高炳玉，吳毓優(yōu)，劉玉，鄭立平

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南 ?？?570102)

完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown根治術(shù)治療食管癌的近期療效觀察

高炳玉，吳毓優(yōu)，劉玉，鄭立平

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤研究所，海南 ?？?570102)

目的 評(píng)價(jià)完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown根治術(shù)治療食管癌的近期療效。方法 2014年10月至2015年10月我院收治的80例食管癌患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組患者行完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)治療，對(duì)照組患者行腹腔鏡聯(lián)合上腹、左頸切口McKeown食管癌根治術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)情況、住院費(fèi)用以及近期治療效果。結(jié)果 觀察組患者腹部手術(shù)術(shù)中出血量和術(shù)后24 h VAS評(píng)分分別為(101.2±35.6)mL、(1.0±0.8)分，對(duì)照組為(132.5±46.7)mL、(2.5±1.5)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組住院費(fèi)用為(58 422.0±16 143.6)元，對(duì)照組為(52 142.2±11 002.3)元，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后合并癥發(fā)生率和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.0%(12/40)、12.5%(5/40)，較對(duì)照組的52.5% (21/40)、37.5%(15/40)顯著降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown根治術(shù)治療食管癌安全可行，近期效果滿意。

胸腔鏡；食管癌；腹腔鏡；McKeown食管癌根治術(shù)；近期療效

食管癌是腫瘤科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率位居全球腫瘤的第八位和第六位，全世界每年新發(fā)的食管癌患者約30萬，其中我國食管癌的發(fā)病率約占1/3，其死亡率僅次于肺癌[1]。目前手術(shù)治療仍是食管癌的主要治療手段，傳統(tǒng)開胸或開腹手術(shù)治療對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)破壞大，恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。研究指出，微創(chuàng)McKeown食管癌根治術(shù)可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后[2]。本研究將其應(yīng)用于食管癌患者治療，觀察其在食管癌患者治療中的近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月在我院住院行手術(shù)治療的80例食管癌患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為食管癌；胸腹部增強(qiáng)CT掃描顯示，腫瘤無明顯外侵，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)根治患者；術(shù)前ASA分期Ⅰ～Ⅲ期；KPS評(píng)分≥60分；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；合并凝血功能障礙者。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，觀察組中男性26例，女性14例；年齡28～72歲，平均(58.35±10.72)歲；病變部位：上段6例，中斷25例，下段9例；ASA分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期6例。對(duì)照組中男性25例，女性15例；年齡31～75歲，平均(59.83±11.75)歲；病變部位：上段5例，中斷24例，下段11例；ASA分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。組間患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者行完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位前傾30°，給予單肺通氣。選擇腋前線第4肋間約1.5 cm切口作為主操作孔，第7肋間1 cm切口作為鏡孔，置入套管針，充入二氧化碳建立人工氣腹(7～8 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)，肩胛線與腋后線之間的第8肋間作1.5 cm切口為輔助操作孔。在內(nèi)鏡下，用超聲刀和電鉤對(duì)胸段食管游離，游離從奇靜脈弓處開始，一直游離到食管至食管裂孔處，游離完成后，繼續(xù)游離食管上段并行縱膈淋巴清掃。完成胸部手術(shù)后，患者取仰臥位，頭部偏向右方充分暴露左頸，建立人工氣腹，臍下1 cm處作長為1 cm左右的切口作為觀察孔，探查腹部有無粘連，將床頭抬高，取頭高腳低位，選擇劍突下做長度為0.5 cm的切口，肋弓交界外側(cè)1 cm左右做0.5 cm切口，臍水平線與右側(cè)肋弓中間腹直肌外緣處做長度為1 cm切口作為主操作孔，用超聲刀游離胃部，包括胃大小彎、賁門旁以及胃左血管旁淋巴結(jié)，用HEMLOCK將胃左血管進(jìn)行結(jié)扎處理，并離斷，游離完成后將沿胃小彎將胃裁成管狀胃，在腹腔鏡直視下完成空腸造瘺后關(guān)閉副操作孔。游離食管和胃后，經(jīng)頸部切口將其拉出，手工全層間斷行端側(cè)吻合。

