匡武

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·名醫(yī)心鑒·

王煥祿辨治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

匡武

王煥祿臨證辨治冠心病時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，先辨病，再識(shí)證。采取西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證相結(jié)合的方法。冠心病不同于胸痹，病機(jī)不能簡(jiǎn)單概括為“陽(yáng)微陰弦”，從中醫(yī)學(xué)角度結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)考慮“心之氣陽(yáng)虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”是冠心病的基本病機(jī)，益氣溫陽(yáng)，活血化瘀是治療冠心病的基本方法，并注重冠心病的調(diào)神治療。

王煥祿； 冠心?。?經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王煥祿老師是第四批、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床擅治內(nèi)、婦、兒科等疑難疾病。王煥祿老師自幼研讀醫(yī)家經(jīng)典，博采眾長(zhǎng)，并結(jié)合50多年臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)冠心病的辨治逐漸形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟診于王煥祿老師，現(xiàn)將王煥祿老師臨證辨治冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 強(qiáng)調(diào)“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，先辨病、再識(shí)證”

中醫(yī)內(nèi)科疾病的命名有其自身的特點(diǎn)，一般根據(jù)疾病的主癥或體征、病因、病機(jī)、病理產(chǎn)物等來命名。冠心病以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”病范疇?！靶乇孕耐础辈〉姆中秃捅孀C，從最初簡(jiǎn)單的“真心痛”和“厥心痛”，發(fā)展到其后的“五臟心痛”“九種心痛”，反映出中醫(yī)對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的逐漸深入。冠心病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷以冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，冠脈CT檢查次之，是基于病理解剖基礎(chǔ)的診斷，因此無(wú)法和以病機(jī)、癥狀來命名的“胸痹心痛”病對(duì)等。

臨床實(shí)踐中，如果缺乏冠心病的明確診斷，導(dǎo)致胸前區(qū)疼痛的疾病可增加到十余種，各種疾病的預(yù)后也不盡相同，治療產(chǎn)生的臨床療效也就失去了可比性，給中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)帶來困難?，F(xiàn)實(shí)中，各級(jí)中醫(yī)院的醫(yī)生如果單純依靠望、聞、問、切，脫離心電圖、冠脈CT、冠脈造影等診療輔助手段，也不可能對(duì)“胸痹心痛”進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

另一方面，也要反對(duì)單純的病證結(jié)合而忽略辨證論治的傾向。有醫(yī)家提出現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式應(yīng)是“辨病為先，辨證為次”[1]。辨病與辨證相結(jié)合，才能比較全面的認(rèn)識(shí)疾病。盡管現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以前，但依然有其自身局限性。病證結(jié)合無(wú)能為力時(shí)，仍需回歸到辨證論治。所以對(duì)于冠心病的認(rèn)識(shí)，王煥祿老師主張中西醫(yī)并重，強(qiáng)調(diào)“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，先辨病、再識(shí)證”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化及影像學(xué)檢查等都可以借來為中醫(yī)辨病辨證所用。

2 “心之氣陽(yáng)虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”是冠心病基本病機(jī)

王煥祿老師認(rèn)為疾病均有一共同病機(jī)或者西醫(yī)所說的病理過程，所以雖然中、西醫(yī)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)方法不同，但疾病本身的病機(jī)或者病理過程是共同存在的。對(duì)于冠心病這樣一個(gè)西醫(yī)的病名，不能簡(jiǎn)單的把它歸屬到中醫(yī)“胸痹心痛”病范疇中，進(jìn)而認(rèn)為其病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”，而應(yīng)該借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，從西醫(yī)病理出發(fā)，進(jìn)一步探索其中醫(yī)內(nèi)在的病機(jī)。

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，病理實(shí)質(zhì)是冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞引起心肌缺血或壞死。中醫(yī)可以從以下兩方面考慮。

