潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

(江門(mén)市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 江門(mén) 529000)

關(guān)節(jié)鏡下帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折23例

潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

(江門(mén)市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 江門(mén) 529000)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的方法和臨床療效。方法 2011年8月至2015年8月，我院骨科對(duì)23例Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ的脛骨髁間棘撕脫性骨折患者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位應(yīng)用帶墊片空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，同時(shí)處理半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。術(shù)后隨訪患者恢復(fù)情況，用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，全部患者在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)骨性愈合，無(wú)感染、切口愈合遲緩、不愈合等并發(fā)癥，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，總優(yōu)良率為95.7%(22/23)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折,創(chuàng)傷小，復(fù)位固定滿意，能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，安全有效，術(shù)后恢復(fù)快，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

脛骨；髁間棘撕脫性骨折；帶墊片的空心拉力螺釘；內(nèi)固定；關(guān)節(jié)鏡；療效

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療脛骨髁間棘撕脫性骨折受到臨床的青睞。2011年8月至2015年8月，筆者關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折23例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例病例來(lái)自江門(mén)市第二人民醫(yī)院2011年8月至2015年8月收治的脛骨髁間棘撕脫性骨折患者，均為閉合性新鮮骨折。其中男性17例，女性6例；年齡18～45歲，平均(29.7±6.3)歲；左側(cè)10例，右側(cè)13例。受傷機(jī)制：交通事故傷16例，建筑工傷2例，運(yùn)動(dòng)損傷5例。按照Meyers Mckeever Zaricznyj分型：Ⅱ型(骨折前方部分移位，后方鉸鏈側(cè)完整，呈鳥(niǎo)嘴狀)13例、Ⅲ型(完全移位，僅累及ACL止點(diǎn))7例，Ⅳ型(涉及整個(gè)髁間棘，骨折完全移位且粉碎)3例。骨折伴隨的合并癥：外側(cè)半月板損傷3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。術(shù)前常規(guī)X線、CT或MRI檢查了解骨折的類型、骨折塊的大小、移位情況。手術(shù)指征為骨折產(chǎn)生移位、Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ～Ⅳ型骨折。安排手術(shù)的時(shí)機(jī)為傷后4～7 d，平均(4.8±0.9)d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 麻醉成功后，體格檢查發(fā)現(xiàn)Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性。在患側(cè)大腿近端綁扎氣囊止血帶。取標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，清理部分遮擋視野的滑膜、血凝塊，沖洗干凈，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)合并半月板等損傷情況。本組病例中有1例半月板游離緣撕裂，予半月板成形術(shù)；2例半月板滑膜緣撕裂，予縫合；內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷2例，術(shù)中未予處理。

1.2.2 骨折復(fù)位、內(nèi)固定 仔細(xì)清理骨折斷端嵌入的軟組織、半月板或細(xì)小骨塊，使骨床新鮮化，并了解鏡下骨折移位情況。使用探鉤、鈍頭剝離子擠壓撕脫的骨折塊，助手維持骨折復(fù)位，屈膝90°，從髕骨內(nèi)上方或外上方經(jīng)髕股關(guān)節(jié)用一枚直徑2 mm的克氏針刺向骨折塊、鉆入，臨時(shí)固定。再經(jīng)髕骨外上方經(jīng)髕股關(guān)節(jié)向骨折塊中央或腱骨結(jié)合部鉆入導(dǎo)針，注意方向?yàn)樽酝馇吧戏较蚝髢?nèi)下方鉆入，導(dǎo)針與脛骨平臺(tái)呈約45°的夾角，空心鉆鉆孔，擰入直徑3.5 mm的帶墊片空心拉力螺釘固定，長(zhǎng)度一般為40～55 mm。如骨折呈粉碎性，按此方法加多一枚空心螺釘固定。固定完成后屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察有無(wú)髁間窩撞擊、前交叉韌帶形態(tài)張力恢復(fù)、內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶包扎，冰敷，可調(diào)節(jié)支具外固定。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患肢足踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)功能鍛煉。如關(guān)節(jié)腔積液較多浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性者行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液。對(duì)于復(fù)位滿意，固定牢固者，術(shù)后1周開(kāi)始主動(dòng)有限屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，2周扶雙拐下地患肢逐漸負(fù)重活動(dòng)；對(duì)于粉碎性骨折，術(shù)后2周開(kāi)始主動(dòng)有限屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，3周開(kāi)始扶雙拐下地患肢逐漸負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后5周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可至60°～90°，5周后每周可調(diào)節(jié)支具角度增加15°，8周過(guò)120°。膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)至術(shù)后至少3個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行主觀癥狀和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)價(jià)，進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，平均(12.2±3.4)個(gè)月，對(duì)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者均于術(shù)后4個(gè)月內(nèi)獲得骨性愈合，無(wú)傷口感染、骨折移位、不愈合，查體示Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)陰性，患者無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)秀13例，良好9例，尚可1例，優(yōu)良率為95.7%。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，35歲，左脛骨髁間棘撕脫性骨折Meyers Mckeever ZaricznyjⅣ型，行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位帶墊片空心拉力螺釘固定術(shù)注：A～C：術(shù)前DR、MRI示左脛骨髁間棘撕脫性骨折Meyers Mckeever ZaricznyjⅣ型；D：關(guān)節(jié)鏡下探鉤清理出骨折縫里游離的骨碎塊；E：撕脫隆起的脛骨髁間棘；F：骨折復(fù)位和臨時(shí)固定(左：克氏針，右：導(dǎo)針)；G：通過(guò)導(dǎo)針鉆孔；H：擰入帶墊片的空心拉力螺釘固定；I：固定完成后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；J、K：術(shù)后片顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意。

