張碩，王會芳，王淑文，王燕翔，郭學敏

(涿州市醫(yī)院超聲科，河北 涿州 072750)

超聲彈性成像和超聲造影在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值

張碩，王會芳，王淑文，王燕翔，郭學敏

(涿州市醫(yī)院超聲科，河北 涿州 072750)

目的 探討常規(guī)超聲、超聲彈性成像和超聲造影在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值。方法 選取2013年10月至2015年6月涿州市醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者98例，術(shù)前均分別給予常規(guī)超聲、超聲彈性成像和超聲造影檢查，術(shù)后對結(jié)節(jié)進行病理檢查區(qū)分良惡性病變。應用受試工作特征曲線(ROC)評價各診斷方法的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率，并計算ROC曲線下的面積(AUC)。結(jié)果 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲檢查多表現(xiàn)為低回聲、回聲不均勻、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、縱橫比＜1、微鈣化及周邊聲暈不規(guī)則，與良性結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性圖像評分多為3分，良性結(jié)節(jié)彈性評分多為2分；良惡性結(jié)節(jié)在2、3、4分值之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；惡性結(jié)節(jié)的超聲造影多為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、無明顯增強、增強不均勻及可見灌注缺損，與良性結(jié)節(jié)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；ROC曲線顯示，超聲彈性成像和超聲造影的靈敏度和特異度均優(yōu)于常規(guī)超聲，聯(lián)合這2種超聲檢查，曲線下面積最大(AUC=0.914)，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率分別是96.4%、93.6%、85.2%、96.9%、92.8%。結(jié)論 超聲彈性成像和超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷具有較高的價值，兩者聯(lián)合檢查可提高其診斷準確性。

超聲彈性成像；超聲造影；甲狀腺結(jié)節(jié)；良性；惡性；診斷

超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及其鑒別診斷具有重要的臨床價值[1]，是臨床診治良惡性病變的主要手段之一。近年來，超聲造影是超聲醫(yī)學領(lǐng)域研究的熱點，其可以顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血供情況，但在甲狀腺腫瘤診斷的研究目前仍處于探索階段。盡管超聲彈性成像技術(shù)可以檢測病變的硬度，但其多用于乳腺檢查[2]，在甲狀腺疾病診斷方面的研究報道尚少。本研究通過常規(guī)超聲、超聲彈性成像和超聲造影檢測甲狀腺結(jié)節(jié)，并對比這3種超聲診斷技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病鑒別診斷中的價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年6月在河北省涿州市醫(yī)院行甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查及手術(shù)患者98例，其中男性32例，女性66例，年齡26～74歲，平均(40.52±8.36)歲。手術(shù)前均給予常規(guī)超聲、超聲彈性成像和超聲造影檢查，手術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果分為良性組和惡性組。其中常規(guī)超聲和超聲彈性成像123例結(jié)節(jié)(良性69例，惡性54例)，超聲造影118例結(jié)節(jié)(良性63例，惡性55例)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 主要儀器與試劑 使用日立HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為9～12 MHz，機械指數(shù)0.08；超聲彈性成像探頭頻率為5～12 MHz，具備實時組織彈性成像技術(shù)，機器內(nèi)置實時組織彈性成像分析軟件。造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue。

1.3 檢查方法 常規(guī)超聲掃查發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺結(jié)節(jié)后，觀察并記錄結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)及內(nèi)部回聲等；然后觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血管的分布情況。接著切換到彈性模式，行甲狀腺超聲彈性成像檢查。手持探頭于結(jié)節(jié)部位做輕微振動，根據(jù)儀器顯示屏壓力指示條的數(shù)字穩(wěn)定在2～3。用雙幅實時顯示，獲得穩(wěn)定滿意的圖像后凍結(jié)，對結(jié)節(jié)進行彈性分級。最后切換到造影模式，受檢者均經(jīng)左肘淺靜脈推注1.6 mL造影劑混懸液，尾隨5 mL生理鹽水沖管，實時觀察組織灌注情況。記錄造影動態(tài)圖像2～4 min，并在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)取一感興趣區(qū)進行時間-強度曲線分析，通過自動追蹤增強定量分析軟件，記錄結(jié)節(jié)的達峰時間、峰值強度、曲線尖度和曲線下面積。

