申治國(guó)，薛建軍，賀隸國(guó)，田劍波，徐小想

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518105)

超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果觀察

申治國(guó)，薛建軍，賀隸國(guó)，田劍波，徐小想

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518105)

目的 觀察超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。方法 選擇2014年5月至2016年3月間我院收治的擬行單側(cè)上肢手部手術(shù)男性患者100例，所有患者ASA Ι～Ⅱ級(jí)、體格正常、18～55歲，在超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)比注藥前的超聲解剖圖像，觀察記錄臂叢神經(jīng)鞘的位置，觀察記錄操作用時(shí)，麻醉阻滯效果，不良反應(yīng)發(fā)生率。局麻藥用量為0.5%羅哌卡因30 mL，超聲設(shè)備為邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)。結(jié)果 臂叢神經(jīng)鞘到皮膚的距離(平均值)：上緣1.002 cm(100例)，下緣2.26 cm(45例)；操作平均用時(shí)3分56秒，92%的操作用時(shí)在3～5 min內(nèi)；麻醉效果中優(yōu)90%，良8%，差2%，無(wú)效0，有效率為98%；不良反應(yīng)發(fā)生有霍納征1例、注藥后寒顫1例。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)由橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的區(qū)域基本上都能獲得滿(mǎn)意的阻滯效果，在安全范圍內(nèi)，使用較大劑量(濃度)的局麻藥和(或)追加尺神經(jīng)阻滯是有必要的。

超聲引導(dǎo)；鎖骨上入路；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

隨著神經(jīng)阻滯超聲運(yùn)用的增加，應(yīng)用解剖的發(fā)展，有學(xué)者提出神經(jīng)阻滯并不準(zhǔn)確[1]，橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)能較完善地被經(jīng)鎖骨上入路臂叢神經(jīng)所阻滯，除肩部以外的任何上肢手術(shù)可應(yīng)用該方法進(jìn)行麻醉[2]。過(guò)去臂叢神經(jīng)的阻滯大多依賴(lài)針刺神經(jīng)所誘發(fā)的“異感”或體表標(biāo)志等來(lái)進(jìn)行神經(jīng)定位，因患者不配合、神經(jīng)解剖變異、麻醉實(shí)施者經(jīng)驗(yàn)等原因常常影響阻滯的效果。超聲在麻醉過(guò)程中的使用大大提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率及安全性[3-4]。本研究通過(guò)分析超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)，提高阻滯成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年3月期間我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)[5]、體格正常、18～55歲的男性患者100例，所有患者均擬行單側(cè)上肢手部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性神經(jīng)肌肉疾病、穿刺部位感染、疑似臂叢神經(jīng)損傷、肥胖、消瘦患者。由同一位麻醉醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)。局麻藥選擇0.5%鹽酸羅哌卡因30 mL(生產(chǎn)公司：廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050325，產(chǎn)品批號(hào)：20140209)；二維彩超設(shè)備為邁瑞公司：彩色多普勒超聲系統(tǒng)，型號(hào)：DC-6 ExpertⅡ；掃描定位用高頻線陣探頭為7.5～10 MHz，超聲耦合劑備用?；颊哳^偏向?qū)?cè)，將超聲探頭平行置于鎖骨上，掃描并確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)鞘。分別定位臂叢神經(jīng)鞘上緣、下緣并測(cè)量記錄臂叢神經(jīng)鞘上、下緣到皮膚的垂直距離；采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，使用6#穿刺針(5 mL注射器的針頭)，見(jiàn)圖1。皮膚、探頭消毒后，在距探頭0.25 cm處由前向后進(jìn)針。局部麻醉后(用藥1 mL)，進(jìn)針將針尖定位于臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈之間處，注入局麻藥14 mL，再調(diào)整針尖定位于臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)2點(diǎn)位置處，注入局麻藥15 mL。注藥過(guò)程中反復(fù)回抽，注意注藥阻力大小及患者異感情況，以避免血管、神經(jīng)內(nèi)注射。注藥結(jié)束后分別記錄操作用時(shí)、臂叢神經(jīng)各分支痛覺(jué)阻滯情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者各生命體征，術(shù)畢患者無(wú)特殊不適，送返病房。

圖1 穿刺進(jìn)針示意圖

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄注藥前臂叢神經(jīng)鞘上緣、下緣到皮膚的垂直距離；(2)記錄從超聲掃描開(kāi)始至注藥結(jié)束的操作用時(shí)；(3)記錄注藥結(jié)束后4 min、8 min、12 min、16 min、20 min、24 min、28 min、32 min腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺(jué)阻滯情況；(4)記錄術(shù)中不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。

