李秋明，利桂河，楊培文

(東莞市常平醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523560)

ICS減量后急性喘息性支氣管炎患者的癥狀變化與誘導(dǎo)痰EOS比例的關(guān)系

李秋明，利桂河，楊培文

(東莞市常平醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523560)

目的 探討吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)減量后急性喘息性支氣管炎患者的癥狀變化與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞(EOS)比例的關(guān)系。方法 選取2014年10月至2015年10月在我院呼吸內(nèi)科經(jīng)ICS治療診斷的60例急性喘息性支氣管炎患者，通過(guò)誘導(dǎo)痰檢測(cè)治療，根據(jù)患者減量時(shí)間的不同分為減量1組與減量2組，其中減量1組26例患者于緩解期1個(gè)月后，給予ICS藥量減半治療；減量2組34例患者于緩解期3個(gè)月后，給予ICS藥量減半治療。經(jīng)誘導(dǎo)痰檢查后，兩組患者分別在目前ICS的藥量前提下進(jìn)行減半治療。兩組患者在ICS減量后1、2、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，檢測(cè)其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞情況，并比較兩組患者的氣道癥狀變化。結(jié)果 60例緩解期急性喘息性支氣管炎患者ICS減半后，6個(gè)月中有26例復(fù)發(fā)，其中3例停藥患者中有2例停藥半年后出現(xiàn)急性喘息性支氣管炎復(fù)發(fā)。兩組急性喘息性支氣管炎患者減量3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；減量3個(gè)月與6個(gè)月后，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的基本資料及肺功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量前誘導(dǎo)痰EOS比例相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余兩組中的炎癥細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 患者經(jīng)ICS減量后，急性喘息性支氣管炎復(fù)發(fā)情況與誘導(dǎo)痰EOS比例有密切關(guān)系，可以為臨床治療提供重要的參考價(jià)值；急性喘息性支氣管炎緩解后，通過(guò)誘導(dǎo)痰EOS的比例可對(duì)ICS減量調(diào)整，從而有效降低哮喘的復(fù)發(fā)率。

糖皮質(zhì)激素；急性喘息性支氣管炎；誘導(dǎo)痰；嗜酸粒細(xì)胞

急性喘息性支氣管炎作為一種呼吸道炎癥疾病，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、打噴嚏、喘息、胸悶、脾腎虧虛、咳嗽氣促、咳嗽痰多等癥狀。其中誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞(EOS)、T細(xì)胞、肥大細(xì)胞等是造成急性喘息性支氣管炎疾病的主要因素，尤其是EOS細(xì)胞[1]。1992年P(guān)in是第一個(gè)通過(guò)誘導(dǎo)痰方法發(fā)現(xiàn)呼吸道的炎性因子，它可以反映出氣道炎性與氣道活檢、氣道高反應(yīng)結(jié)果相一致，從而可以盡早預(yù)防，為臨床治療提供重要參考價(jià)值。有研究指出，通過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)可以改善急性喘息性支氣管炎的癥狀。但是，無(wú)論ICS如何減量，患者的復(fù)發(fā)率依然較高(＞26%)。臨床研究指出，EOS水平的變化規(guī)律可以有效地預(yù)測(cè)急性喘息性支氣管炎控制的成敗情況[2]。本次臨床研究60例急性喘息性支氣管炎患者1個(gè)月與3個(gè)月ICS減量情況，旨在探究誘導(dǎo)痰EOS比例與氣道炎癥的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月我院經(jīng)ICS診斷的60例急性喘息性支氣管炎患者，通過(guò)誘導(dǎo)痰、肺功能檢查，根據(jù)患者減量時(shí)間不同分為減量1組與減量2組，其中減量1組26例，男性14例，女性12例；年齡23～66歲，平均(43.2±5.8)歲；減量2組34例，男性20例，女性14例；年齡25～70歲，平均(41.5±6.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為急性喘息性支氣管炎患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2009年所制定的咳嗽指南[3]標(biāo)準(zhǔn)，有1年以上哮喘史，BDT為陽(yáng)性。排除FEV1＜65的患者，長(zhǎng)期吸煙患者，具有嚴(yán)重的心肺病及妊娠婦女。兩組患者的一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1和表2。

