張龍生，任志堅

(廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療部1、外科2，廣東 廣州 510660)

經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路行腰椎固定融合術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥

張龍生1，任志堅2

(廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療部1、外科2，廣東 廣州 510660)

目的 探討經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路行腰椎固定融合術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2015年1月收治的腰椎椎管狹窄癥69例，按照手術(shù)入路的不同分成兩組，A組39例經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路手術(shù)，B組30例經(jīng)后正中入路手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；評價術(shù)前和術(shù)后6個月兩組患者的腰腿痛視覺模擬評分(VAS評分)及術(shù)后12個月的椎間植骨融合情況。結(jié)果 69例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(13±0.5)個月，末次隨訪時均獲得骨性融合。A組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量分別為(90.5±8.2)min、(90.5±8.2)mL和(45.8±4.6)mL，B組分別為(127.1±9.8)min、(187.9±10.5)mL和(85.1±15.0)mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者術(shù)后6個月的腰、腿痛VAS評分分別為(1.15±0.52)分、(1.02±1.03)分，其緩解程度優(yōu)于B組的(2.88±0.61)分、(2.69±0.79)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路行腰椎固定融合術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥具有對椎旁肌損傷較小、手術(shù)時間略短、術(shù)中及術(shù)后出血較少、術(shù)后中短期腰腿痛緩解程度較佳的優(yōu)勢。

肌間隙入路；正中入路；腰椎融合術(shù)；腰椎椎管狹窄癥；療效

經(jīng)后正中入路腰椎固定融合術(shù)是治療腰椎椎管狹窄癥等疾患的常用手術(shù)方法，但長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)：該術(shù)式易引發(fā)腰椎術(shù)后綜合征，如慢性腰痛、腰背肌無力等，發(fā)病率可高達40%[1-2]。為了避免此類不良現(xiàn)象的發(fā)生，1988年Wiltse等[3]選擇了多裂肌與最長肌肌間隙入路進行腰椎固定融合術(shù)，取得了意想不到的效果。研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式相對于后正中入路具有對椎旁肌損傷小、手術(shù)時間短、出血少等優(yōu)勢[4-5]。但是經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路對于嚴(yán)重椎管狹窄、后縱韌帶和突出椎間盤鈣化、椎間盤碎塊游離的患者容易造成減壓不徹底，術(shù)后殘留腰腿痛的可能。如果病變處于2個或2個以上節(jié)段、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎間孔出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根、椎間隙高度過低的患者更應(yīng)該慎用[6-8]。因此，筆者根據(jù)患者病情，選擇性的經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路進行腰椎固定融合術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的腰椎椎管狹窄癥69例，患者年齡52～72歲，平均(63±1.1)歲。單節(jié)段固定融合者47例，雙節(jié)段固定融合者22例；腰椎間盤突出伴椎弓峽部裂的椎管狹窄17例，腰椎間盤突出伴Ⅱ°滑脫的椎管狹窄19例，關(guān)節(jié)突退變肥大及橫韌帶肥厚性的椎管狹窄14例，椎間隙高度丟失伴不同程度的2節(jié)段以上的后縱韌帶骨化的椎管狹窄8例，退變突出的椎間盤碎塊進入椎管造成的椎管狹窄7例，單純的突出椎間盤鈣化性的椎管狹窄4例。69例患者根據(jù)需要進行椎間盤髓核摘除、減壓、固定、融合手術(shù)，按照手術(shù)入路的不同分成兩組，其中A組39例，男性21例，女性18例，經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路手術(shù)；B組30例，男性16例，女性14例，以后正中入路手術(shù)。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 包括X線(腰椎正側(cè)位、過伸過屈位、雙斜位)檢查是否存在腰椎滑脫、椎弓根峽部裂、椎間高度情況等；CT掃描確定有無突出椎間盤的骨化、尋找椎管狹窄致因主要因素、脊髓受壓偏左/偏右/中央型；MRI掃描確定有無脊髓信號改變、椎間退變情況、有無髓內(nèi)外其他病變存在等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組手術(shù)方法 患者全麻俯臥位，常規(guī)消毒鋪單后，經(jīng)后正中切口切開皮膚至皮下筋膜層，在此層做鈍性分離約兩指寬，分別于棘突中線旁開1～2橫指處做縱行切口，切開筋膜，分離至多裂肌與最長肌肌間隙，觸及關(guān)節(jié)突。術(shù)前擬定的減壓側(cè)需要用椎板拉鉤緊貼肌間隙向兩側(cè)分離椎旁肌到相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位、置釘，C臂機輔助下準(zhǔn)確沿定位孔擰入螺釘，清理減壓處的軟組織、咬除大部分下關(guān)節(jié)突和小部分上關(guān)節(jié)突，椎板開窗暴露硬膜，潛行咬除黃韌帶和側(cè)方后方的增生組織，尋找并保護神經(jīng)根，暴露病變的椎間盤，尖刀切開纖維環(huán)，摘除椎間盤髓核組織、刮除終板及碎裂的髓核組織，用連接棒固定撐開椎間隙，植入自體髂骨骨粒到對側(cè)椎間隙，再植入填塞有自體骨的融合器，放松釘棒撐開器，自然狀態(tài)下融合器不易拔出即可，術(shù)中見硬膜囊膨隆、搏動良好，預(yù)示減壓充分，C臂再次透視，復(fù)查減壓側(cè)釘棒和融合器位置良好，適當(dāng)壓縮椎間隙后擰緊螺帽。非減壓側(cè)作同樣的筋膜層縱行切口，只需要分離腰背筋膜直至多裂肌與最長肌肌間隙，用食指鈍性分離至相應(yīng)關(guān)節(jié)突后即可定位、置釘，C臂機輔助下準(zhǔn)確沿定位孔擰入螺釘，將預(yù)彎的連接棒連接螺釘并螺帽擰緊，于減壓側(cè)放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口(見圖1～圖4)。

