周健輝，王莉梅，石惠文，余業(yè)文，王夫平

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院手外科，廣東 中山 528415)

游離雙側(足母)趾腓側皮瓣并聯(lián)修復指腹皮膚缺損

周健輝，王莉梅，石惠文，余業(yè)文，王夫平

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院手外科，廣東 中山 528415)

目的 探討游離雙側（足母）趾腓側皮瓣并聯(lián)修復指腹皮膚缺損的方法及效果。方法 2014年2月至2015年4月，筆者對10例10指指腹皮膚缺損的患者采用雙側游離(足母)指腓側皮瓣并聯(lián)修復創(chuàng)面。皮瓣以腓側趾底動脈為供血動脈，切取面積為0.5 cm×1.5 cm～1.3 cm×2.8 cm。供區(qū)均直接縫合。結果 術后10例10指并聯(lián)皮瓣全部成活，經(jīng)6～12個月隨訪(平均8個月)，傷指外形恢復良好，無臃腫，質地佳，兩點辨別覺為6～10 mm。供區(qū)瘢痕增生不明顯，隱蔽性強，行走無影響。結論 游離雙側(足母)趾腓側皮瓣并聯(lián)修復指腹創(chuàng)面，術后外形、感覺恢復滿意，供區(qū)瘢痕隱蔽性強，無須取皮植皮增加瘢痕，功能美容雙兼顧。

外科皮瓣；（足母）趾腓側皮瓣；指腹缺損；修復

手指指腹皮膚缺損修復的方法很多，都有不錯的效果，也有不足的地方[1]。游離(足母)趾腓側皮瓣修復指腹缺損是較理想的選擇，但是，當指腹皮膚缺損面積過大時，往往把(足母)趾較大面積的組織瓣移植修復，然后通過取皮植皮修復(足母)趾的創(chuàng)面，(足母)趾植皮區(qū)會增加行走時的不適感。另外從美觀方面來講，(足母)趾的外形欠佳病區(qū)增加了額外取皮的瘢痕。對皮瓣供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形，甚至更高追求是醫(yī)生和患者的共同目標[2]。自2014年2月至2015年4月，我們設計了采用雙側游離(足母)指腓側皮瓣并聯(lián)修復指腹缺損的方法，傷指能恢復滿意的外形、感覺，又能使供區(qū)瘢痕不顯露，更不用因取皮植皮產(chǎn)生額外的瘢痕，患者易于接受，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例10指，男性6例，女性4例，年齡17～45歲。拇指2例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，其中示指指缺損合并中指離斷傷為1例，其余均為外傷所致的單指指腹部分缺損或壞死，無合并傷。皮膚缺損面積為1.5 cm×1.2 cm～2.5 cm×2.6 cm，單側游離皮瓣切取面積0.5 cm×1.5 cm～1.3 cm×2.8 cm。

1.2 手術方法 手術在臂叢麻醉加硬外阻滯麻醉下進行，上、下肢均在氣囊止血帶下操作。

1.2.1 受區(qū)準備 常規(guī)清洗消毒患肢，清創(chuàng)，修復組織，創(chuàng)面止血。探查患指動脈、神經(jīng)及指背靜脈并做好標記。同時根據(jù)創(chuàng)面剪取適當大小的樣布，創(chuàng)面包扎備用。

1.2.2 皮瓣的設計與切取 ①將樣布沿血管蒂的軸線方向平均分成大小二等分，根據(jù)每一等份分別在雙側(足母)趾腓側適當區(qū)域描繪好切取皮瓣的線條，注意血管蒂的方向。②先后沿描繪線切開雙側(足母)趾背側皮膚，保護及分離出(足母)趾背側靜脈，并適當延長后離斷結扎以作皮瓣血液回流之用。在(足母)趾腓側切開皮膚，鈍性分離皮下組織，直至暴露該處趾底動脈及神經(jīng)，向近端繼續(xù)分離較長血管、神經(jīng)后，在(足母)橫動脈以近離斷血管、神經(jīng)并結扎血管斷端，以血管、神經(jīng)束為中心向遠端開始切取并分離皮瓣，血管蒂處需要保留部分皮條以增加血管神經(jīng)蒂的覆蓋之用。在確保動脈位于皮瓣以內(nèi)后完全游離皮瓣。