表1 ICS減量前兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 ICS減量前兩組患者的基本資料比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)FEV1MMEF(%)ICS藥量(μg/d減量1組減量2組t/u值P值26 34 43.2±5.8 41.5±6.3 1.071 6 0.288 4 99.2±9.8 96.7±9.6 0.990 6 0.326 0 65.9±13.2 69.1±18.9 0.7362 0.4646 410(300，820) 410(150，820) 0.000 0 1.000 0

表2 ICS減量前患者誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞比較[%，(min,max)]

1.2 方法 減量1組患者于緩解期1個(gè)月后給予ICS藥量減半治療；減量2組患者于緩解期3個(gè)月后給予ICS藥量減半治療。ICS藥劑量＜200μg/d，停藥后觀察，其余急性喘息性支氣管炎患者分別在目前ICS藥量前提下減半。隨訪半年，觀察急性喘息性支氣管炎患者減藥之后的復(fù)發(fā)情況，ICS減量后1、2、3及6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，檢查誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞的變化以及氣道炎癥的變化。誘導(dǎo)痰的處理方法：急性喘息性支氣管炎患者吸入喘樂(lè)寧(國(guó)藥準(zhǔn)字J20110040，天津葛蘭素史克公司)15 min后，用清水清洗鼻腔、漱口，通過(guò)霧化方式將生理鹽水吸入，之后用力深度咳嗽，將痰液置于消毒后的培養(yǎng)皿，選取黏稠度、與密度較大的痰液，稱量后通過(guò)DTT裂解、離心、過(guò)濾、沉淀等處理，再經(jīng)磷酸鹽緩沖液(PBS)懸浮，鑒定細(xì)胞活力，制作細(xì)胞玻璃涂片，風(fēng)干后經(jīng)甲醛染色、固定，通過(guò)光學(xué)顯微鏡對(duì)細(xì)胞分類(lèi)，計(jì)數(shù)410個(gè)白細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞分類(lèi)，類(lèi)型為嗜酸性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。

1.3 復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)現(xiàn)以下任何一項(xiàng)情況視為急性喘息性支氣管炎復(fù)發(fā)[4]：(1)由于喘息導(dǎo)致夜間睡眠時(shí)憋醒；(2)出現(xiàn)日哮喘癥＞2次/周；(3)使用支氣管擴(kuò)張劑＞2次/周；(4)身體活動(dòng)受限，1S用力呼吸量(FEV1)呼吸流速值(PEF)＜80%的預(yù)計(jì)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，其中ICS劑量、誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(最小值，最大值)[M(min，max)]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)法計(jì)算，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICS減量后不同時(shí)間內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率比較 60例急性喘息性支氣管炎患者ICS減半后6個(gè)月有26例復(fù)發(fā)，其中3例停藥患者有中有2例停藥半年后出現(xiàn)急性喘息性支氣管炎復(fù)發(fā)。兩組哮喘患者減量3個(gè)月、6個(gè)月急性喘息性支氣管炎復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 ICS減量后不同時(shí)間內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組不同時(shí)間內(nèi)減量前基本資料比較 減量3個(gè)月與6個(gè)月后，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的基本資料及與肺功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4和表5。

2.3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組不同時(shí)間內(nèi)減量前誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞比較 3個(gè)月與6個(gè)月復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量前誘導(dǎo)痰EOS比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余Neu、Mac等細(xì)胞比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6和表7。

表4 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量3個(gè)月后基本資料比較(±s)

表4 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量3個(gè)月后基本資料比較(±s)

注：FEV1，1 s用力呼吸量；MMEF，最大呼吸中期流量。

例數(shù)組別 平均年齡(歲)FEV1MMEF(%)ICS藥量(μg/d) 21 39復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組t/u值P值44.1±10.6 42.3±10.1 0.6472 0.5200 91.5±15.8 98.2±13.3 1.7418 0.0868 68.2±25.8 70.1±15.8 0.3541 0.7246 620(180，800) 620(180，800) 0.5382 0.9215

表5 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量6個(gè)月后基本資料比較(±s)

表5 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量6個(gè)月后基本資料比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)FEV1MMEF(%)ICS藥量(μg/d)復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組t/u值P值26 34 46.2±9.8 45.3±10.1 0.346 4 0.730 3 94.3±14.6 99.1±8.9 1.574 4 0.120 8 72.3±24.8 67.9±15.6 0.840 7 0.404 0 620(180，800) 620(180，800) 0.000 0 1.000 0

表6 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量3個(gè)月誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞比較[%，M(min,max)]

