林芳崇，林明強(qiáng)，王日興，黃大海，呂有凱

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南 海口 570311)

NIPPV聯(lián)合FB檢查治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效觀察

林芳崇，林明強(qiáng)，王日興，黃大海，呂有凱

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311)

目的 觀察無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)聯(lián)合纖維支氣管鏡(FB)檢查治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果。方法 以2014年3月至2015年3月在我院治療的80例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為觀察對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組給予NIPPV治療，觀察組在NIPPV治療1 h后給予床旁FB檢查及灌洗治療。比較兩組患者的治療效果、治療前后的血?dú)庵笜?biāo)、肺功能的變化，以及治療前后APACHEⅡ和意識(shí)得分的差異。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率為95.0%(38/40)，明顯高于對(duì)照組的77.5%(31/40)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療前的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PaO2和pH均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，且觀察組降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前兩組患者的APACHEⅡ和意識(shí)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均降低，且觀察組降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者腹脹、面部受壓、口干、頭暈和腹痛的發(fā)生率為52.5%(21/40)，對(duì)照組為47.5%(19/40)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 NIPPV聯(lián)合FB檢查治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有較好的治療效果，且不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

無創(chuàng)正壓通氣；纖維支氣管鏡；急性加重期慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；療效

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以氣流受限為主要特點(diǎn)，病情呈進(jìn)行性進(jìn)展。在外界誘因的刺激下，COPD可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙约又?AECOPD)，呼吸道感染、呼吸肌疲勞可引起急性呼吸衰竭、肺性腦病等嚴(yán)重后果，由此引起的死亡率極高。臨床一般采用呼吸興奮劑刺激呼吸中樞，加快呼吸頻率，以提高通氣效果，但由于藥物作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，不良反應(yīng)明顯，對(duì)于已發(fā)生呼吸肌疲勞者慎用[1]。在臨床處理時(shí)應(yīng)迅速、有效地清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

基于上述理論，對(duì)AECOPD實(shí)施有效的通氣治療以輔助呼吸，同時(shí)及時(shí)吸出痰液以保持呼吸道通暢，是臨床救治的關(guān)鍵。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是一種新型的通氣模式，無需切開氣管，通氣效果好、感染風(fēng)險(xiǎn)小。纖維支氣管鏡(FB)下吸痰治療有助于保證氣道通暢，可迅速改善AECOPD患者缺氧癥狀[2]。本文觀察了NIPPV聯(lián)合FB檢查治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月在我院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(pH＜7.35，PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；(2)經(jīng)常規(guī)治療效果不佳者；(3)無嚴(yán)重心臟疾病、中重度肺大泡及胃腸道出血等禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；(3)嚴(yán)重臟器功能不全者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象80例，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組40例，男性22例，女性18例，年齡52～74歲，平均(64.56±5.83)歲，給予NIPPV治療；觀察組40例，男性21例，女性19例，年齡53～75歲，平均(64.74±5.79)歲，在NIPPV治療1 h后給予床旁FB檢查及灌洗治療。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后均給予抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管、祛痰、強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對(duì)照組患者接受NIPPV治療，采用口鼻面罩，ST模式，初始吸氣壓力10 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，呼氣壓力4 cmH2O，目標(biāo)潮氣量400 mL。適應(yīng)性通氣10 min后將吸氣壓力上升至18 cmH2O，呼氣壓上升至5 cmH2O，氧濃度調(diào)至45%。觀察組患者在NIPPV治療1 h后行床旁FB檢查及灌洗治療。采用2%利多卡因鼻咽部噴灑麻醉，Y型管分別連接口鼻面罩和呼吸機(jī)管道，保證FB操作過程中的正壓通氣，氧濃度調(diào)整至60%。FB通過Y型管另一端經(jīng)鼻進(jìn)入氣管，觀察氣管、支氣管、肺葉、段、亞段支氣管情況，吸出痰液，留取痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)檢查、藥敏試驗(yàn)。痰液黏稠者注入37℃無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，灌洗液總量在不超過100 mL。炎性水腫嚴(yán)重者采用地塞米松緩慢灌注，疑似霉菌感染者采用5%碳酸氫鈉溶液沖洗。如患者心率明顯加快或驟減，或指脈氧飽和度低于85%時(shí)應(yīng)暫緩操作，并加大氧流量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者的治療效果、治療前后血?dú)庵笜?biāo)和肺功能的變化；比較兩組患者治療前后APACHEⅡ和意識(shí)得分的差異。

