李曉紅 胡立明 裴文婧 史瑞 李靜 李軍祥

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·臨床報(bào)道·

中醫(yī)辨證治療萎縮性胃炎癌前病變59例

李曉紅 胡立明 裴文婧 史瑞 李靜 李軍祥

目的 觀察中醫(yī)辨證治療萎縮性胃炎癌前病變的臨床療效。方法 將87例萎縮性胃炎癌前病變患者隨機(jī)分為2組，中醫(yī)辨證治療組59例，葉酸對(duì)照組28例，中醫(yī)辨證治療組采用協(xié)定處方加減治療，葉酸對(duì)照組采用葉酸口服治療，療程均為6個(gè)月。觀察兩組患者治療前后臨床癥狀及胃鏡表現(xiàn)。結(jié)果 (1)兩組治療后癥狀積分較治療前均有明顯改善(P<0.01),但兩組治療后癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)治療組治療后胃鏡表現(xiàn)積分與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組對(duì)血管透見改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)辨證治療可改善萎縮性胃炎癌前病變患者臨床癥狀，對(duì)血管透見的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

萎縮性胃炎癌前病變； 辨證論治； 葉酸

萎縮性胃炎(atrophic gastritis,AG)為胃癌的癌前狀態(tài)，而在AG基礎(chǔ)上伴發(fā)的輕中度異型增生為胃癌前病變。對(duì)胃癌前期病變防治是目前胃癌的二級(jí)預(yù)防研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)側(cè)重于胃癌前病變發(fā)病機(jī)理的研究，在治療上尚缺乏滿意的方法和藥物，追蹤觀察仍是目前預(yù)防癌變的主要措施。在藥物治療中，葉酸可治療萎縮、腸上皮化生和異型增生。葉酸是染色體的主要構(gòu)成物質(zhì)，又為磷脂蛋白質(zhì)和DNA甲基化修飾所必須。文獻(xiàn)報(bào)道葉酸對(duì)慢性萎縮性胃炎伴異型增生有改善作用,它可以逆轉(zhuǎn)胃黏膜不典型增生而阻斷胃癌的發(fā)生,其作用機(jī)理可能是參與維護(hù)DNA甲基化狀態(tài),抑制腫瘤細(xì)胞中癌基因的表達(dá)[1-2]。葉酸可用于治療萎縮性胃炎逆轉(zhuǎn)癌前病變，且無不良反應(yīng)發(fā)生，故本研究選取葉酸為對(duì)照藥，以觀察中醫(yī)藥治療胃癌前病變的有效性及安全性，探索適合推廣的中醫(yī)藥治療胃癌前病變的科學(xué)干預(yù)方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究所有病例在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院及中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院收集，包括門診及住院病人,共105例。將105例患者按入組順序及隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，中藥辨證方治療組(簡稱治療組)70例，西藥葉酸對(duì)照組(簡稱對(duì)照組)35例。兩組在性別、年齡、病程、及治療前臨床癥狀、胃鏡比較均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考慢性胃炎的分類和分級(jí)新悉尼系統(tǒng)[3]、關(guān)于胃腸道上皮腫瘤的Vienna分類[4]及中國慢性胃炎共識(shí)意見[5]確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡和病理組織學(xué)檢查符合胃癌前病變(輕、中度異型增生)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)符合中醫(yī)證候(肝胃不和、脾胃濕熱、脾虛氣滯和胃陰不足證)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(3)年齡在18～70歲；(4)受試者知情，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理組織學(xué)診斷為重度異型增生者；(2)有胃部手術(shù)史者；(3)長期服用非甾體抗炎類藥物者；(4)懷疑有胃癌或其他系統(tǒng)惡性病變者；(5)合并心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病等。

