臧澤林，祝瑞，李鵬飛

(南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

血液灌流療法對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響

臧澤林，祝瑞，李鵬飛

(南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

目的 探討血液灌流（HP）療法對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。方法 選取2009年9月至2014年8月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治并進(jìn)行HP治療的86例AOPP患者為研究對(duì)象，檢測(cè)并比較患者在HP治療前、治療后30 min、60 min及120 min的血pH值、靜脈血氧分壓(PvO2)、靜脈血二氧化碳分壓(PvCO2)、鈉(Na+)、鉀(K+)、游離鈣(Ca2+)、碳酸氫根(HCO3-)、血糖、乳酸、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總膽紅素(TBIL)等水平。結(jié)果 治療后60 min和120 min患者的PvO2分別為(43.97±8.20)mmHg、(46.35±7.72)mmHg，明顯高于治療前(37.52±12.66)mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后30 min、60 min、120 min的血糖分別為(6.31±1.96)mmol/L、(6.02±1.72)mmol/L、(5.93±1.55)mmol/L，均明顯低于治療前的(0.96±0.60)mmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后60 min[(0.96±0.60)mmol/L，(79.36±74.33)μmol/L，(8.20±4.92)mmol/L，(20.09±10.65)μmol/L]、120 min[(0.72±0.56)mmol/L，(61.34±65.21)μmol/L，(7.32±4.76)mmol/L，(18.33±7.21)μmol/L]的乳酸、Cr、BUN、TBIL均明顯低于治療前[(1.33±1.05)mmol/L，(120.67±90.10)μmol/L，(11.24±5.21)mmol/L，(26.18±15.07)μmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前后血中各電解質(zhì)濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 HP是AOPP患者一個(gè)安全可靠的治療選擇，其可改善患者的氧合、肝腎功能，降低血乳酸和血糖水平，但不會(huì)影響患者正常的pH值及電解質(zhì)，使患者的內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定。

血液灌流；有機(jī)磷；內(nèi)環(huán)境

隨著生活及工作壓力的逐漸加大，急性中毒的發(fā)生率呈逐漸增加的趨勢(shì)，并且我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，有機(jī)磷農(nóng)藥在農(nóng)村被廣泛使用，故急性有機(jī)磷中毒(acute organic phosphorus poisoning,AOPP)是我國(guó)急性中毒患者中最常見(jiàn)的類型之一，約占農(nóng)藥中毒患者的80%左右。對(duì)于輕、中度的AOPP患者而言，常規(guī)的治療藥物的效果較好，但對(duì)于并發(fā)癥較多的重度患者療效常不滿意。血液灌流(hmoperfusion，HP)是一種血液凈化技術(shù)，其主要通過(guò)吸附劑對(duì)血液中某些成分的吸附粘除或加工處理，清除體內(nèi)的大分子毒物，達(dá)到血液凈化的目的，已廣泛應(yīng)用于AOPP的治療中[1]，但較少研究關(guān)注HP對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境有無(wú)不良影響。本研究通過(guò)檢測(cè)并比較HP治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)患者血液中的pH值、鈉、鉀、乳酸等成分，探討HP對(duì)AOPP患者內(nèi)環(huán)境的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2014年8月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AOPP患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)服毒病史、臨床癥狀、膽堿酯酶活性測(cè)定等確診為AOPP；(2)均為口服農(nóng)藥中毒；(3)均在服毒后12 h內(nèi)接受HP治療；(4)臨床資料完整可靠。其中男性47例，女性39例；年齡26～58歲，平均(42.1±10.6)歲；服藥量20～380 mL，平均(150.0±182.7)mL；服藥至就診時(shí)間20 min～10 h，平均(4.5±4.0)h；入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)分11～24分，平均(15.4±2.8)分；服毒至接受HP治療的時(shí)間2.5～11.5 h，平均(7.7±2.4)h；HP治療時(shí)間2.0～4.5 h。6例患者死亡，均為重度中毒患者。

