李玉昌 扈有芹 李朋濤

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·名醫(yī)心鑒·

國(guó)醫(yī)大師李士懋教授論肝陽(yáng)虛

李玉昌 扈有芹 李朋濤

李士懋教授對(duì)肝陽(yáng)虛和厥陰病的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，豐富和完善了中醫(yī)學(xué)對(duì)肝陽(yáng)虛一證認(rèn)識(shí)的不足，擴(kuò)大了烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍。厥陰病的實(shí)質(zhì)，是肝陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜證。厥陰病之主方是烏梅丸，并據(jù)平脈辨證臨床經(jīng)驗(yàn)明確提出了烏梅丸的臨床應(yīng)用指征：(1)脈弦按之減，此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等，只要弦而按之無(wú)力，統(tǒng)為肝之陽(yáng)氣餒弱之脈。(2)癥見由肝陽(yáng)虛所引發(fā)的癥狀，只要有一二癥即可。兩條具備，即可用烏梅丸加減治之。李士懋的認(rèn)識(shí)還原了厥陰篇的本來(lái)面目，并為烏梅丸的臨床運(yùn)用搭建起了從理論到臨床的橋梁。

李士懋； 平脈辨證； 肝陽(yáng)虛； 厥陰??； 烏梅丸

《傷寒論》三陰病中太陰病屬于脾臟虛寒，治宜理中湯溫脾陽(yáng)以祛寒；少陰病屬心腎陽(yáng)虛，治宜四逆湯溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣以祛寒，二者均較清晰。惟厥陰病的面目始終模糊不清，莫衷一是，以至有“厥陰病竟為千古疑案”之嘆。李士懋教授對(duì)《傷寒論》厥陰病篇獨(dú)有心得，認(rèn)為厥陰病的實(shí)質(zhì)是肝陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜證。厥陰病之主方是烏梅丸。肝中之陽(yáng)，乃春生少陽(yáng)之氣，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽(yáng)餒弱，形成臟寒。然肝又內(nèi)寄相火，相火郁而化熱，于是形成寒熱錯(cuò)雜證。因此欲識(shí)厥陰病，應(yīng)當(dāng)對(duì)肝陽(yáng)的生理作用有所了解認(rèn)識(shí)。

1 肝陽(yáng)的概念與生理意義

肝陽(yáng)，乃相對(duì)于肝陰而言，是人體陽(yáng)氣在肝臟內(nèi)的存在。是肝主升發(fā)、疏泄、溫煦、藏魂、藏血等的動(dòng)力。它在氣血的調(diào)暢，情志的表達(dá)，乃至人體的生長(zhǎng)發(fā)育方面起著非常重要的作用。“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之使也”。肝陰和肝陽(yáng)也同樣存在相互聯(lián)系、相互制約的關(guān)系，共同維護(hù)著人體的平衡。然而由于多方面的原因，其論肝陽(yáng)多為“肝為相火，有泄無(wú)補(bǔ)”；“肝常有余”，以致對(duì)肝陽(yáng)不足之證極少論及，甚至幾近湮滅。

肝藏血，以氣為用。血為陰，氣為陽(yáng)，故曰肝體陰而用陽(yáng)。肝陽(yáng)即肝用。具體地說(shuō)即為升發(fā)、疏泄、藏魂、藏血等作用。若肝陽(yáng)虛，自然引起諸臟腑功能的減退，下面分述肝的功用。

1.1 肝的升發(fā)疏泄功能

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。逆之則傷肝，夏為寒變，奉長(zhǎng)者少?！敝軐W(xué)海認(rèn)為“陽(yáng)氣生發(fā)于肝”，而“臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之”。肝應(yīng)春，肝之陽(yáng)氣猶自然界，只有春之陽(yáng)氣生發(fā)，才有夏長(zhǎng)、秋收、冬藏。天無(wú)此陽(yáng)，則生機(jī)蕭索；人無(wú)此陽(yáng)，生命過(guò)程必將停止。所以經(jīng)云：“凡十一臟皆取決于膽也?！?/p>