其一，從直觀的血管狹窄或閉塞考慮，應(yīng)該是中醫(yī)所說的經(jīng)脈痹阻，究其原因無(wú)非是因?yàn)樘祷蝠觥！端貑枴け哉摗吩弧靶谋哉撸}不通”，可見古代先賢們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)。

其二，從冠心病引起的功能改變上考慮，西醫(yī)目前只簡(jiǎn)單的認(rèn)識(shí)到了心臟的泵血功能受累，這也可能是西醫(yī)目前對(duì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的真正病因尚不明確的原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心的生理功能一是主血脈，二是藏神。心主血脈是指心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用。心藏神主要是指心具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動(dòng)和人體精神意識(shí)思維活動(dòng)的功能?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出:“心者,生之本……為陽(yáng)中之太陽(yáng)?！毙闹餮}，血液之所以能夠在脈中運(yùn)行不息，心陽(yáng)的推動(dòng)作用不可或缺。只有心陽(yáng)(氣)充沛，才能鼓舞血脈，使心血盈滿，循環(huán)往復(fù)，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外滋百骸。《素問·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，高度概括了陽(yáng)氣之溫煦、氣化、推動(dòng)等功能。氣為血之帥，氣行則血行。血脈瘀阻之先導(dǎo)為氣虛，正如王清任云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，血液在血管中運(yùn)行勢(shì)必遲緩乃至瘀阻?！闭鐕?guó)醫(yī)大師顏德馨教授認(rèn)為瘀血既是冠心病發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是其致病之邪[2]。王煥祿老師認(rèn)為“心脈瘀阻”是因?yàn)樾呐K陽(yáng)氣功能影響退化所致。雖然心臟陽(yáng)氣功能退化，氣化不利，有時(shí)或兼見痰，或兼見濕，但“心之氣陽(yáng)虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”才是冠心病的最主要病機(jī)。

因?yàn)殛?yáng)氣虛衰，心脈瘀阻，或兼痰或兼濕，除導(dǎo)致心主血脈的功能受影響外，尚會(huì)導(dǎo)致心主神明的功能受累，而出現(xiàn)精神緊張焦慮以及心絞痛發(fā)作時(shí)的瀕死感等表現(xiàn)。

3 益氣溫陽(yáng)、活血化瘀是治療冠心病的基本大法

基于對(duì)冠心病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，治法上王煥祿老師常采用益氣溫陽(yáng)、溫通經(jīng)脈、活血化瘀法，這與現(xiàn)代很多醫(yī)家不謀而合[3]，但王煥祿老師在選方用藥上有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

其一，陽(yáng)氣虛衰是冠心病之本，心脈瘀阻只是其標(biāo)。治療過程中一定要貫穿始終的不是活血化瘀，而是固護(hù)其陽(yáng)氣。“氣行則血行”，故處方常以紅參、黃芪為君藥，補(bǔ)益心之氣；陽(yáng)虛則體內(nèi)陰寒偏盛，故選用川烏、草烏來溫通經(jīng)脈。此外，對(duì)于中醫(yī)辨證合并陰液不足患者，不是摒棄益氣溫陽(yáng)、溫通經(jīng)脈之法，而是稍加用知母、黃柏、麥冬等清熱養(yǎng)陰類的佐治藥。

其二，王煥祿老師認(rèn)為陽(yáng)氣貴在流行，常結(jié)合《金匱要略》中“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”。王煥祿老師用仲景枳實(shí)薤白桂枝湯之理氣通陽(yáng)法治療冠心病所致的胸痹，常選桂枝、枳實(shí)通達(dá)陽(yáng)氣，以利陽(yáng)氣運(yùn)行。但又不泥于此法，因?yàn)楣谛牟〉幕静C(jī)是“心之氣陽(yáng)虛衰、瘀血阻滯經(jīng)脈”，故不用薤白恐其泄氣。對(duì)于阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行的“痰濕”“水飲”等物，亦需臨證辨證加用瓜蔞、半夏、郁金、葶藶子等藥。但此類藥只是暫以去實(shí)，目的是助陽(yáng)氣流行，不可久服。