1.4 診斷標準 超聲造影及超聲彈性成像均由兩名豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行分析評價。超聲造影圖像分析包括增強程度和增強均勻度。甲狀腺惡性的定性診斷標準參考周琦等[3]提出的弱增強。根據(jù)病灶處顏色的分布及所占比例，將超聲實時彈性成像圖中病灶硬度分為5級[2]，病灶區(qū)呈現(xiàn)紅色、綠色、藍色三色相間圖像為0級；病灶區(qū)呈現(xiàn)均勻的綠色圖像為Ⅰ級；病灶區(qū)呈現(xiàn)綠色區(qū)域面積＞50%的圖像為Ⅱ級；病灶區(qū)呈現(xiàn)藍色區(qū)域面積50%～90%的圖像為Ⅲ級；病灶區(qū)幾乎全部為藍色圖像且在90%以上為Ⅳ級。以0～Ⅱ級判定為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，以Ⅲ～Ⅳ級判定為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。繪制受試工作特征曲線(ROC曲線)，計算ROC曲線下的面積(AUC)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查 良性結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)回聲情況、形狀、邊界清晰度、縱橫比、鈣化程度及周邊聲暈規(guī)則性與惡性結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而后方衰減比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲聲像圖特征[例(%)]

2.2 超聲彈性成像檢查 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性圖像評分多為3分，良性結(jié)節(jié)彈性評分多為2分；良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在2、3、4分值之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在1分值之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)彈性評分（例）

2.3 超聲造影檢查 甲狀腺良性結(jié)節(jié)造影多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、灌注強度增強、均勻增強且無灌注缺損，而惡性結(jié)節(jié)多為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、無明顯增強、增強不均勻及可見灌注缺損，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)造影定量參數(shù)比較 惡性結(jié)節(jié)造影定量參數(shù)曲線尖度明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而始增時間、達峰時間、峰值強度及曲線下面積在良惡性結(jié)節(jié)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.5 不同超聲檢查指標的準確性比較 ROC曲線顯示，常規(guī)超聲中符合3～5個診斷指標時曲線下面積最大(AUC=0.753)，準確率達77.3%；彈性成像中評分≥3分時曲線下面積最大(AUC=0.645)，準確率達68.0%；超聲造影中符合1～2個診斷指標時曲線下面積最大(AUC=0.743)，準確率達75.0%。超聲彈性成像和超聲造影的靈敏度和特異度較好，聯(lián)合這兩種超聲檢查，曲線下面積最大(AUC=0.914)，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.4%、93.6%、85.2%、96.9%，準確率可達92.8%，見表5。

表3 超聲造影圖像特征[例(%)]

表4 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)造影定量參數(shù)比較(±s)

表4 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)造影定量參數(shù)比較(±s)

組別良性結(jié)節(jié)(n=69)惡性結(jié)節(jié)(n=54) t值P值始增時間(s) 14.12±4.79 14.83±4.85 0.846 0.251達峰時間(s) 38.63±5.84 36.22±5.92 1.063 0.094峰值強度(dB) 44.76±6.31 47.38±6.80 0.932 0.145曲線尖度(L/s) 0.12±0.04 0.26±0.08 5.473 0.026曲線下面積(L/s) 4.78±2.64 4.90±2.81 0.617 0.424

表5 不同超聲檢查診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的各項指標(%)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)預后較差，病死率高，其早期診斷對延長患者的生存期具有重要的意義[4]。常規(guī)超聲主要通過評估結(jié)節(jié)大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)回聲及血流等對甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)做出判斷。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲聲像圖多表現(xiàn)為低回聲、回聲不均勻、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、縱橫比＜1、微鈣化及周邊聲暈不規(guī)則，與良性結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義。這與既往研究結(jié)果基本一致[5-6]。盡管常規(guī)超聲可通過甲狀腺結(jié)節(jié)的血流情況來鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)，但有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在彩色多普勒超聲下未能測得血流信號，因此常規(guī)超聲檢查在臨床診斷中存在一定的漏診及誤診。