1.4 療效評(píng)定 有效：經(jīng)治療后呼吸困難改善，血?dú)饣謴?fù)或接近正常，最終無須行氣管插管，康復(fù)出院；無效：經(jīng)治療后呼吸困難未能改善，病情及血?dú)饫^續(xù)惡化，呼吸心跳驟?；蛐柁D(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行有創(chuàng)通氣。意識(shí)水平評(píng)分：正常：1分；撲翼樣震顫：2分，意識(shí)模糊：3分；昏迷：4分。APACHEⅡ評(píng)分采用急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)，包括急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分?？偡譃?1分，分值越高病情越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組有效38例，無效2例，治療總有效率為95.0%；對(duì)照組有效31例，無效9例，治療總有效率為77.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者治療前的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PaO2和pH均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，且觀察組變化更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的肺功能和血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

指標(biāo) 時(shí)間t值P值對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40) FVC(L)治療前治療后-0.185 -4.06 0.427＜0.001 t值P值FEV1(L)治療前治療后0.213 -4.581 0.416＜0.001 t值P值FEV1/FVC(%)治療前治療后-0.031 -2.835 0.488 0.003 t值P值PaO2(mmHg)治療前治療后-0.143 -3.127 0.443 0.001 t值P值PaCO2(mmHg)治療前治療后-0.051 4.82 0.48＜0.001 t值P值pH 治療前治療后-0.632 -3.951 0.264＜0.001 t值P值1.52±0.42 1.83±0.4 -3.38＜0.01 1.16±0.20 1.68±0.34 -8.337＜0.01 39.23±6.32 43.45±6.85 -2.864 0.003 52.66±5.63 58.37±6.23 -4.301＜0.01 60.24±6.32 53.45±6.12 4.881＜0.01 7.29±0.08 7.36±0.05 -4.693＜0.01 1.54±0.54 2.32±0.65 -5.838＜0.01 1.15±0.22 2.13±0.52 -10.977＜0.01 39.28±7.83 48.26±8.26 -4.99＜0.01 52.85±6.25 62.64±5.98 -7.158＜0.01 60.31±5.96 47.25±5.36 10.305＜0.01 7.30±0.06 7.40±0.04 -8.771＜0.01

2.3 兩組患者治療前后的APACHEⅡ和意識(shí)評(píng)分比較 治療前兩組患者的APACHEⅡ和意識(shí)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均降低，且觀察組降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ和意識(shí)評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ和意識(shí)評(píng)分比較(分，±s)

組別APACHEⅡ評(píng)分意識(shí)評(píng)分對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40) t值P值治療前23.24±3.25 23.26±3.12 -0.028 0.489治療后20.15±2.68 18.02±2.35 3.779＜0.001 t值4.639 8.485 P值＜0.001＜0.001治療前2.43±1.08 2.45±1.13 -0.081 0.468治療后1.95±1.21 1.34±0.58 2.875 0.003 t值1.872 5.527 P值0.032＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者腹脹5例、面部受壓6例、口干4例、頭暈4例和腹痛2例；對(duì)照組患者腹脹6例、面部受壓3例、口干2例、頭暈4例和腹痛4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為52.5%，對(duì)照組為47.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.200，P=0.655)。

3 討論

COPD是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，在受寒、感染、有害氣體或顆粒刺激下可急性發(fā)作。急性發(fā)作是導(dǎo)致COPD患者病情加重的危險(xiǎn)因素，也是引起患者死亡的主要原因[3]。在急性加重期，患者因氣道分泌物過多、黏液栓形成、咳痰無力導(dǎo)致氣道阻力增加、缺氧所致的高碳酸血癥使呼吸肌做功增加，引起呼吸肌疲勞進(jìn)而發(fā)展成呼吸衰竭。因此積極改善AECOPD患者通氣狀況、緩解呼吸肌疲勞是臨床治療COPD的靶目標(biāo)[4]。

既往對(duì)AECOPD的搶救手段是建立人工氣道并機(jī)械通氣，同時(shí)積極引流痰液。但有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷大，可引發(fā)氣道損傷、呼吸機(jī)依賴及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等問題，使病情反復(fù)、撤機(jī)困難[5]。近年來，NIPPV已逐漸替代有創(chuàng)機(jī)械通氣，成為AECOPD合并急性呼吸衰竭的重要方法。NIPPV可有效避免氣管插管或氣管切開的相關(guān)并發(fā)癥，患者的獲益程度更高[6]。但需要注意的是，目前NIPPV尚不能完全替代有創(chuàng)機(jī)械通氣，NIPPV僅適用于意識(shí)清醒、具有自主咳痰能力者，對(duì)意識(shí)狀態(tài)惡化、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、血?dú)庵笜?biāo)惡化者仍需實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣[7]。