1.2 方法 采用南京致沃醫(yī)療科技公司提供的深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行股靜脈穿刺置管，建立血管通路，然后采用淄博康貝醫(yī)療器械公司提供的血液灌流器進(jìn)行HP，血流速度控制在150～250 mL/min，每隔1 h采用生理鹽水100～250 mL及肝素鈣1 000～2 000單位沖洗通路和灌流器，HP治療過(guò)程中均采用肝素抗凝，并監(jiān)測(cè)凝血功能。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于HP治療前、治療后30 min、60 min及120 min檢測(cè)患者的血pH值、靜脈血氧分壓(PvO2)、靜脈血二氧化碳分壓(PvCO2)、鈉(Na+)、鉀(K+)、游離鈣(Ca2+)、碳酸氫根(HCO3-)、血糖、乳酸、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總膽紅素(TBIL)等水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料如呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，如呈非正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者HP治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 結(jié)果表明，治療后60 min、120 min的PvO2顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者HP治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表1 患者HP治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間pH值PvO2(mmHg)PvCO2(mmHg)治療前治療后30 min治療后60 min治療后120 min F值P值7.36±0.05 7.36±0.04 7.35±0.06 7.35±0.05 0.329 0.804 37.52±12.66 40.41±8.72 43.97±8.20a46.35±7.72a5.789 0.001 40.81±8.74 40.23±6.16 39.47±6.31 38.79±6.92 1.954 0.127

2.2 患者HP治療前后的電解質(zhì)濃度比較 結(jié)果表明，治療前后血中各電解質(zhì)濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者HP治療前后的電解質(zhì)濃度比較(±s)

表2 患者HP治療前后的電解質(zhì)濃度比較(±s)

時(shí)間K+Na+(mmol/L)(mmol/L) Ca2+(mmol/L) HCO3-(mmol/L)治療前治療后30 min治療后60 min治療后120 min F值P值136.12±5.04 136.86±5.43 137.12±5.22 137.68±5.36 0.468 0.705 3.17±0.60 3.12±0.53 3.07±0.46 3.02±0.42 0.360 0.782 0.94±0.12 0.96±0.13 0.96±0.10 0.97±0.09 0.707 0.551 23.1±3.0 22.6±2.8 22.3±2.4 22.1±2.5 1.267 0.291

2.3 患者HP治療前后的血糖、乳酸、肝腎功能比較 結(jié)果表明，治療后各時(shí)間點(diǎn)的血糖均明顯低于治療前，治療后60 min、120 min的乳酸、Cr、BUN、TBIL均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者HP治療前后的血糖、乳酸和肝腎功能比較(±s)

表3 患者HP治療前后的血糖、乳酸和肝腎功能比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間TBIL (μmol/L) 26.18±15.07 22.31±12.64 20.09±10.65a18.33±7.21a9.109＜0.01治療前治療后30 min治療后60 min治療后120 min F值P值血糖(mmol/L) 7.86±3.52 6.31±1.96a6.02±1.72a5.93±1.55a6.024＜0.01乳酸(mmol/L) 1.33±1.05 1.15±0.72 0.96±0.60a0.72±0.56a5.821 0.01 Cr (μmol/L) 120.67±90.10 92.10±76.48 79.36±74.33a61.34±65.21a6.657＜0.01 BUN (mmol/L) 11.24±5.21 9.58±5.04 8.20±4.92a7.32±4.76a8.021＜0.01