3 討論

脛骨髁間棘是前交叉韌帶的附著點(diǎn)，處理不當(dāng)可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間窩撞擊征從而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。除對(duì)于無(wú)明顯移位的骨折即Meyers Mckeever ZaricznyjⅠ型采用保守治療外，骨折產(chǎn)生移位的Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均主張手術(shù)治療，特別是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開(kāi)展以后，脛骨髁間棘撕脫性骨折已成為鏡下手術(shù)的良好適應(yīng)證[1]。1982年，McLennan[2]首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折，固定方法為克氏針固定。此后技術(shù)得到不斷改進(jìn)發(fā)展。夏春等[3]于1997年開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的工作。隨后，羅建成等[4]、李貝等[5]應(yīng)用也關(guān)節(jié)鏡技術(shù)用不同的固定方法治療脛骨髁間棘撕脫性骨折，效果良好。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶墊片的空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折，取得了初步滿意的療效，體會(huì)到其創(chuàng)傷小、可處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨髁間棘撕脫性骨折治療的基本原則是將骨折解剖復(fù)位并進(jìn)行有效固定，恢復(fù)前交叉韌帶的形態(tài)張力，有利于膝關(guān)節(jié)早期的活動(dòng)功能康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位由于鏡下能提供清晰的視野，為骨折的解剖復(fù)位提供了技術(shù)支撐，從而有利于對(duì)骨折進(jìn)行精確復(fù)位和固定。成人脛骨髁間棘撕脫性骨折的內(nèi)固定方法很多，如螺釘、鋼絲或縫線內(nèi)固定等，每一種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[6-9]。Joung等[4]評(píng)價(jià)螺釘固定是最好的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，認(rèn)為在所有的治療方法中，成人脛骨棘撕脫骨折最理想的處理方法是螺釘內(nèi)固定；而縫線內(nèi)固定有其優(yōu)點(diǎn)，常用于粉碎性脛骨棘撕脫骨折或不能接受二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定物患者的固定[10]。誠(chéng)然，固定的方式應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者年齡及特殊要求等選擇。對(duì)于成人的脛骨髁間棘撕脫性骨折，我們采用帶墊片的空心拉力螺釘固定，基于以下幾點(diǎn)考慮：①目標(biāo)定位固定準(zhǔn)確，可將復(fù)位后的撕脫骨折塊經(jīng)克氏針臨時(shí)固定后準(zhǔn)確經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)下用空心拉力螺釘準(zhǔn)確固定；②操作相對(duì)簡(jiǎn)單，力學(xué)固定較為合理[11]，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)即可完成內(nèi)固定的置入，避免了開(kāi)隧道穿鋼絲引縫線繁復(fù)的步驟，避免了X光輻射，節(jié)省操作時(shí)間，提高手術(shù)安全性；③帶墊片的拉力螺釘增加了內(nèi)固定與撕脫骨塊的接觸面，增加摩擦力和對(duì)骨折端把持力，從而提高固定的穩(wěn)定性，比單純螺釘固定有優(yōu)勢(shì)。

保證手術(shù)成功順利的關(guān)鍵因素：(1)良好的視野。術(shù)前仔細(xì)檢查，使用質(zhì)量保證的氣囊止血帶，術(shù)中有效驅(qū)血，保持灌注液適當(dāng)?shù)膲毫?，適當(dāng)刨削遮擋鏡頭的滑膜和血凝塊，有助于維持鏡下清晰的視野；(2)骨碎屑、半月板前角常可夾在骨折縫中，影響骨折復(fù)位和治療效果，因此應(yīng)仔細(xì)清理骨折端嵌夾的軟組織、半月板和骨碎屑，有利于骨折的復(fù)位；(3)復(fù)位時(shí)用鈍頭剝離子按壓骨塊，助手維持解剖復(fù)位，術(shù)者用一枚克氏針自髕骨內(nèi)外上緣經(jīng)髕股關(guān)節(jié)面將骨折臨時(shí)固定；(4)空心螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位于骨塊中心，特別是骨折塊比較小時(shí)，防止擰入螺釘時(shí)骨折塊劈裂；(5)最終固定的螺釘與脛骨平臺(tái)成45°左右，以提高固定效果；(6)如果骨折粉碎，累及髁間棘的范圍較大，可再加一枚螺釘固定；鏡下初步評(píng)估固定的穩(wěn)定性，如固定欠穩(wěn)妥，可以聯(lián)合應(yīng)用縫合線的方法加強(qiáng)固定。對(duì)于術(shù)后處理，筆者常規(guī)使用可調(diào)節(jié)支具外固定，允許患者早期進(jìn)行有限制的活動(dòng)功能鍛煉以防膝關(guān)節(jié)粘連僵硬。對(duì)于復(fù)位滿意，固定牢固者，術(shù)后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)的時(shí)間較早，下地逐漸負(fù)重的時(shí)間也較早，而對(duì)于粉碎性骨折，術(shù)后開(kāi)始主動(dòng)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和下地負(fù)重的時(shí)間稍延遲，以防骨折移位。可調(diào)節(jié)支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)至術(shù)后至少3個(gè)月，幫助患者安全穩(wěn)妥度過(guò)康復(fù)的早期階段。

總之，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶墊片的空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折能在微創(chuàng)的條件下進(jìn)行骨折復(fù)位，準(zhǔn)確有效地固定，并能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，創(chuàng)傷小，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2016）15—2523—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.039

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潘月帆。E-mail：106998978@qq.com