圖1 術(shù)前正位X線；圖2 術(shù)前側(cè)位X線；圖3 術(shù)后正位X線(經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路)；圖4 術(shù)后正位X線(經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路)

1.3.2 B組手術(shù)方法 患者全麻俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)后正中切口切開皮膚、皮下組織至皮下筋膜，減壓側(cè)緊貼棘突及兩側(cè)椎板向一側(cè)分離椎旁肌到相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位、置釘，C臂機輔助下準(zhǔn)確沿定位孔擰入螺釘，清理減壓處的軟組織、咬除大部分下關(guān)節(jié)突和小部分上關(guān)節(jié)突，椎板開窗暴露硬膜，潛行咬除黃韌帶和側(cè)方后方的增生組織，尋找并保護神經(jīng)根，暴露病變的椎間盤，尖刀切開纖維環(huán)，摘除椎間盤髓核組織、刮除終板及碎裂的髓核組織，用連接棒固定撐開椎間隙，植入自體髂骨骨粒到對側(cè)椎間隙，再植入填塞有自體骨的融合器，放松釘棒撐開器，自然狀態(tài)下融合器不易拔出即可，術(shù)中見硬膜囊膨隆、搏動良好，預(yù)示減壓充分，C臂再次透視，復(fù)查減壓側(cè)釘棒和融合器位置良好，適當(dāng)壓縮椎間隙后擰緊螺帽。非減壓側(cè)減同樣緊貼棘突及兩側(cè)椎板向一側(cè)分離椎旁肌到相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位、置釘，C臂機輔助下準(zhǔn)確沿定位孔擰入螺釘，將預(yù)彎的連接棒連接螺釘并螺帽擰緊，于減壓側(cè)放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后給予一級護理，防壓瘡護理，低流量持續(xù)吸氧，霧化吸入，四肢按摩護理，術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素，止痛、補充維生素、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療。觀察引流情況，拔出引流管(引流液＜50 mL/d)。術(shù)后3～5 d視患者情況戴腰圍下床非負(fù)重活動，術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個月隨訪時的腰-腿痛VAS評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得一年以上的隨訪，末次隨訪時患者均達到骨性融合。A組手術(shù)時間較B組短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.01)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL) A組(n=39) B組(n=30) t值P值90.5±8.2 127.1±9.8 1.668 0.019 105.0±5.5 187.9±10.5 5.332 0.004 45.8±4.6 85.1±15.0 2.463 0.007

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的腰-腿痛VAS評分比較 術(shù)前A組腰、腿痛VAS評分與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6個月隨訪時，A組腰、腿痛VAS評分緩解程度明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的腰-腿痛VAS評分(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的腰-腿痛VAS評分(±s)

注：兩組術(shù)后6個月腰、腿痛VAS評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(A組術(shù)后6個月腰痛VAS評分，atA=3.785，P=0.003；A組術(shù)后6個月腿痛VAS評分，btA=3.455，P=0.002；B組術(shù)后6個月腰痛VAS評分，ctB=2.971，P=0.006；B組術(shù)后6個月腿痛VAS評分，dtB=3.112，P= 0.004)。