1.2.2 對(duì)照組 本組患者行腹腔鏡聯(lián)合上腹、左頸切口McKeown食管癌根治術(shù)，胸部操作和頸部操作同觀察組，腹部操作時(shí)，取上腹部正中作長度為10～12 cm切口，游離胃和淋巴清掃同觀察組，管狀胃采用CIA100 mm，并放置空腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者術(shù)后6 h、24 h，應(yīng)用VAS評(píng)分法(視覺模擬評(píng)分法)評(píng)估患者的疼痛程度，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。觀察、記錄兩組患者的術(shù)中腹部出血量、腹部手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者術(shù)中腹部出血量較對(duì)照組明顯減少，住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.00%，與對(duì)照組的45.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.5115，P＞0.05)；兩組腹部手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 合并癥發(fā)生情況 觀察組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為12.5%(5/40)，明顯低于對(duì)照組的37.5% (15/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.666 7，P＜0.05)；術(shù)后合并癥發(fā)生率為30.0%，明顯低于對(duì)照組的52.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.444 9，P＜0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)后6 h的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值術(shù)中腹部出血量(mL) 101.2±35.6 132.5±46.7 3.371 1 0.001 2腹部手術(shù)時(shí)間(min) 65.3±40.5 70.8±42.5 0.592 5 0.555 2術(shù)后ICU時(shí)間(d) 2.1±2.3 2.0±2.6 0.182 2 0.855 9腹腔引流時(shí)間(d) 9.3±6.4 11.5±7.5 1.411 2 0.162 2術(shù)后住院時(shí)間(d) 11.5±7.3 13.5±7.3 1.225 2 0.224 2住院費(fèi)用(元) 58 422.0±16 143.6 52 142.2±11 002.3 3.027 1 0.002 4淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚) 30.4±5.2 31.4±5.5 0.825 6 0.405 9

表2 兩組患者的合并癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值術(shù)后6 h 2.5±0.8 2.3±0.9 1.0504 0.2968術(shù)后24 h 1.0±0.8 2.5±1.5 5.5805 0.0000

3 討論

對(duì)于食管癌患者，完整的食管癌根治術(shù)需要行食管次全切除，并行三野淋巴結(jié)清掃，可以提高患者5年生存率[3]。當(dāng)前關(guān)于食管癌的手術(shù)治療方式主要包括三種，即左側(cè)開胸、右側(cè)開胸和不開胸三種。不同開胸途徑的具體手術(shù)方法也不同。2000年Fernando等[4]對(duì)50例食管癌患者首次應(yīng)用了腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)治療，近期效果滿意。近年來，關(guān)于微創(chuàng)腹腔鏡食管癌切除術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期療效也得到證實(shí)，并被大多胸外科醫(yī)師接受。當(dāng)前在胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)治療中，國內(nèi)外報(bào)道的食管游離和縱膈淋巴結(jié)清掃方法差異不大，但是在管狀胃的制作方式和腹部手術(shù)路徑的選擇上存在一定差異[5]。當(dāng)前臨床中對(duì)腹腔手術(shù)入路的選擇主要有三種方式，包括完全腹腔鏡胃游離、上腹部常規(guī)切口胃游離以及手輔助腹腔鏡胃游離[6]。

本研究中，觀察組給予完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)治療，對(duì)照組給予胸腔鏡聯(lián)合上腹、左頸切口McKeown食管癌根治術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中腹部出血量較對(duì)照組顯著減少，在腹部手術(shù)時(shí)間上與對(duì)照組相當(dāng)。吳漢然等[7]對(duì)46例患者行MILE手術(shù)治療，給予42例患者行TLME手術(shù)治療，亦發(fā)現(xiàn)兩組腹腔鏡手術(shù)時(shí)間差異不大，MILE組腹中出血量較對(duì)照組顯著降低。提示給予完全腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)治療食管癌可顯著降低腹部手術(shù)出血量。其原因可能在于腹腔鏡有放大作用，在手術(shù)中，手術(shù)者可清晰的看到食管和胃周圍的血管，再加上微創(chuàng)手術(shù)治療避免開腹，因此腹部手術(shù)出血量明顯減少。