1.2.3 皮瓣移植 顯微鏡下修剪皮瓣多余軟組織，使皮膚對合良好后縫合，吻合雙側皮瓣遠端的動脈和橫動脈。將并聯(lián)好的皮瓣簡單縫合于傷指創(chuàng)面，在顯微鏡下將皮瓣的動脈與相應的指固有動脈吻合，將靜脈與相應的指背靜脈相吻合，趾底神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻合。

1.2.4 供區(qū)的修復 皮瓣供區(qū)徹底止血后直接縫合皮膚。

1.3 術后的處理 觀察(足母)腓側皮瓣恢復血運后包扎傷口，石膏保護，予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，密切觀察血運的變化，做出及時的處理。對于成活穩(wěn)定的皮瓣必要時可根據(jù)實際情況采取適當?shù)耐庑涡拚幚怼?/p>

2 結果

2.1 治療效果 10例10指游離皮瓣全部成活，無發(fā)生血管危象，經(jīng)6～12個月的隨訪(平均8個月)，指腹外形恢復良好，質地佳，能恢復部分指紋，無明顯臃腫，其中有3例略顯臃腫，經(jīng)患者要求行適當?shù)恼巍Ｆぐ陜牲c辨別覺為6～10 mm。供區(qū)傷口一期愈合，瘢痕增生不明顯，隱蔽性強，行走無影響。

2.2 典型病例 患者男，25歲，被機器壓傷左示指1個月后于2014年8月入院。入院時指腹側皮膚發(fā)黑壞死，指背側甲床完整，無指骨骨折(圖1、圖2)。在臂叢和硬膜外阻滯麻醉下先行傷指清創(chuàng)，然后根據(jù)指體組織缺損的情況在雙側右足(足母)趾腓側設計腓側皮瓣(圖3、圖4)。并聯(lián)后在顯微鏡鏡下吻合皮瓣遠端動脈及橫動脈，拼合成一個整體皮瓣(圖5、圖6)。通過指固有動脈-趾底動脈、指固有神經(jīng)-趾底神經(jīng)、指背靜脈-趾背靜脈的相互吻合，修復左示指創(chuàng)面及感覺，直接縫合(足母)趾供區(qū)創(chuàng)面。術后6個月復查發(fā)現(xiàn)手指指外形滿意(圖7)。查供區(qū)恢復良好(圖8)，瘢痕隱蔽，趾外形無明顯改變，行走無影響。

圖1 傷指指腹皮膚壞死情況；圖2 傷指甲床完整；圖3 術中于右側（足母）趾腓側設計皮瓣；圖4 術中于左側（足母）趾腓側設計皮瓣；圖5 雙側皮瓣游離；圖6 游離皮瓣切取后并聯(lián)成一整體的情況；圖7 術后6個月傷指照片，指腹飽滿，可見指橫紋；圖8 術后6個月雙足照片，瘢痕隱蔽。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展指端創(chuàng)面的修復提供更好的方法和技術保證[2-3]。修復重建手術一直被人比喻為“拆東墻補西墻”，意思是在修復原發(fā)性創(chuàng)面的同時會給供區(qū)組織帶來不可避免的損傷，出現(xiàn)瘢痕甚至功能障礙會致患者新的傷害，因此此法爭議性較大。原發(fā)傷已經(jīng)會給患者帶來了不可磨滅的“烙印”，如果在修復的同時又形成新的傷害，比如切取皮瓣修復創(chuàng)面后又要取皮植皮修復皮瓣供區(qū)，患者大多不愿意接受，只是不得已而為之。隨著患者要求的不斷增高，如傷指恢復效果好，還要供區(qū)不遺留顯露的瘢痕和功能障礙。如果我們能通過更專業(yè)的手術方法，將供區(qū)創(chuàng)傷減少到最小，而且更隱秘，相信患者心理的康復會更好更快。目前手指指腹皮膚缺損的修復方法有很多，有局部推移皮瓣[4]、鄰指皮瓣[5]、帶蒂移位穿(皮)支皮瓣[6-7]等。當然游離(足母)趾腓側皮瓣[8]修復指腹缺損是較理想，可供區(qū)的修復一直有爭議，全厚皮植皮修復創(chuàng)面是簡單的方法之一，但當足趾組織瓣切取時，操作不當往往會遺留骨和肌腱外露，植皮不易成活，就算勉強植皮成活，也不耐磨，效果較不理想[9]?？祽c林等[10]通過轉移第一跖背動脈島狀皮瓣修復(足母)趾的創(chuàng)面，效果得到肯定，卻避免不了足背顯露的瘢痕。另外從供區(qū)的創(chuàng)傷層面考慮，當切取(足母)趾較大面積組織瓣時，會損傷部分趾底的皮膚，不利于足趾的感覺及耐磨性，所以胡勇等[11]在利用帶蒂(足母)趾腓側皮瓣修復足部創(chuàng)面時都非常嚴謹，寧可通過游離皮膚縮小原始創(chuàng)面后將皮瓣的寬度控制在1.5 cm以內(nèi)，也不做供區(qū)的植皮處理。居于以上的存在問題，對于較大的創(chuàng)面采取兩側(足母)趾腓側皮瓣并聯(lián)后修復，可以在修復指腹大面積缺損的同時，避免了(足母)趾因切取過大皮瓣而需要植皮修復，通過直接縫合后供區(qū)的瘢痕相當?shù)碾[蔽，不用取皮植皮增加額外的顯著瘢痕，事實證明，患者非常樂意接受，而且患者的恢復效果會更好。