1.4 治療方法

治療組采用中藥辨證方加減，1天1劑，水煎服，1劑煎2次，加水沒過藥2～3 cm，第一煎于藥液煮沸后再煎20分鐘，二煎于藥液煮沸后再煎15分鐘。兩次煎得藥液混合，共400～450 mL，分三份，150 mL/次，一天3次。對(duì)照組用藥：葉酸片(5 mg/片，天津飛鷹制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H45021291)口服，一次一片，3次/天。療程6個(gè)月，所有受試者在試驗(yàn)期間均不得合并使用其它治療任何胃癌前病變的藥物。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.5.1 療效指標(biāo) 癥狀積分:包括主要癥狀(上腹疼痛、上腹脹滿、上腹堵悶等),從程度和頻率兩方面記分,次要癥狀包括口干、口苦、大便次數(shù)等,按有、無記分。胃鏡下黏膜病變評(píng)分:包括主要病變(黏膜色澤、血管透見、黏膜皺璧、黏膜質(zhì)地、腸化結(jié)節(jié)),次要病變(紅斑、糜爛、出血、膽汁返流),均按程度記分。

表1 兩組一般資料比較±s)

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀療效評(píng)定:療效評(píng)價(jià)參照慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[6]。進(jìn)行組間積分改善比較,并比較組間有效率。無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，70%>積分減少≥30%。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，95%>積分減少≥70%。臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%

胃鏡下療效判定:評(píng)價(jià)胃鏡下各病變積分及總積分用藥前后的改變。無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)病例。有效：黏膜病變范圍縮小1/2以上，炎癥有所減輕。顯效：黏膜急性炎癥基本消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)。治愈：胃鏡復(fù)查活動(dòng)性炎癥消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)達(dá)輕度。計(jì)算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.5.3 安全性指標(biāo) 血、尿、大便常規(guī)+潛血、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氛酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、腎功能(尿肌酐、血尿素氮)、心電圖(用藥前，用藥3個(gè)月、6個(gè)月后各檢查一次)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況

在治療過程中共脫落18例，其中治療組11例，對(duì)照組7例。脫落原因17例為患者主觀原因，1例為服中藥后出現(xiàn)腹瀉。治療組另有3例患者治療6個(gè)月未行胃鏡檢查，僅做了癥狀療效觀察。

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較

兩組患者經(jīng)治療后癥狀積分均下降，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn),與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后癥狀積分比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.3 兩組治療后癥狀改善情況

兩組患者治療后癥狀改善情況，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有顯著性意義(P<0.01)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較±s)

注： 與治療前相比，aP<0.01；與治療3個(gè)月相比,bP<0.01，cP<0.05。

表3 兩組治療后癥狀改善比較

2.4 兩組治療前后胃鏡表現(xiàn)總積分比較

經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療組治療后胃鏡主要表現(xiàn)總積分、次要表現(xiàn)總積分、胃鏡總積分與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組胃鏡主要表現(xiàn)總積分、次要表現(xiàn)總積分、胃鏡總積分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組治療后胃鏡主要表現(xiàn)總積分、次要表現(xiàn)總積分及胃鏡總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后胃鏡表現(xiàn)總積分比較±s)

注： 與治療前比較，aP<0.01。

2.5 兩組治療后具體胃鏡表現(xiàn)改善情況比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn),治療組對(duì)血管透見的改善與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余各組治療前后胃鏡表現(xiàn)改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療后具體胃鏡表現(xiàn)改善情況比較

注： 與治療組比較，aP<0.05。

2.6 兩組治療前后具體胃鏡表現(xiàn)積分比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，治療組治療后黏膜色澤、血管透見及糜爛積分與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，黏膜質(zhì)地異常及腸化結(jié)節(jié)積分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后腸化結(jié)節(jié)積分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余表現(xiàn)積分兩組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組各具體胃鏡表現(xiàn)治療后積分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后具體胃鏡表現(xiàn)積分比較±s)