表7 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組減量6個(gè)月誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞比較[%，M(min，max)]

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，污染大氣、煙霧粉塵、屋塵、塵螨、花粉、霉菌、羽毛、運(yùn)動(dòng)等刺激均可導(dǎo)致急性喘息性支氣管炎的發(fā)生，該病的發(fā)病率在日益升高[5]。支氣管炎是指支氣管黏膜、氣管及其周?chē)慕M織炎癥。急性喘息性支氣管炎的主要原因是微血管滲漏、平滑肌痙攣、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜水腫、分泌物增多滯留所導(dǎo)致的氣道可逆性阻塞[6-7]。當(dāng)急性喘息性支氣管炎患者病況穩(wěn)定3個(gè)月后應(yīng)予ICS減量方案。但臨床上，對(duì)減量具體時(shí)間及減量順序研究較少[8]。有學(xué)者報(bào)道，大劑量ICS給藥一段時(shí)間后，減少藥劑量至200 μg與直接減少I(mǎi)CS藥劑量給藥這兩種方案，患者的氣道好轉(zhuǎn)程度及誘導(dǎo)痰EOS比例情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有專(zhuān)家認(rèn)為，激素可抑制氣道的炎癥，但不能根本上治愈哮喘，減少激素藥量就是為了降低ICS對(duì)炎癥的抑制，致使急性喘息性支氣管炎復(fù)發(fā)[10-12]。本次實(shí)驗(yàn)中，給予患者ICS藥量為410 μg/d，平均(180～800)μg/d，兩個(gè)月后患者的復(fù)發(fā)率為27.9%，說(shuō)明哮喘復(fù)發(fā)與ICS減量前藥量無(wú)關(guān)。

根據(jù)患者癥狀緩解程度減少I(mǎi)CS量，不利于對(duì)急性喘息性支氣管炎的治療，患者預(yù)后效果較差[13]。數(shù)據(jù)顯示，1個(gè)月與3個(gè)月后給予ICS減半治療，半年急性喘息性支氣管炎的復(fù)發(fā)率分別高達(dá)46.15%、41.18%。因此，按照該方案減量患者的復(fù)發(fā)率較高。分析其原因，患者的臨床癥狀與氣道表現(xiàn)不相符，氣道炎癥較高患者與臨床癥狀不一定變化相同，因此降低ICS藥量要依據(jù)患者的肺功能及臨床癥狀外，還需考慮氣道炎癥情況，所以考慮患者臨床癥狀并不能決定ICS減少量。

本次臨床研究顯示，ICS減量后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的一般資料相較無(wú)差別，但I(xiàn)CS減量前患者的誘導(dǎo)痰EOS的比例復(fù)發(fā)患者高于未復(fù)發(fā)患者[14]。復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的誘導(dǎo)痰EOS比例分別為10.2%、2.6%，證明氣道炎癥未控制的情況下ICS減量患者急性喘息性支氣管炎出現(xiàn)復(fù)發(fā)有所提前。此外，有研究指出，誘導(dǎo)痰EOS在哮喘未發(fā)作前就已明顯增高。數(shù)據(jù)顯示，半年后復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的誘導(dǎo)痰EOS比例分別為11.6%、2.6%，證明不同氣道炎癥影響ICS治療的反映，一樣藥量的ICS治療，有一部分癥狀會(huì)緩解，但有一部分未緩解。采用誘導(dǎo)痰EOS比例來(lái)調(diào)整ICS藥量，急性喘息性支氣管炎病的復(fù)發(fā)率顯著低于依據(jù)臨床癥狀來(lái)調(diào)整用藥的患者，所以建議患者依據(jù)誘導(dǎo)痰EOS變化情況，來(lái)調(diào)整ICS的減少量情況，從而使急性喘息性支氣管炎患者的癥狀能夠得到更好的控制[15-16]。

綜上所述，患者經(jīng)ICS減量后，急性喘息性支氣管炎的復(fù)發(fā)情況與誘導(dǎo)痰EOS比例有密切關(guān)系，其關(guān)系為臨床治療提供重要參考價(jià)值。急性喘息性支氣管炎緩解后，通過(guò)誘導(dǎo)痰EOS的比例對(duì)ICS減量調(diào)整，可以有效降低哮喘的復(fù)發(fā)率。

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R562.2+1

B

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2016-01-22)

廣東省東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2015105101054)

李秋明。E-mail：liqiuming8090@126.com