1.2 調(diào)暢全身氣機(jī)功能

升降出入，無(wú)器不有。升降息，則氣立孤危；出入廢，則神機(jī)化滅。周身氣機(jī)的調(diào)暢，皆有賴于肝的升發(fā)、疏泄。肝之疏泄功能正常，則一身氣機(jī)調(diào)暢，諸臟沖和，百疾不起，反之則諸病叢生，故有百病皆生于郁之說(shuō)。肝陽(yáng)虛，必然疏泄不及氣機(jī)郁結(jié)，此類氣郁乃因虛致郁，治療上若僅以疏肝解郁，則犯虛實(shí)之戒。張景岳在《景岳全書·論情志三郁證治》中提到：“凡此之輩，皆陽(yáng)消之證也，尚何時(shí)邪？使不知培養(yǎng)真元而再加解散，其與鷺鷥腳上割股者何異？”[1]

1.3 調(diào)暢情志功能

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的精神情志活動(dòng)除由心所主宰之外，與肝也有密切的關(guān)系。只有肝氣調(diào)暢，人體才能氣血沖和，心情才能舒暢；反之肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，就可引起情緒的異常。氣機(jī)郁滯，非僅情志不舒引起的肝郁氣滯證，肝氣陽(yáng)虛時(shí)，失其升發(fā)、舒達(dá)之性，也可導(dǎo)致肝郁，這種肝郁乃因虛而致，與肝氣郁滯的實(shí)證不同。如《太平圣惠方》云：“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，……悒悒情不樂(lè)，如人將捕之。”[2]朱良春在《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》中說(shuō)：“肝為剛臟，內(nèi)寄相火，肝陰肝血為本，肝陽(yáng)肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽(yáng)，肝氣亦有用怯之時(shí)。其證疲憊乏力，悒悒不樂(lè)……肝陽(yáng)虛可用附子合桂枝、黃芪?！盵3]均是此義。

1.4 肝的運(yùn)化功能

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝膽脾關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，有賴肝的疏泄，脾之升清又離不開肝的升發(fā)。故肝陽(yáng)不足，疏泄升發(fā)不及，亦可致脾失健運(yùn)，即“木不疏土”。誠(chéng)如唐容川《血證論》中所言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！盵4]孫思邈《千金方》亦云:“左手上關(guān)脈陰虛，足厥陰肝經(jīng)也。病苦脅下堅(jiān)寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹……名曰肝虛寒也?！盵5]

1.5 肝藏血的功能

肝主疏泄。疏泄，即疏通排泄之義。肝的疏泄作用主要表現(xiàn)在血的運(yùn)行，水谷精微的代謝、精的排泄、月經(jīng)的來(lái)潮、濁物的排泄等多個(gè)方面。(1)肝藏血，具有藏血和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行的作用。如《血證論》云：“肝之藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈流暢。”[4](2)水谷精微的代謝。肝主調(diào)暢一身之氣機(jī)，還有調(diào)暢三焦，疏通水道的作用。若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不利，?？芍滤捍x失常而引起水腫等病癥。(3)精的排泄及月經(jīng)的來(lái)潮。腎者，封藏之本；司疏泄者，肝也。肝腎藏泄互用，才能維持正常精的排泄和月經(jīng)的來(lái)潮。

1.6 肝為罷極之本

天運(yùn)當(dāng)以日光明。陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽(yáng)氣旺，人則行動(dòng)矯健，思維敏捷；陽(yáng)氣衰，則懈怠、遲鈍、精力不濟(jì)，陽(yáng)運(yùn)周天，必春生少陽(yáng)之氣升發(fā)，方能生機(jī)勃發(fā)。肝陽(yáng)餒弱，必將生機(jī)蕭索，故肝為罷極之本。如秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中云:“病則氣逆陽(yáng)亢，即一般所謂肝氣、肝陽(yáng)。或表現(xiàn)為懈怠憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽(yáng)虛的證候?！庇终f(shuō):“在肝虛證上，只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的?！盵6]