其三，“冰凍三尺非一日之寒”，王煥祿老師認(rèn)為冠心病“心脈瘀阻”形成非一日之機(jī)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不是短時(shí)間形成的，而是久病所致。王煥祿老師根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論，選用活血化瘀之藥，常喜用張仲景鱉甲煎丸中的水蛭、土鱉蟲、虻蟲，可戲稱為“水、陸、空”三軍，這也是葉天士所說的蟲類搜剔化瘀法。除此之外，王煥祿老師還常用三七粉活血化瘀。三七，五加科人參屬，又名假人參，明代著名的藥學(xué)家李時(shí)珍稱其為“金不換”，王煥祿老師指出三七粉不光具有散瘀止血、消腫定痛之功，現(xiàn)代藥學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為三七尚含有人參皂苷，因此具備一定的類人參作用。

4 注重冠心病的調(diào)神治療

王煥祿老師認(rèn)為治療冠心病不光要注意“心主血脈”功能的受損，同時(shí)也應(yīng)注意“心主神明”的功能受損，因此冠心病調(diào)神治療也是不可或缺的。

冠心病患者常因?yàn)樾拿}瘀阻或心臟陽(yáng)氣虛衰不能氣化，痰飲水濕壅滯，進(jìn)而導(dǎo)致“心主神明”生理功能受損。臨床常見心悸怔忡、心煩不眠、神思恍惚等心神失調(diào)表現(xiàn)，心神失調(diào)后反過來又會(huì)影響冠心病的病情，形成惡性循環(huán)，故王煥祿老師指出應(yīng)當(dāng)重視冠心病的調(diào)神治療。

調(diào)神治療一方面在于去除痰飲瘀血等邪，另一方面要注重心血的調(diào)養(yǎng)。因?yàn)椤靶闹餮}”與“心主神明”的功能是相互影響的，心神必須得到心血的濡養(yǎng)才能正常的工作。

臨床選藥上，王煥祿老師喜用酸棗仁來養(yǎng)血調(diào)神?！侗静萁?jīng)疏》曰：“酸棗仁，實(shí)酸平，仁則兼甘。專補(bǔ)肝膽，亦復(fù)醒脾……故亦主虛煩、煩心不得眠……五臟之精氣，皆稟于脾，故久服之，功能安五臟?！蓖鯚ǖ摾蠋熣J(rèn)為酸棗仁具備補(bǔ)血、養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗之功。

此外王煥祿老師認(rèn)為心血不足容易導(dǎo)致陽(yáng)氣浮越，潛陽(yáng)安神也是常用之法。王煥祿老師喜用珍珠母、紫石英兩藥配伍，以鎮(zhèn)心潛陽(yáng)安神。珍珠母，《飲片新參》認(rèn)為其具有“平肝潛陽(yáng)，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”的功用。紫石英，《名醫(yī)別錄》直接提出能“補(bǔ)心氣不足，定驚悸，安魂魄”。明代醫(yī)家李時(shí)珍《本草綱目》認(rèn)為“紫石英上能鎮(zhèn)心，重以去怯也。下能益肝，濕以去枯也”。王煥祿老師認(rèn)為，珍珠母咸寒，紫石英辛溫，二藥一溫一寒，配合使用既可以達(dá)到重以鎮(zhèn)怯、潛陽(yáng)安神之功，又無(wú)寒溫之偏盛于一隅之弊。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 案一