注： 與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05。

3 討論

萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用中醫(yī)藥治療胃癌前病變可以取得較好療效。經(jīng)過3個(gè)月、6個(gè)月治療后，兩組患者的癥狀較治療前均有明顯改善(P<0.01)。但治療組患者治療6個(gè)月后癥狀總積分較治療3個(gè)月時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組治療6個(gè)月時(shí)的癥狀積分與治療3個(gè)月時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明治療組患者通過治療時(shí)間的延長，癥狀逐漸改善，而對(duì)照組在治療3個(gè)月后，隨著治療時(shí)間的延長，癥狀與3個(gè)月時(shí)比較改善不明顯；從兩組癥狀改善情況方面來看，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組總有效率為83.05%，對(duì)照組為64.29%。說明針對(duì)癌前病變患者，中藥治療組經(jīng)過辨證治療后，癥狀改善率要明顯優(yōu)于對(duì)照組。考慮中藥治療體現(xiàn)辨證論治的特點(diǎn)，隨著治療時(shí)間的延長，每個(gè)患者的癥狀不是一成不變的，而且胃癌前病變病機(jī)復(fù)雜，不可能一個(gè)證貫穿始終，所以針對(duì)不同階段進(jìn)行辨證論治從而取得較好療效。

兩組患者經(jīng)治療后，治療組治療后胃鏡主要表現(xiàn)積分、次要表現(xiàn)積分及總積分與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而對(duì)照組胃鏡主要表現(xiàn)積分、次要表現(xiàn)積分及總積分治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從胃鏡下具體表現(xiàn)積分來看：治療組治療后在黏膜色澤、血管透見及糜爛表現(xiàn)積分比治療前顯著降低(P<0.01)；黏膜質(zhì)地異常及腸化結(jié)節(jié)積分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后腸化結(jié)節(jié)積分與治療前比較明顯升高(P<0.05)，余表現(xiàn)與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療組各胃鏡下表現(xiàn)治療后積分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從胃鏡下具體表現(xiàn)改善情況來看，治療組對(duì)血管透見的改善較對(duì)照組有優(yōu)勢(P<0.05)。其余各胃鏡表現(xiàn)治療后改善情況兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。其中治療組對(duì)糜爛、血管透見的療效較好，治愈率分別為63.64%和55.88%，而對(duì)黏膜色澤、腸化、黏膜質(zhì)地的治愈率最低，分別為26.79%、32.65%和33.33%。對(duì)照組對(duì)糜爛、皺襞減少的改善較好，治愈率分別為50.00%和45.45%，而對(duì)反流、腸化及黏膜色澤的改善最差，分別為0.00%、8.70%和10.71%。結(jié)合之前對(duì)癥狀改善的分析，可以看出兩組對(duì)患者的治療在癥狀的改善上與胃鏡下表現(xiàn)也不一致。分析可能：第一、與療程較短有關(guān)系，胃癌前病變的形成是一個(gè)長期復(fù)雜的過程，本研究中最長的病程為27年，故對(duì)這樣長期形成的有器質(zhì)性病變的治療也非6個(gè)月時(shí)間的診治就可逆轉(zhuǎn)，所以治療后胃鏡下表現(xiàn)可能與治療前相比變化很小，或無變化。第二、胃鏡為醫(yī)師操作，作為望診的延伸，本身存在著主觀判斷，亦會(huì)影響對(duì)療效結(jié)果的判斷。第三、癥狀表現(xiàn)相對(duì)與胃鏡下表現(xiàn)可歸為“標(biāo)”與“本”的關(guān)系，中藥的短期治療可能解決了“標(biāo)”的問題，而對(duì)于本的治療還需要更長時(shí)間。

從本研究結(jié)果來看，中醫(yī)藥辨證治療AG癌前病變可明顯改善患者臨床癥狀；在胃鏡象方面治療組對(duì)血管透見的改善亦明顯優(yōu)于對(duì)照組；但由于本研究樣本量較少，觀察時(shí)間仍太短，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。

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(本文編輯： 禹佳)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科

李曉紅(1981- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)脾胃病的防治研究。E-mail:LXHSMILE@163.com

李軍祥(1964- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治慢性胃腸病以及慢性肝病。E-mail：lijunxiang1226@163.com

R246.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.035

2016-07-12)