1.7 肝、膽相表里

膽附于肝，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，膽汁乃肝之余氣所生，因此肝膽在生理、病理上聯(lián)系密切。肝病可影響及膽，膽病也可及肝，“肝主身之筋膜”，然肝之所以能主筋膜，大多數(shù)醫(yī)家解釋為筋膜有賴于血的滋養(yǎng)，殊不知“氣主煦之”“血主濡之”，筋膜之所以能維持正常運(yùn)動(dòng)二者缺一不可。若肝陽(yáng)不足，筋膜失其溫養(yǎng)，同樣可出現(xiàn)筋脈拘攣、屈伸不利、肢體麻木等癥，非僅肝血不足之一種?！白榻钪唷?，所以肝病亦可影響爪甲枯榮。張景岳在《求正錄·真陰論》中記述到肝陽(yáng)虛證時(shí)說(shuō)：“或拘攣痛痹者，以本臟之陽(yáng)虛，不能營(yíng)筋也?！蔽迮K六腑之精氣，皆上注于目，因此目與五臟六腑都有內(nèi)在聯(lián)系，但主要的是肝，如《靈樞·脈皮篇》說(shuō)：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”

1.8 肝經(jīng)的循行路線

經(jīng)云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循陰股，入毛中，過(guò)陰器，抵少腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上交頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！币虼烁谓?jīng)病變常常出現(xiàn)陰器、小腹、肝膽胃、脅肋、喉嚨、巔頂?shù)忍幉贿m的癥狀，也常常提示其為肝經(jīng)病變所致。

1.9 奇經(jīng)八脈皆附隸肝腎

奇經(jīng)八脈是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的重要組成部分，是督脈、任脈、帶脈、沖脈、陰維脈、陽(yáng)維脈、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈的總稱。由于它們與臟腑沒(méi)有相互“絡(luò)屬關(guān)系”，相互間也沒(méi)有表里、陰陽(yáng)，與十二正經(jīng)不同，所以稱為“奇經(jīng)”，奇經(jīng)八脈的功能是有調(diào)節(jié)十二正經(jīng)氣血的作用。當(dāng)十二經(jīng)氣血滿溢，則蓄藏于奇經(jīng)，不足時(shí)，則可由奇經(jīng)給予補(bǔ)充。奇經(jīng)八脈與肝、腎、女子胞、腦髓等奇恒之腑聯(lián)系密切，故有“八脈隸肝腎”之說(shuō)。肝藏血、腎藏精，奇經(jīng)八脈中居統(tǒng)帥地位的沖、任、督三脈皆起于“腎下”“胞中”等下焦重要部位，因此八脈與肝腎生理上聯(lián)系緊密，病理上亦常相互影響。例如下焦肝腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，就會(huì)導(dǎo)致沖脈為病，逆氣里急的病變，臨床上可發(fā)如奔豚，氣從小腹向上攻沖，攻至腹則腹脹疼，攻至胸則胸中窒塞疼痛欲死，攻至頭，則可出現(xiàn)昏厥等病癥。再者肝藏血、主疏泄，肝陽(yáng)充足，則疏泄有序，沖任之氣血旺盛，血海得以滿溢，下行而為月經(jīng)。如肝陽(yáng)虛，則疏泄失衡，往往損及沖任二脈，進(jìn)而影響血海的盈虧安寧，或?yàn)楸缆?，或?yàn)橥＝?jīng)，不一而足。

2 李士懋對(duì)肝陽(yáng)虛和傷寒厥陰病關(guān)系的認(rèn)識(shí)