3 討論

AOPP是臨床上一個(gè)兇險(xiǎn)的急危重癥，其主要中毒機(jī)制是有機(jī)磷與體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶結(jié)合后形成磷?；憠A酯酶，從而失去了膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿聚集在神經(jīng)元突觸間隙，造成乙酰膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡。對(duì)于口服農(nóng)藥引起的AOPP患者常主要采取洗胃、抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)能藥等治療，對(duì)于輕度或中毒患者常效果較滿意，但對(duì)于重度患者的效果較差。HP是一種血液凈化技術(shù)，其原理是在建立體外循環(huán)后，通過(guò)活性炭、多糖等吸附劑對(duì)血液中某些成分的吸附及加工作用，達(dá)到清除體內(nèi)的毒物的目的[1]。近年來(lái)HP在急性中毒患者的治療中越來(lái)越受到重視，可廣泛應(yīng)用于AOPP、百草枯等急性中毒患者[2-3]，特別是對(duì)于那些沒(méi)有特效解毒藥的患者而言，血液凈化技術(shù)可能起到一定作用，并且與血液灌流相比，HP對(duì)設(shè)備及操作的要求較低，更容易在基層普及。對(duì)于AOPP而言，HP可在有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)但未與膽堿酯酶結(jié)合前將其清除，具有治本作用，明顯改善患者的預(yù)后，但HP不能糾正有機(jī)磷已引起的病理改變，故HP應(yīng)在中毒內(nèi)12 h內(nèi)進(jìn)行，本研究選取的AOPP患者均在中毒后12 h內(nèi)就診，并在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行HP，最終有6例患者死亡，均為重度中毒患者，死亡率為6.98%，低于以往的報(bào)道?？傮w而言，救治成功率較為滿意。

內(nèi)環(huán)境即細(xì)胞外液，是細(xì)胞在體內(nèi)直接所處的環(huán)境，也是細(xì)胞直接進(jìn)行新陳代謝的場(chǎng)所，包括血漿、組織液、淋巴、腦脊液等等，血漿是其中最活躍的部分，穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是機(jī)體保持正常的生理功能的前提。HP的吸附譜較廣，主要吸附血漿中脂溶性高、分子量較大、蛋白結(jié)合率高的毒物，如有機(jī)磷、膽汁酸、膽紅素等，除此之外，HP還能減少單核細(xì)胞、白介素-6 (IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等的水平，降低Toll樣受體-4(TLR-4)的表達(dá)，可改善患者的血液動(dòng)力學(xué)和炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后[4-6]。但在吸附毒物的同時(shí)，HP也能影響患者的血小板、凝血因子、白細(xì)胞的數(shù)量，部分患者治療后出現(xiàn)上消化道出血、鼻出血等情況[7]，但一般不會(huì)超過(guò)10%，并且多在1～2 d內(nèi)恢復(fù)正常，故在進(jìn)行HP治療過(guò)程中需要密切關(guān)注患者的凝血功能，合理應(yīng)用肝素，并注意補(bǔ)液，在此基礎(chǔ)上HP是一個(gè)安全可靠的治療手段。本研究中治療后各60 min、120 min的PvO2顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與以往的研究[8]結(jié)果一致。這提示HP可提高氧分壓，改善AOPP患者的缺氧，并且沒(méi)有改變患者的pH值和PvCO2。電解質(zhì)方面，本研究中治療前后的Na+、K+、Ca2+、HCO3-比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？梢?jiàn)HP對(duì)分子量較小的離子無(wú)明顯影響，不會(huì)對(duì)患者的電解質(zhì)有影響。