組別A組(n=39) B組(n=30) t值P值腰痛VAS評分 腿痛VAS評分術(shù)前8.04±1.22a8.08±1.34c5.332 0.103術(shù)后6個月1.15±0.52a2.88±0.61c2.477 0.043術(shù)前7.78±1.21b7.69±1.10d4.811 0.135術(shù)后6個月1.02±1.03b2.69±0.79d2.303 0.048

3 討論

隨著年齡增長，脊柱系統(tǒng)逐漸發(fā)生退行性改變，當(dāng)病情進展到一定程度可造成椎管前后徑和(或)椎管橫徑的減小，尤其是老年患者，由于治療不當(dāng)或意外創(chuàng)傷、不適運動而出現(xiàn)病情加重現(xiàn)象，進而需要臨床干預(yù)性治療。在臨床中，腰椎的退行性改變較其他節(jié)段更容易發(fā)生，其中腰椎椎管狹窄癥起病比較隱匿，許多患者在影像學(xué)上有嚴(yán)重的椎管狹窄表現(xiàn)，但主訴和體征卻很少，而有些患者即使沒有明顯的影像學(xué)上的腰椎椎管狹窄，但臨床癥狀卻很重，具體原因尚無法解釋。據(jù)報道，有50%的腰椎椎管狹窄患者病情趨于穩(wěn)定，僅25%的患者病情進展[9]。本組腰椎間盤突出伴椎弓峽部裂的椎管狹窄17例，腰椎間盤突出伴Ⅱ°滑脫的椎管狹窄19例，關(guān)節(jié)突退變肥大及橫韌帶肥厚性的椎管狹窄14例，椎間隙高度丟失伴不同程度的2節(jié)段以上的后縱韌帶骨化的椎管狹窄8例，退變突出的椎間盤碎塊進入椎管造成的椎管狹窄7例，單純的突出椎間盤鈣化性的椎管狹窄4例。上述69例患者均有明顯的臨床表現(xiàn)和陽性體征，且保守治療半年以上均無效，采取手術(shù)治療。

對于腰椎椎管狹窄癥患者來說，手術(shù)減壓治療是明確有效的治療手段[10-11]，尤其是在緩解下肢疼痛和腰背部的運動狀態(tài)方面改善效果最佳。但對于腰椎椎管狹窄的減壓范圍界定仍有很多爭議，一些學(xué)者認(rèn)為[12-13]：減壓范圍不應(yīng)該局限于出現(xiàn)臨床癥狀的解剖部位，其他有狹窄的部位也應(yīng)該進行預(yù)防性減壓，否則會影響手術(shù)治療效果；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：從有癥狀的一側(cè)擴大開窗減壓，而無癥狀側(cè)或無癥狀的相鄰節(jié)段未行減壓，術(shù)后對側(cè)和相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎管狹窄的癥狀，即“雙側(cè)綜合征”，故認(rèn)為手術(shù)效果欠佳[14]。Verbiest等[15]認(rèn)為手術(shù)減壓范圍應(yīng)該針對有癥狀的節(jié)段進行，不能完全依靠影像學(xué)上的狹窄而決定減壓與否。本組也傾向于Verbiest等[15]的臨床經(jīng)驗總結(jié)。

本組69例椎管狹窄癥患者，A組采用經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路，B組采用傳統(tǒng)的后中中入路進行術(shù)中定位、置釘、固定、融合治療。對于雙節(jié)段椎管狹窄癥患者，神經(jīng)壓迫雙側(cè)同時存在或一個節(jié)段壓迫在左側(cè)、另一節(jié)段壓迫在右側(cè)，這一類患者并未列入本組回顧性分析中，本組研究的雙節(jié)段減壓患者均為同側(cè)神經(jīng)癥狀而行同側(cè)減壓的患者，目的是為了排除統(tǒng)計學(xué)的干擾因素，有利于對比A組、B組手術(shù)入路的不同對于治療腰椎椎管狹窄癥的臨床療效。本組患者分析結(jié)果表明：兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后一年隨訪均達到骨性融合；A組手術(shù)時間較B組短、A組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較B組明顯減少；術(shù)前A組腰、腿痛VAS評分與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后6個月隨訪時，A組腰、腿痛VAS評分緩解程度明顯優(yōu)于B組。因此，我們認(rèn)為：經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路的外科手術(shù)方法對于單側(cè)椎管狹窄癥患者來說，比雙側(cè)均采用后正中入路的減壓、固定、融合方法更具有針對性，它不僅手術(shù)時間略短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛緩解快，還能夠針對性的選擇性的個體化的椎板開窗減壓，有效固定、融合，從而在減少創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，使椎管狹窄癥患者得到最大的臨床治療效果。

[1]王英杰,陳雄生,賈連順,等.腰椎椎管狹窄癥融合方式的選擇[J].脊柱外科雜志,2015,13(3):140-144.