李士懋精研《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，博覽各家，對(duì)厥陰病篇獨(dú)有心得。李士懋認(rèn)為：“厥陰病的本質(zhì)是肝陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜證。”[7]厥陰病之主方是烏梅丸?！案沃兄?yáng)，乃春生少陽(yáng)之氣，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽(yáng)餒弱，形成臟寒。然肝又內(nèi)寄相火，相火郁而化熱，于是形成寒熱錯(cuò)雜證”[7]。肝為陰盡陽(yáng)生之臟，陽(yáng)氣始萌而未盛，易受外邪戕伐而損其始萌之陽(yáng)，因而形成肝陽(yáng)虛證。肝陽(yáng)不足，則失其敷和，舒啟、條達(dá)之性。肝之疏泄與人的情志、消化、氣血津液的運(yùn)行、女子月經(jīng)胎產(chǎn)等皆聯(lián)系密切。若肝陽(yáng)餒弱，上述各個(gè)方面均可出現(xiàn)病變，精神可見萎靡不振，易驚善慮，頭痛頭暈，甚至昏厥等癥；木不疏土而可見脘腹脹疼，吐利嘔惡，食少泛酸等消化系統(tǒng)癥狀；氣血不暢既可見經(jīng)脈循行所過(guò)部位的癥狀，如少腹脹疼，筋攣囊縮，脅肋隱疼，胸悶、頭頂痛等，女子尚可見月經(jīng)不調(diào)、崩漏、出血等癥。肝主筋，故肝陽(yáng)虛，可見筋失溫煦而拘攣之癥，如轉(zhuǎn)筋。又肝為罷極之本，故?？梢娦傅o(wú)力等癥狀。然肝又為剛臟，將軍之官，內(nèi)寄相火，相火者，輔君火以行事，隨君火游行于全身。當(dāng)肝寒時(shí)，陽(yáng)氣餒弱，失其升發(fā)、舒啟、條達(dá)之性，則肝氣郁。肝氣郁，則肝中相火也不能隨君火布達(dá)于周身亦郁，相火郁即化熱，此熱可上攻、下迫，亦可外泛肌膚。上攻可見頭痛、頭暈、咽干、鼻痛、心中疼熱、消渴、饑而不欲食，下迫可見小便灼疼、肛?zé)?，外泛可見肢熱。此即為在肝?yáng)虛基礎(chǔ)上形成的寒熱錯(cuò)雜證。臨床中厥陰肝病臨床表現(xiàn)非常廣泛，凡西醫(yī)診斷的冠心病、糖尿病、肝病、消化系統(tǒng)病、更年期綜合征、內(nèi)分泌失調(diào)、抑郁癥等，凡符合肝陽(yáng)虛表現(xiàn)者，皆可依此論治。

《傷寒論》326條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！贝思簇赎幉√峋V證。李士懋認(rèn)為：“消渴，氣上撞心，心中疼熱之癥皆為相火內(nèi)郁上攻所致。饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，此為肝陽(yáng)虛臟寒之征。因此此提綱證即為寒熱錯(cuò)雜證?！睘趺吠铻楸咀C主方。厥陰篇的本質(zhì)是肝陽(yáng)虛而形成的寒熱錯(cuò)雜證，治療亦應(yīng)在溫肝的基礎(chǔ)上調(diào)其寒熱，寒熱并用，燮理陰陽(yáng)。所以烏梅丸中以附子、干姜、花椒、桂枝、細(xì)辛五味熱藥以溫陽(yáng)，益肝之用；人參益肝氣，烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝之體；黃連、黃柏泄其相火內(nèi)郁之熱，遂形成在補(bǔ)肝為主的基礎(chǔ)上，寒熱并調(diào)之方。且李老在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上明確提出了烏梅丸的應(yīng)用指征：(1)脈弦按之減，此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等，只要弦而按之無(wú)力，統(tǒng)稱為肝之陽(yáng)氣餒弱之脈。(2)癥見由肝陽(yáng)虛所引發(fā)的癥狀，只要有一二癥即可。兩條具備，即可用烏梅丸加減治之[7]。

3 病案舉隅

3.1 腹脹疼(慢性胰腺炎)

患者，男，49歲，2013年9月23日初診：小腹脹疼5個(gè)月，腹涼喜暖，噯氣食少，便溏有沫，每天1～2次，左腰脅疼，疲乏無(wú)力，畏寒寐差，體重下降。2013年7月腹部CT示：慢性胰腺炎。2013年8月腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。脈弦減，舌黯紅，苔白膩厚。證屬：肝陽(yáng)虛，厥氣犯胃。治法：溫補(bǔ)肝陽(yáng)，降逆和胃。處方：烏梅丸。烏梅12 g、細(xì)辛6 g、黨參12 g、黃柏6 g、干姜8 g、當(dāng)歸12 g、肉桂7 g、花椒8 g、炮附子12 g、黃連12 g、吳茱萸3 g。

2013年10月12日二診：上方共服14劑。藥后大便成形，但仍黏膩不爽，緊張則便意消失，夜尿2～3次。余癥均減十之二三。上方去黃柏加白術(shù)12 g、茯苓15 g、生黃芪15 g。

2013年11月22日三診：上方加減共服28劑，癥狀續(xù)減。入寐仍慢，加酸棗仁30 g。

按 李士懋曾說(shuō)：五臟中脾、腎陽(yáng)虛之證熟識(shí)，而肝陽(yáng)虛卻不被大多數(shù)醫(yī)家承認(rèn)，甚至常常有人將肝陽(yáng)虛的癥狀強(qiáng)加給脾、腎陽(yáng)虛。