乳酸是一個(gè)含有羥基的羧酸，主要是由紅細(xì)胞、腦組織和橫紋肌產(chǎn)生，在正常情況下乳酸的合成和代謝處于動(dòng)態(tài)平衡，在血中的濃度保持在一定的范圍內(nèi)，除非產(chǎn)生速度過(guò)快，沒(méi)有來(lái)得及運(yùn)走，乳酸的水平會(huì)升高，以往的研究均表明血乳酸水平與危重癥患者的預(yù)后密切相關(guān)，高水平的乳酸常提示預(yù)后較高[9-10]。在HP治療過(guò)程中不可避免地會(huì)損失一部分液體，而乳酸本身不在吸附劑的作用范圍內(nèi)，故患者的血中乳酸濃度會(huì)上升，但只要及時(shí)積極進(jìn)行補(bǔ)液，及時(shí)補(bǔ)充丟失的水分，糾正血容量不足，并增加了肝、腎的血流量，促進(jìn)了乳酸的清除，本研究中治療后60 min、120 min的乳酸水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，HP可明顯降低血乳酸水平，有利于改善患者的預(yù)后。多項(xiàng)研究結(jié)果提示危重癥患者常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，這個(gè)代償反應(yīng)雖然可以為機(jī)體提供更多的能量，但血糖水平過(guò)高也不利于患者的預(yù)后，提高其病死率[11-12]。本研究中HP治療后各時(shí)間點(diǎn)的血糖水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可見(jiàn)HP可以明顯控制AOPP患者的應(yīng)激性高血糖，有助于降低病死率。Cr和BUN是臨床上最為常用的反映腎功能的指標(biāo)，與腎小球清除率密切相關(guān)，HP雖然幾乎不能直接清除兩個(gè)小分子物質(zhì)，但能吸附毒物，并通過(guò)補(bǔ)液增加腎臟的血流量，改善患者的腎功能，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，對(duì)腎衰竭起到了防治的作用，從而改善患者的預(yù)后。血清中大多數(shù)的膽紅素都來(lái)源于衰老紅細(xì)胞被破壞后產(chǎn)生的血紅蛋白衍化而來(lái)，未在肝內(nèi)進(jìn)行葡萄糖醛酸化的膽紅素稱為間接膽紅素，脂溶性較高，HP可對(duì)其進(jìn)行吸附粘除，從而降低膽紅素的濃度，改善肝功能。

綜上所述，HP是AOPP患者一個(gè)安全可靠的治療選擇，可改善患者的氧合、肝腎功能，降低血乳酸和血糖水平，但不會(huì)影響患者正常的pH值及電解質(zhì)，使患者的內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定。

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Effect of hemoperfusion on the homeostasis of patients with acute organic phosphorus poisoning.

ZANG Ze-lin, ZHU Rui,LI Peng-fei.Intensive Care Unit,the Central Hospital of Nanchong City,Nanchong 637000,Sichuan,CHINA

Objective To investigate the effect of hemoperfusion(HP)on the homeostasis of patients with acute organic phosphorus poisoning(AOPP).Methods A total of 86 patients with AOPP,who received HP in ICU of our hospital from September 2009 to August 2014,were enrolled for the study.Before and 30 min,60 min,120 min after HP treatment,blood pH,PvCO2,PvO2,blood sodium Na+,potassium K+,free calcium Ca2+,glucose,lactate,creatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN),total bilirubin(TBIL)were detected and compared.Results PvO2at 60 min [(43.97±8.20)mmHg],120 min[(46.35±7.72)mmHg]after treatment were significantly higher than that before treatment[(37.52±12.66)mmHg],and the differences were all statistically significant(P＜0.05).Blood glucose at 30 min [(6.31±1.96)mmol/L],60 min[(6.02±1.72)mmol/L],120 min[(5.93±1.55)mmol/L]after treatment were significantly lower than that before treatment[(0.96±0.60)mmol/L],and the differences were all statistically significant(P＜0.05).Blood lactate,Cr,BUN,TBIL at 60 min[(0.96±0.60)mmol/L,(79.36±74.33)μmol/L,(8.20±4.92)mmol/L,(20.09±10.65)μmol/L, respectively],120 min[(0.72±0.56)mmol/L,(61.34±65.21)μmol/L,(7.32±4.76)mmol/L,(18.33±7.21)μmol/L,respectively]after treatment were significantly higher than that before treatment[(1.33±1.05)mmol/L,(120.67±90.10)μmol/L, (11.24±5.21)mmol/L,(26.18±15.07)μmol/L,respectively],and the differences were all statistically significant(P＜0.05). There was no significant difference before and after treatment on other indexes(P＞0.05).Conclusion HP is a safe and reliable treatment for patients with AOPP.It could improve the oxygenation,liver and kidney function,and reduce blood lactate,glucose levels,but could not affect normal blood pH and electrolyte,which could make homeostasis stable.

Hemoperfusion;Organic phosphorus;Homeostasis

R595.4

A

1003—6350（2016）15—2450—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.013

2016-02-03)

臧澤林。E-mail：nczxyyicu@163.com