1.4 阻滯效果評(píng)估(1)優(yōu)：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯，患者無(wú)疼痛反應(yīng)，能安靜耐受手術(shù)；(2)良：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)痛覺(jué)基本完全阻滯，患者尺側(cè)部位仍有輕微疼痛反應(yīng)，仍能安靜耐受手術(shù)，不需要再次追加給藥，和(或)輔助靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；(3)差：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)痛覺(jué)基本完全阻滯，正中神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)痛覺(jué)僅輕微阻滯，患者上肢手部尺側(cè)仍有明顯疼痛反應(yīng)，不能安靜耐受手術(shù)，必需局部尺神經(jīng)追加阻滯，和(或)輔助靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，才能耐受手術(shù)；(4)無(wú)效：注藥結(jié)束后32 min，橈神經(jīng)痛覺(jué)基本完全阻滯，正中神經(jīng)和(或)尺神經(jīng)痛覺(jué)無(wú)阻滯效果，患者上肢手部尺側(cè)疼痛如初，不能安靜耐受手術(shù)，必需重新進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，和(或)改行全身麻醉。其中，有效率為優(yōu)良數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)輸入EXCEL表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨上臂叢神經(jīng)鞘上緣、下緣到皮膚的垂直距離 其中鎖骨上臂叢神經(jīng)鞘上緣最淺為0.30 cm，下緣最深為2.8 cm；鎖骨上臂叢神經(jīng)鞘到皮膚的垂直距離(100例平均值)：上緣0.948 cm，下緣2.077 cm；鎖骨上臂叢神經(jīng)上緣到皮膚的垂直距離94%分布在0.30～1.50 cm；鎖骨上臂叢神經(jīng)下緣到皮膚的垂直距離96%分布在1.46～2.80 cm，見(jiàn)表1。

表1 臂叢神經(jīng)鞘上、下緣到皮膚的垂直距離

2.2 從超聲掃描開(kāi)始至注藥結(jié)束的操作用時(shí) 操作平均用時(shí)為3 min 54 s；94%的操作用時(shí)為2～5 min，見(jiàn)表2。

表2 操作用時(shí)記錄

2.3 各分支神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí) 98%的腋神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí)集中分布在4～16 min內(nèi)，平均用時(shí)(100例)：9 min 57 s；94%的肌皮神痛覺(jué)經(jīng)完全阻滯用時(shí)集中分布在4～16 min內(nèi)，平均用時(shí)(100例)：10 min 52 s；96%的橈神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí)集中分布在8～20 min內(nèi)，平均用時(shí)(100例)：13 min 53 s；90%的正中神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí)集中分布在8～20 min內(nèi)，平均用時(shí)(100例)：15 min 5 s；90%的尺神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí)集中分布在8～24 min內(nèi)，平均用時(shí)(98例)：16 min 45 s，見(jiàn)表3。

表3 各分支神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí)情況(例)

2.4 術(shù)中不良反應(yīng) 出現(xiàn)霍納征1例，向患者解釋原因與預(yù)后患者能夠理解，未做處理，患者安靜耐受手術(shù)；注藥后寒顫患者1例，予以加熱毯保暖，5 min后癥狀緩解，未做其他處理；未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、局麻藥中毒反應(yīng)、氣胸、呼吸困難，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)中不良反應(yīng)

2.5 麻醉阻滯效果評(píng)估 100例患者中優(yōu)90例，占90%，良8例，占8%，差2例，占2%，無(wú)效0例，有效率為98%。

3 討論

通過(guò)穿刺針觸及神經(jīng)引發(fā)異感后注藥是傳統(tǒng)的定位方法，該方法要使用大劑量局部麻醉藥，具有很高的不良反應(yīng)發(fā)生率，給患者帶來(lái)較大的影響。超聲在麻醉過(guò)程中的使用很好的改善這一問(wèn)題的發(fā)生，本組通過(guò)超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，不僅減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)操作、安全等方面也有極大的提升作用。