患者，男，65歲，2015年11月21日初診?；颊咝误w中等，面泛潮紅，翕然如醉狀。自訴常年久居寒涼之所，平素從事體力勞作。近1年多來，明顯感覺體力下降，活動(dòng)后出現(xiàn)胸部刺痛，每次持續(xù)幾分鐘，服用速效救心丸后，癥狀迅速緩解，疼痛發(fā)作時(shí)伴汗出乏力氣短，多于晨起寒涼刺激或勞作后誘發(fā)。平素比較怕熱，納眠尚可，二便調(diào)。心電圖提示：房顫律，ST-T段缺血性改變。既往有血脂異常病史及多年吸煙史。舌絳，苔薄黃，舌下絡(luò)脈明顯增粗，脈沉，三五不調(diào)。王煥祿老師辨證為心陰虛損、氣陽(yáng)不足、心血瘀阻。治療予以益氣養(yǎng)陰、溫通心陽(yáng)、活血化瘀，處方：生黃芪30 g、制川烏6 g、枳實(shí)10 g、炒酸棗仁30 g、桂枝6 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、超微三七粉沖3 g、知母10 g、麥冬10 g、炙甘草6 g，7付，水煎服，每天一劑。

11月28日復(fù)診，時(shí)值小雪前后，京城大雪紛飛，寒氣逼人。患者面紅如醉較前顯減，胸痛未作，但緊張及活動(dòng)量大后胸部仍感憋悶不適，自覺手涼，雙下肢不涼。近日時(shí)有呃逆，呃逆后自覺舒適。舌絳，苔薄白膩，脈沉，三五不調(diào)。王煥祿老師辨證為心氣陽(yáng)虛、心血瘀阻。治療以益氣溫陽(yáng)、通陽(yáng)活血為主，處方：生黃芪40 g、制川烏10 g、枳實(shí)10 g、炒酸棗仁30 g、桂枝10 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、超微三七粉沖3 g、降香10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服，每天一劑。患者帶藥回內(nèi)蒙老家繼續(xù)治療，囑如癥狀進(jìn)一步改善，可繼續(xù)服用該方一月，后可改通心絡(luò)膠囊服用調(diào)養(yǎng)。

一月后電話隨訪，患者諸癥緩解，胸痛一直未發(fā)作，納眠可，二便調(diào)，可從事輕體力勞作，現(xiàn)服用通心絡(luò)膠囊調(diào)養(yǎng)。

按 患者雖未進(jìn)行冠脈造影或冠脈CT檢查，但患者發(fā)作時(shí)癥狀特點(diǎn)符合典型心絞痛表現(xiàn)，且心電圖存在缺血表現(xiàn)，臨床考慮為冠心病。中醫(yī)診治中，患者首診“面泛潮紅，翕然如醉狀，平素比較怕熱，舌絳，苔薄黃，脈三五不調(diào)”，均提示存在陰虛之機(jī)，故而加用知母、麥冬滋陰以佐治，以防“治一經(jīng)損一經(jīng)”之弊。次診，時(shí)值寒潮來臨，陰傷之標(biāo)癥不顯，故而去佐治藥，加大益氣溫經(jīng)之品，以應(yīng)時(shí)令?；颊哌滥鏋槲笟馍夏嬷Y，故而加用降香、陳皮以降逆理氣。

5.2 案二

患者，男，57歲，2016年1月16日初診?；颊咝误w中等偏胖，面色黃黯少光澤。因活動(dòng)后肩胛部、心前區(qū)悶痛不適就診。每次發(fā)作持續(xù)10～20分鐘左右緩解，伴汗出。近期行冠脈CTA檢查提示：前降支開口及近中段中重度狹窄，右冠脈重度狹窄。阜外醫(yī)院建議進(jìn)一步行冠脈造影檢查，必要時(shí)行支架術(shù)治療。患者因懼怕介入治療，改投中醫(yī)調(diào)治。平素畏寒肢冷，氣短乏力，時(shí)有心慌，眠一般，納可，二便調(diào)。舌絳，舌下絡(luò)脈明顯增粗，怒張，舌苔薄白略膩，偏潤(rùn)，脈弦滑有力。有多年吸煙史、血脂異常病史，近日查血糖偏高，空腹血糖6.41 mmol/L。王煥祿老師辨為氣陽(yáng)不足、心血瘀阻。治療予以益氣溫陽(yáng)、通陽(yáng)活血，處方：超微紅參粉沖3 g、炙黃芪30 g、桂枝10 g、枳實(shí)10 g、制川烏6 g、超微三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲3 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g， 6劑，水煎服，每天一劑。