當(dāng)前關(guān)于食管癌的腹野淋巴清掃范圍，國內(nèi)外均公認(rèn)為以胃癌分級(jí)第二站淋巴結(jié)的清掃并保留胃右動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)[8]。在本研究中，觀察組在術(shù)中對(duì)患者的胃大小彎、賁門旁以及胃左血管旁淋巴結(jié)進(jìn)行全面清掃，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(30.4±5.2)枚，與對(duì)照組的(31.4±5.5)枚比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與蔡華榮等[9]報(bào)道結(jié)果一致，提示給予食管癌患者經(jīng)腹腔鏡腹野淋巴結(jié)清掃也可以達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的效果。

在合并癥的發(fā)生率上，觀察組患者在呼吸系統(tǒng)合并癥和總合并癥發(fā)生率上均顯著低于對(duì)照組。張志鋒等[10]報(bào)道開腹手術(shù)合并癥發(fā)生也較傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療降低?？赡苁峭耆馗圭R手術(shù)避免了開腹手術(shù)和開胸手術(shù)，較好的保持的腹壁和胸壁的完整性，因此術(shù)后呼吸的影響也較傳統(tǒng)開腹、開胸手術(shù)減少。同時(shí)，觀察組在術(shù)后24 h消失VAS疼痛評(píng)分上也較對(duì)照組顯著減少，手術(shù)切口疼痛減輕后，對(duì)患者咳嗽排痰影響小，減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用量，因此肺功能影響也相應(yīng)減少。此外，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)腹壁和胸壁影響小，也減少了術(shù)后腹式呼吸的影響，因此患者術(shù)后VAS評(píng)分也較傳統(tǒng)開腹手術(shù)減少，二者相互影響。

綜上所述，在食管癌的手術(shù)治療中，完全胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)治療安全可行，其具有腹部出血量少、合并癥發(fā)生少以及疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，近期效果滿意。

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Short-term curative efficacy of complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy in thetreatment of esophageal carcinoma.

GAO Bing-yu,WU Yu-you,LIU Yu,ZHENG Li-ping.Institute of Oncology,Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the short-term efficacy of complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy in the treatment of esophageal carcinoma.Methods A total of 80 cases of esophageal cancer patients,who admitted to our hospital from October 2014 to October 2015,were divided into the observation group and the control group according to the random number table,with 40 cases in each group.The observation group was treated with complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy,and the control group underwent laparoscopy combined with abdominal,left cervical incision McKeown,esophageal cancer root curettage treatment.The patient's surgery situations,hospitalization expenses and short-term therapeutic efficacy of the two groups were compared.Results There were significant differences between the observation group[(101.2±35.6)mL,(1.0±0.8)]and the control group[(132.5±46.7)mL,(2.5±1.5)]in the abdominal surgery hemorrhage volume and postoperative 24 hours VAS score(P＜0.05);There was significant difference between the observation group[(58 422±16 143.6)yuan]and the control group[(52 142.2±11 002.3)yuan]in the hospitalization expenses(P＜0.05);The postoperative complications incidence rate and respiratory system complication rates of the observation group[30.0%(12/40),12.5%(5/40)],respectively)were significantly lower than those of the control group[52.5%(21/40),37.5%(15/40),respectively],P＜0.05. Conclusion Complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy for the treatment of esophageal cancer is safe and feasible,and its short-term effect is satisfactory.

Thoracocope;Esophageal cancer;Laparoscopy;McKeown esophagectomy;Short-term curative efficacy

R735.1

A

1003—6350（2016）15—2463—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.017

2016-04-05)

吳毓優(yōu)。E-mail：15218046@qq.com