尺神經(jīng)支配區(qū)域偶見(jiàn)阻滯不全，影響尺神經(jīng)阻滯效果的主要因素有：(1)超聲設(shè)備分辨率不夠，不能清楚分辨臂叢神經(jīng)，局麻藥未在臂叢鞘內(nèi)注入，換用高級(jí)超聲設(shè)備(分辨率更高)應(yīng)能改善本因素；(2)本次研究所用局麻藥為0.5%的羅哌卡因30 mL，在安全劑量范圍內(nèi)，如果提高局麻藥注入量和(或)提高局麻藥濃度，應(yīng)能改善本因素；(3)臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的原因，臂叢神經(jīng)的組成偶見(jiàn)變異，特別是下干，如果遇到T1神經(jīng)分支和(或)T2神經(jīng)分支不在鎖骨上位置匯合到臂叢神經(jīng)中的變異病例，則不能有效阻滯T1和(或) T2的神經(jīng)分支，致尺神經(jīng)阻滯不全。故根據(jù)以上三點(diǎn)來(lái)分析，超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，適合于上肢手部橈側(cè)為主的手術(shù)。如應(yīng)用于上肢手部尺側(cè)為主的手術(shù)，建議用0.75%羅哌卡因，如果在注藥結(jié)束17 min后尺神經(jīng)仍然阻滯不全的情況下，輔助腋路臂叢神經(jīng)阻滯和(或)尺神經(jīng)溝阻滯和(或)靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是很有必要的。在本研究中，超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，操作平均用時(shí)(100例)：3 min 54 s；94%的操作用時(shí)在5 min內(nèi)完成，最快為2 min 30 s，最久為5 min 15 s。表明，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)捷易行。臂叢神經(jīng)鞘上緣到皮膚的距離的平均值0.984 cm，最淺為0.30 cm；臂叢神經(jīng)鞘下緣到皮膚的距離的平均值為2.077 cm；最深為2.8 cm。結(jié)果中圖1提示我們：安全的進(jìn)針穿刺距離不要超過(guò)3.9 cm，超過(guò)此距離有刺穿胸膜的危險(xiǎn)。在穿刺、注藥過(guò)程中需要反復(fù)回抽，注意觀察針體、針尖、藥液在組織間膨起的圖像，必需掌控好針尖的位置[6-7]。本組結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果分析：優(yōu)為90例，占90%，良8例，占8%，差2例，占2%，無(wú)效0例，有效率為98%；在鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，各分支神經(jīng)痛覺(jué)完全阻滯用時(shí)(平均用時(shí)比較：尺神經(jīng)＞正中神經(jīng)＞橈神經(jīng)＞肌皮神經(jīng)＞腋神經(jīng)[8])。對(duì)于上肢手部尺側(cè)部位為主的手術(shù)，注藥結(jié)束后，等待尺神經(jīng)阻滯完善的時(shí)間應(yīng)大于17 min，如不能等待，有必要輔助靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和(或)追加局部尺神經(jīng)阻滯。本研究中不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果為觀察記錄有1例霍納征；1例注藥后寒顫患者?？梢?jiàn)，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法是安全可行的。未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯，橈神經(jīng)，正中神經(jīng)支配的區(qū)域基本上都能獲得滿(mǎn)意的阻滯效果。在安全范圍內(nèi)，使用較大劑量(濃度)的局麻藥和(或)追加尺神經(jīng)阻滯是有必要的。

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Anesthetic effect of ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block.

SHEN Zhi-guo,XUE Jian-jun,HE Li-guo,TIAN Jian-bo,XU Xiao-xiang.Department of Anesthesia,Shenzhen Baoan District Songgang People's Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block anesthesia.Methods One hundred male patients of ASAⅠ～Ⅱgrade,normal physique,18～55 years old,who were scheduled for unilateral upper extremity surgery,were selected during May 2014 to March 2016.Compared with ultrasound anatomy images before the injection,the brachial plexus sheath position,the operation duration,anesthetic effect,adverse reaction incidence were recorded after ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block.The amount of local anesthetic was 0.5%ropivacaine 30 mL.The ultrasound equipment used in the study was Mindray color Doppler ultrasound system.Results The distance of brachial plexus sheath to skin(average value)was 1.002 cm(100 cases)for upper edge and 2.26 cm(45 cases)for lower edge.The operation duration was 3 minutes and 56 seconds in average,and 92%of the operation lasted for 3 minutes to 5 minutes.The anesthetic effect was excellent in 90%,good in 8%,poor in 2%,and invalid in 0,with the effective rate of 98%.The occurrence of adverse reaction included Horner syndrome in 1 case,and shivering after the injection in 1 case.Conclusion Ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block can achieve satisfactory results for both radial nerve and the area of the median nerve.In margin of safety,using a larger dose(concentration)of local anesthetic and(or)additional ulnar nerve block is necessary.

Ultrasound-guided;Supraclavicular approach;Brachial plexus block;Anesthetic effect

R614.4

A

1003—6350（2016）15—2485—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.025

2016-02-14)

廣東省深圳市2014年度科技創(chuàng)新委員會(huì)基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(編號(hào)：JCYJ20140414214831048)

申治國(guó)。E-mail：36418705@qq.com