[2]Duggal N,Meadioado I,Pares R,et al.Anterior lumbar interbody fusion for treatment of failed back surgery syndrome:all outcome analysis[J].Neurosurg,2004,54(3):636-644.

[3]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Am,1968,50(5):919-926.

[4]Shunwu F,Xing Z,Fengdong Z,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases[J].Spine,2010,35(17):1615-1620.

[5]Fan S,Hu Z,Zhao F,et al.Multifi dus muscle changes and clinical ef-fects of one-level posterior lumbar interbody fusion:minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine J, 2010,19(2):316-324.

[6]Holly LT,Schwender JD,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:indications,technique,and complications[J].Neurosurgical Focus,2006,20(3):1-5.

[7]Karikari IO,Isaacs RE.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:a review of techniques and outcomes[J].Spine, 2010,35(26 Suppl):S294-301.

[8]劉侃,吳聞文,李利,等.選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)在老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥診斷的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志,2014,12(2):73-77.

[9]Genevay S,Atlas SJ.Lumbar spinal stenosis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2010,24(2):253-265.

[10]謝湘濤,胡朝輝.顯微椎管減壓和椎板切除治療退變性腰椎管狹窄癥療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(29):87-90.

[11]Richter A,Halm HF,Hauck M,et al.2-year follow-up after decompressive surgery with and without implantation of an interspinous device for lumbar spinal stenosis:a prospective controlled study[J].J Spinal Disord Tech,2014,27(6):336-341.

[12]Yasar B,Simsek S,Er U,et al.Functional and clinical evaluation for the surgical treatment of degenerative stenosis of the lumbar spinal canal[J].J Neurosurg Spine,2009,11(3):347-352.

[13]湯長華,張曉慧,周曉宇,等.TLIF入路椎體間單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥并腰椎不穩(wěn)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(7):666-668.

[14]高新星,劉宗智,祁潔,等.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄的臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(9):76-78.

[15]Verbiest H.Results of surgical treatment of idiopathic development stenosis of the lumbar vertebral canal:a review of twenty-seven years'experience[J].J Bone Joint Surg Br,1977,59(2):181-188.

Effect of lumbar interbody fusion via intrasacrospinal muscular approach and midline approach in the treatmentof lumbar spinal stenosis.

ZHANG Long-sheng1,REN Zhi-jian2.Medical Department1,Department of Surgery2,Chebei Street Community Health Service Center of Tianhe District in Guangzhou City,Guangzhou 510660,Guangdong,CHINA

Objective To explore the clinical curative effect of lumbar interbody fusion via intrasacrospinal muscular approach and midline approach for lumbar spinal stenosis.Methods Sixty-nine patients with lumbar spinal stenosis treated in our hospital from January 2011 to January 2015 were enrolled in the study,which were divided into two groups according the operation approach:group A of 39 cases treated via intrasacrospinal muscular approach and group B of 30 cases via midline approach.Operation time,the amount of blood loss,post-operative drainage,and the VAS score of low back pain and leg pain preoperatively at 6 months after operation were recorded.All patients were followed up for more than one year to evaluate fusion status.Results All patients were followed up for 12～18 months,with an average of(13±0.5)months,and all patients had bony fusion.There were significant difference in operation time,blood loss and post-operative drainage between group A and group B[(90.5±8.2)min vs(127.1±9.8)min, (90.5±8.2)mL vs(187.9±10.5)mL,(45.8±4.6)mL vs(85.1±15.0)mL,P＜0.05].There was a significant difference in VAS of back pain and leg pain between group A and group B at 6 months after operation[(1.15±0.52)vs(2.88±0.61), (1.02±1.03)vs(2.69±0.79),P＜0.05].Conclusion Lumbar interbody fusion via intrasacrospinal muscular approach for lumbar spinal stenosis is better than midline approach in less injury to paraspinal muscle,less blood loss and less post-operative drainage,which contributes to a rapid recovery in the relieving the back pain and leg pain.

Intrasacrospinal muscular approach;Midline approach;Lumbar interbody fusion;Lumbar spinal stenosis;Curative effect

R681.5

A

1003—6350（2016）15—2453—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.014

2016-03-07)

基金編號：廣東省科技計劃項目(編號：2014A020212571)

任志堅。E-mail：renzhijian35@sina.com