3.1 本方法的優(yōu)缺點(1)優(yōu)點：①傷指外形恢復美觀，能恢復部分指紋，又能恢復感覺；②對(足母)趾的損失小，供區(qū)隱蔽性強；③(足母)趾腓側皮瓣切取后可以直接縫合，不損傷供區(qū)周圍正常組織，不需要取皮植皮，避免了額外的創(chuàng)傷，降低患者的心理負擔；④解剖恒定，容易掌握。(2)缺點：①雙足共2個(足母)趾，未能滿足多指的同時修復，只適合單指的修復；②需要切取雙側的皮瓣以手術難度與風險增加，必須具備熟練的顯微外科技術。

3.2 手術注意事項 微型游離皮瓣修復指端是高風險難度大的精細手術，要嚴格掌握好手術指征，精心全面的設計手術。①為保證皮瓣供區(qū)能直接縫合，術前需要對創(chuàng)面的認真測量，如果皮膚缺損較多時，供區(qū)創(chuàng)面可能需要植皮或皮瓣修復，要征求患者的同意，必要時需要更改手術方式；②手術設計必須嚴密，越精準越好；③(足母)趾腓側皮膚較寬松，可盡量在切取所需皮瓣大小同時帶上足趾腓側側方較長的皮膚以作覆蓋皮瓣血管神經(jīng)蒂之用；④吻合雙側皮瓣的遠側動脈弓和(足母)橫動脈，可使雙皮瓣的動脈連成一體，再吻合雙側趾底動脈和指固有動脈，增加了安全性[12]；⑤在并聯(lián)時應該將動脈血管蒂置于皮瓣中央，而兩側靜脈分別置于皮瓣的兩側，便于靜脈各自與指背靜脈吻合；⑥供區(qū)創(chuàng)面止血徹底，縫合張力不能過大，以免組織發(fā)生缺血壞死。

游離皮瓣需要耗費手術醫(yī)生的大量精力，手術時間的延長，術后承受的壓力數(shù)倍增加，游離皮瓣的并聯(lián)難上加難，但并非無人嘗試。從本科應用的情況看來，以上并非是不可以克服的難題。在顯微外科技術的不斷改進和術者追求精益求精的現(xiàn)狀，過去認為難度較大的手術已經(jīng)成為今天的常規(guī)手術。(足母)趾腓側皮瓣血管、神經(jīng)解剖的恒定，管徑的大小差異不大，手術時間是完全可以通過熟練操作來彌補。當然，該手術方式只是修復指腹皮膚缺損的方法之一，并不是取代其他手術方式，必須結合患者的自身要求、經(jīng)濟條件和術者的顯微外科技術等選擇使用。

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1003—6350（2016）15—2528—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.041

2016-02-12)

周健輝。E-mail：zjhlxw@163.com