1月24日二診，藥后癥狀減輕，偶于活動(dòng)后發(fā)肩胛、心前區(qū)悶痛不適，發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯變化，畏寒略減，眠尚可。舌脈同前。諸癥減輕，王煥祿老師仍以前法續(xù)進(jìn)，增荷葉、焦山楂化瘀調(diào)脂治療。處方：超微紅參粉沖3 g、炙黃芪30 g、桂枝10 g、枳實(shí)10 g、制川烏10 g、超微三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g、荷葉15 g、焦山楂30 g，14劑，配方顆粒，水沖服，每天一劑。

2月3日三診，諸癥明顯減輕，肩胛、心前區(qū)悶痛不適未發(fā)，余癥均已不明顯。舌轉(zhuǎn)淡紫，邊有齒痕，苔薄白，舌下絡(luò)脈增粗怒張，脈弦滑。王煥祿老師仍以益氣溫陽(yáng)、通陽(yáng)活血為主方，增丹參、川芎以活血化瘀。處方如下：紅參另煎6 g、炙黃芪30 g、桂枝10 g、枳實(shí)10 g、制川烏10 g、三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g、丹參30 g、川芎10 g，14劑，水煎服，每天一劑。

2月27日四診，患者諸癥不顯，晨起時(shí)偶有心前區(qū)憋悶，持續(xù)時(shí)間較前明顯減短，偶感氣短乏力，自汗出，稍畏寒。舌偏紅，舌前半部少苔，后半部白厚膩苔，脈沉滑。王煥祿老師考慮氣陽(yáng)不足、心血瘀阻，仍以前法續(xù)進(jìn)。處方：超微紅參粉沖3 g、炙黃芪40 g、桂枝10 g、枳實(shí)10 g、制川烏10 g、超微三七粉沖3 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、虻蟲4 g、炙甘草6 g、炒酸棗仁30 g、麥冬10 g、珍珠母30 g、紫石英30 g，14付，水煎服，每天一劑。

一月后電話隨訪，患者心前區(qū)不適未發(fā)，氣短乏力減輕，納眠可，二便調(diào)，因天氣轉(zhuǎn)暖，癥狀控制，故未進(jìn)一步復(fù)診，現(xiàn)服用通心絡(luò)及參松養(yǎng)心膠囊調(diào)治。

按 患者有近期的冠脈CTA檢查，且明確提示前降支開口及近中段中重度狹窄，右冠脈重度狹窄，符合重癥冠心病診斷。首診患者平素畏寒肢冷，氣短乏力，陽(yáng)氣虧虛之癥盡顯?；颊呱嘟{，脈雖弦滑有力，只是正氣努力抗邪之表現(xiàn)，不能憑此就斷為實(shí)證，需四診合參，舍脈憑癥，牢牢把握冠心病氣陽(yáng)不足、心血瘀阻的病機(jī)，選用益氣溫陽(yáng)、通陽(yáng)活血之法。復(fù)診諸癥明顯減輕，但患者畢竟行冠脈CT檢查血管病變嚴(yán)重，心理困擾不能盡釋，這也是“心主神明”的佐證，于是復(fù)診方中王煥祿老師使用炒酸棗仁、珍珠母、紫石英注重調(diào)養(yǎng)心神、重以鎮(zhèn)怯之法，最終獲得佳效。

[1] 吳偉,卿立金.“辨病為先,辨證為次”—現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考[J].中醫(yī)雜志，2010，51(12)：1061-1063.

[2] 顏乾麟.顏德馨心腦血管病醫(yī)論醫(yī)案選[M].北京:科學(xué)出版社,2011:10.

[3] 張銀柱,孛寶珍,王樂鵬.許心如教授治療冠心病學(xué)術(shù)思想解析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(5):365-366.

(本文編輯： 禹佳)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科

匡武(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病。E-mail：kuangwu_200@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.025

2016-08-17)