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分較治療前均明顯降低，與對(duì)照組比較，觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(±s，分)

組別 治療前 治療后t值P值觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值4.09±0.72 4.10±0.71 0.063＞0.05 1.40±1.11 2.38±0.97 4.205＜0.05 12.859 9.049＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為92.5%(37/40)，明顯高于對(duì)照組的82.5%(33/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.571，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

吞咽運(yùn)動(dòng)由人的大腦皮層發(fā)出指令，經(jīng)腦干吞咽中心控制的生理活動(dòng)。大多數(shù)腦部損傷都會(huì)對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)的正常生理過(guò)程造成影響、破壞，導(dǎo)致吞咽障礙[3]。急性腦卒中患者中有45%～65%都會(huì)遺留吞咽障礙，吞咽障礙的發(fā)生不僅會(huì)影響患者進(jìn)食、進(jìn)水，還會(huì)增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者的功能恢復(fù)造成不利影響[4]。近年來(lái)人們對(duì)腦卒中后吞咽障礙的重視程度越來(lái)越高。

吞咽是一種復(fù)雜的、綜合性的神經(jīng)肌肉功能活動(dòng)。發(fā)生吞咽障礙后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)輔助檢查可輕松診斷[5]。腦卒中后吞咽障礙經(jīng)科學(xué)合理、及時(shí)有效的治療，病情可得到顯著改善。對(duì)吞咽障礙患者采取有針對(duì)性的吞咽功能訓(xùn)練措施，能預(yù)防眼部肌肉萎縮，加快構(gòu)音、吞咽器官的局部血液循環(huán)，促進(jìn)口腔及咽后壁感覺(jué)功能恢復(fù)，提高咽部肌肉的靈活性，進(jìn)而改善吞咽功能[6-7]。本次研究中，單純實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練的對(duì)照組患者治療后的吞咽功能評(píng)分顯著降低，說(shuō)明吞咽功能訓(xùn)練確實(shí)能夠減輕患者的吞咽障礙癥狀，改善患者的吞咽功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中吞咽障礙的癥在咽喉，根在腦，主要是因痰濁瘀阻竅閉，咽喉開(kāi)閉失司，阻閉咽關(guān)舌竅，經(jīng)氣不通、氣血不暢、脈絡(luò)不通而發(fā)病。中醫(yī)的針刺療法能夠通過(guò)刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位，來(lái)達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、通竅利咽的效果[8]?，F(xiàn)代研究顯示，針刺療法能夠通過(guò)調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和皮質(zhì)中的吞咽中樞，來(lái)控制吞咽反射，協(xié)調(diào)吞咽肌運(yùn)動(dòng)，從而改善假性球麻痹吞咽障礙[9]。同時(shí)，針刺還能夠促使受損的周圍神經(jīng)恢復(fù)，改善真性球麻痹吞咽障礙。提咽、吞咽、治嗆、供血等穴位是治療吞咽障礙的常用穴位，針刺以上穴位能夠復(fù)活大腦的可逆神經(jīng)細(xì)胞，或者促使被抑制神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，增強(qiáng)腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。本研究中，對(duì)觀察組行吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí)采用了立體針刺療法，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用針刺治療的觀察組吞咽功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且臨床療效顯著高于對(duì)照組，這一結(jié)果與胡小軍等[10]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，說(shuō)明吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療能有效提高腦卒中后吞咽障礙的治療效果。

綜上所述，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者聯(lián)合進(jìn)行針刺和吞咽功能訓(xùn)練，能有效改善患者的吞咽障礙，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical study of swallowing function training combined with acupuncture in the treatment of dysphagia afterstroke.

GAO Sheng,HUANG Huan-zhen,LI Su-fen.Department of Rehabilitation Medicine,the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the clinical effect of swallowing function training combined with acupuncture in the treatment of dysphagia after stroke.Methods Using random number table method,80 patients with dysphagia after stroke treated in our hospital from June 2013 to June 2015 were divided into two groups(n=40 each).The patients in the control group received normal swallowing function training,while the patients in the observation group applied acupuncture based on the control group.The two groups of patients were all treated for 4 weeks.Watian drinking water test was used to assess the swallowing function of patients in two groups before and after treatment.Results The Watian drinking water test scores before treatment showed no statistically significant difference between the two groups [(4.09±0.72)vs(4.10±0.71),P＞0.05],but the score after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group[(1.40±1.11)vs(2.38±0.97),P＜0.05].The total effective rate of the observation group was 92.5%(37/40),significantly higher than that of the control group of 82.5%(33/40),with P＜0.05.Conclusion Swallowing function training combined with acupuncture in the treatment of dysphagia after stroke can effectively improve the patient's swallowing dysfunction,and promote the recovery of swallowing function.

Stroke;Dysphagia;Swallowing function training;Acupuncture;Effect

R743.3

A

1003—6350（2016）15—2531—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.042

2016-1-12)

高升。E-mail：gaoshee@126.com