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，F(xiàn)B作為一種良好的診療手段在呼吸道疾病患者的治療中應(yīng)用較廣泛[8]。對(duì)AECOPD患者而言，早期行FB檢查可在直視下觀察氣管、支氣管黏膜病變，吸出氣道深部痰液，以解除氣道阻塞狀況[9]。同時(shí)可獲得深部痰標(biāo)本，進(jìn)而獲得準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，有助于指導(dǎo)臨床選擇抗生素品種[10]。FB下行氣道灌洗治療可徹底清除氣道分泌物，迅速解除氣道阻塞、改善通氣并可根據(jù)局部黏膜病變情況采用糖皮質(zhì)激素等藥物灌洗，以發(fā)揮抗炎，減輕水腫的作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施FB操作時(shí)易發(fā)生心律失常、竇性心動(dòng)過速、偶發(fā)室性早搏等并發(fā)癥，這可能與檢查過程中患者情緒過度緊張、FB鏡體引起支氣管壁痙攣等因素有關(guān)[12]。一旦發(fā)生上述異常情況應(yīng)立即暫停操作，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

本研究中觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果提示，采用NIPPV聯(lián)合FB檢查治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果比單用NIPPV的效果更佳。治療后兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、 PaO2和pH均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，這一結(jié)果提示，兩種治療方法均可改善COPD患者的肺功能，糾正高碳酸血癥狀態(tài)；本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者肺功能指標(biāo)和血氧指標(biāo)的改善程度更明顯，這一結(jié)果提示，采用NIPPV聯(lián)合FB檢查治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療效果更好。治療后兩組患者的APACHEⅡ和意識(shí)評(píng)分均較治療前降低，且觀察組降低更明顯。這說明采用NIPPV聯(lián)合FB檢查治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可改善患者意識(shí)狀態(tài)更好，更有利于患者的預(yù)后。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療期間腹脹、面部受壓、口干、頭暈和腹痛的發(fā)生率無明顯差別，均未發(fā)生心臟驟停、心律失常、大咯血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。這一結(jié)果提示，在NIPPV治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用FB并未增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

綜上所述，NIPPV聯(lián)合FB檢查治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有較好的治療效果，且不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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Effect of noninvasive positive pressure ventilation combined with fiberoptic bronchoscopy in the treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with typeⅡrespiratoryfailure.

LIN Fang-chong,LIN Ming-qiang,WANG Ri-xing,HUANG Da-hai,LV You-kai.Emergency Department, Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 571100,Hainan,CHINA

Objective To observe the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)combined with fiberoptic bronchoscopy(FB)in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated with typeⅡ respiratory failure.Methods Eighty patients of AECOPD with typeⅡrespiratory failure treated in our hospital from March 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group according to the way of treatment,with 40 cases in each group.The control group received NIPPV,and the observation group was given fiberoptic FB bedside examination and lavage 1 h after NIPPV.To observe the therapeutic effect of two groups,the blood gas index and pulmonary function before and after treatment were compared between the two groups.APACHEⅡand consciousness score were compared before and after treatment.Results The total effective rate of observation group was 95.0%(38/40),which was significantly higher than that of the control group[77.5%(31/40)],and the difference was statistically different(P＜0.05).Lung function and blood gas index had no significant difference before treatment(P＞0.05).After treatment,the levels of forced vital capacity (FVC),forced expiratory volume(FEV),forced expiratory volume in 1 second(FEV1),FEV1/FVC,PaO2and pH in the two groups all increased,and the level of PaCO2all decreased,with the observation group changed more significantly (P＜0.05).Before treatment,APACHEⅡand consciousness score of the two groups had no significant difference.After treatment,the above indexes of the two groups all decreased,and the observation group decreased more significantly(P＜0.05).The incidence rate of abdominal distension,facial pressure,dry mouth,dizziness and abdominal pain in observation group was 52.5%(21/40),and that of the control group was 47.5%(19/40),with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).Conclusion NIPPV combined with FB examination has a better therapeutic effect on the treatment ofAECOPD with typeⅡrespiratory failure,and not increase the occurrence of complications.

Noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV);Fiberoptic bronchoscopy(FB);Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD);Respiratory failure;Curative effect

R563

A

1003—6350（2016）15—2447—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.012

2016-01-14)

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2013PT-35）

林芳崇。E-mail：lingfangchong@163.com