超聲造影成像是一種超聲新技術(shù)，它可以連續(xù)性顯示腫瘤微循環(huán)造影劑灌注過程，較好地反映腫瘤的生物學行為，其通過甲狀腺結(jié)節(jié)的不同病理組織變化和血管新生而呈現(xiàn)出不同的顯像[7]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)造影后多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、無明顯增強、增強不均勻及可見灌注缺損，而良性結(jié)節(jié)多為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、灌注強度增強、均勻增強且無灌注缺損，與周琦等[8]研究結(jié)果相似。超聲造影定量分析技術(shù)能夠?qū)⒄麄€造影過程中病灶的造影劑灌注隨時間變化的特征通過描繪時間-強度曲線反映出來，并得到定量相關(guān)參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)始增時間、達峰時間、峰值強度和曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義；而惡性結(jié)節(jié)曲線尖度明顯高于良性結(jié)節(jié)，與Friedrich-Rust等[9]研究結(jié)果基本一致。另外研究結(jié)果的差異性也可由甲狀腺結(jié)節(jié)血管狀態(tài)的復雜性、操作者缺乏經(jīng)驗、檢查技術(shù)不規(guī)范、感興趣區(qū)域選擇不同及使用儀器不同所引起。超聲彈性成像技術(shù)能夠獲得常規(guī)成像模式無法獲取的組織彈性信息，是常規(guī)彩色多普勒超聲檢查的新拓展。臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度越高，其惡變的可能性越高。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性圖像評分多為3分，良性結(jié)節(jié)彈性評分多為2分；良惡性結(jié)節(jié)在2、3、4分值之間比較，差異有統(tǒng)計學意義，與國外研究結(jié)果一致[10]。

我們進一步應用ROC曲線評價不同檢測方法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值，結(jié)果顯示在常規(guī)超聲中符合3～5個診斷指標時曲線下面積最大(AUC= 0.753)，其準確率達77.3%。超聲彈性成像中評分≥3分時曲線下面積最大(AUC=0.645)，其準確率達68.0%。超聲造影中符合1～2個診斷指標時曲線下面積最大(AUC=0.743)，其準確率達75.0%。超聲彈性成像和超聲造影的靈敏度和特異度相對較好，聯(lián)合這兩種超聲檢查，曲線下面積最大(AUC=0.914)，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.4%、93.6%、85.2%、96.9%，準確率達92.8%，與相關(guān)文獻報道[11-12]結(jié)果相似。

綜上所述，常規(guī)超聲可借助邊界、形態(tài)、內(nèi)回聲及縱橫比等特征對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進行初步判斷，結(jié)合超聲彈性成像和超聲造影檢查，可從不同角度提供更多的診斷信息，有助于提高其診斷準確率。

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Diagnostic value of ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound in benign and malignant thyroidnodules.

ZHANG Shuo,WANG Hui-fang,WANG Shu-wen,WANG Yan-xiang,GUO Xue-min.Department of Ultrasonography,Zhuozhou City Hospital,Zhuozhou 072750,Hebei,CHINA

Objective To investigate the diagnostic value of conventional ultrasound,ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods Ninety-eight patients of thyroid nodules treated from October 2013 to June 2015 in Zhuozhou City Hospital were given conventional ultrasound,ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound respectively.Postoperative pathological examination was performed to distinguish benign and malignant lesions.Receiver operating characteristic curve(ROC)was applied to assess the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and diagnostic accuracy of the diagnostic method,and the area under the ROC curve(area under cure,AUC)was calculated.Results Conventional ultrasound examination of malignant thyroid nodules showed more hypoechoic echo,uneven echo,irregular shape,unclear boundary,aspect ratio＜1,microcalcification and irregular surrounding acoustic halo,compared with benign nodules, with statistically significant difference(P＜0.05).Ultrasound elastography images of malignant thyroid nodules mostly score 3 points,and those of benign nodules mostly score 2 points,with statistically significant differences between benign and malignant nodules in 2,3 and 4 points(P＜0.05).Contrast-enhanced ultrasound in malignant thyroid nodules mostly displayed irregular shape,unclear boundary,no obvious enhancement,uneven enhancement and visible perfusion defects,showing statistically significant difference compared with benign nodules(P＜0.05).ROC curves showed that the sensitivity and specificity of ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound were superior to that of conventional ultrasound.For combined detection of ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound,the area under the curve was the largest(AUC=0.914),and the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and diagnostic coincidence rate were 96.4%,93.6%,85.2%,96.9%,92.8%,respectively.Conclusion Ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound are both valuable in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules, and combined examination can further improve the diagnostic accuracy.

Ultrasound elastography;Contrast-enhanced ultrasound;Thyroid nodules;Benign;Malignant;Diagnosis

R581

A

1003—6350（2016）15—2476—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.022

2016-03-09)

河北省保定市科技支撐項目（編號:14ZF010）

張碩。E-mail：xiaorunrun2008@126.com