肝陽(yáng)虛證是由于肝之陽(yáng)氣不足，升發(fā)、疏泄、溫煦功能不足而引起的一系列臨床癥狀。肝為陰盡陽(yáng)生之臟，陽(yáng)氣始萌而未盛，易受外邪戕伐而損其始萌之陽(yáng)，因而形成肝陽(yáng)虛證。肝陽(yáng)不足，則失其敷和、舒啟、條達(dá)之性。肝之疏泄與人的情志、消化、氣血津液的運(yùn)行、女子月經(jīng)胎產(chǎn)等皆聯(lián)系密切，若肝陽(yáng)餒弱，上述各個(gè)方面均可出現(xiàn)病變?？梢娋裎也徽?，易驚善慮，頭痛頭暈，甚至昏厥等癥。木不疏土而致的消化系統(tǒng)不適，可見吐利嘔惡、食少乏酸等癥狀。氣血不暢可見循行部位的癥狀，如少腹脹疼，筋攣囊縮，脅肋隱疼，胸悶、頭頂痛。肝主筋，故肝陽(yáng)虛，可見筋失溫煦而拘攣之癥，如轉(zhuǎn)筋。又肝為罷極之本，故?？梢娦傅o(wú)力等癥狀。凡符合肝陽(yáng)虛表現(xiàn)者，皆可依此論治,如西醫(yī)診斷的冠心病、糖尿病、肝病、消化系統(tǒng)病、更年期綜合征、內(nèi)分泌失調(diào)、抑郁癥等。

脾陽(yáng)虛是指脾陽(yáng)虧虛，失于運(yùn)化，以腹部冷痛，喜溫喜按，下利便溏、食少納呆與陽(yáng)虛癥狀為主要表現(xiàn)的證。脾陽(yáng)虛的病位是大腹，因此其癥狀表現(xiàn)多為腹部冷痛，喜暖喜按，納呆食少，食谷不化等癥。肝陽(yáng)虛證中因木不疏土也可出現(xiàn)腹部一些癥狀，且脾為后天之本，氣血生化之源，土虛日久亦可影響及肝，故而臨床上常可見肝陽(yáng)、脾陽(yáng)虛證共見，二者之間，雖有癥狀的交織，但尚有許多不同的癥狀，所以臨證之時(shí)，應(yīng)仔細(xì)區(qū)分。

腎陽(yáng)虛是指腎陽(yáng)不足，溫煦封藏失職，氣化失司，以腰膝酸軟，性欲下降，不孕不育，夜尿頻多，耳鳴耳聾，下利完谷，浮腫與陽(yáng)虛癥狀為主要表現(xiàn)的證。因腎為先天之本，一身陽(yáng)氣之根，藏精，主生殖，又主水液代謝，為封藏之本。故腎陽(yáng)不足，多表現(xiàn)為以上功能的減退。李士懋認(rèn)為：腎為人身陽(yáng)氣之根，其他臟腑的陽(yáng)氣，乃陽(yáng)氣的枝杈。腎陽(yáng)已亡，根本已離，此為亡陽(yáng)之證，當(dāng)用四逆湯類方回陽(yáng)。若腎陽(yáng)未亡，僅某一臟腑的陽(yáng)氣衰，猶枝杈陽(yáng)衰，根本未竭，未至亡陽(yáng)。所以肝陽(yáng)不足之寒與腎亡陽(yáng)之寒是不同的，臨床中應(yīng)加以區(qū)分，總之肝陽(yáng)、脾陽(yáng)、腎陽(yáng)三者之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不同的臟腑功能決定了其臨床表現(xiàn)的差異，在臨床上不可癥狀相似而不區(qū)分，否則必然影響臨床療效。

不同的臟腑有其不同的生理、病理特征，肝陽(yáng)虛的立法用藥應(yīng)與后二者有所不同。李士懋認(rèn)為脾陽(yáng)虛以溫陽(yáng)健脾為主，方選理中類；腎陽(yáng)虛以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，方選四逆類。而肝體陰而用陽(yáng)，且肝為剛臟，內(nèi)寄相火，故常在肝陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上，而形成寒熱錯(cuò)雜證，主以烏梅丸治之。烏梅丸中以附子、干姜、花椒、桂枝、細(xì)辛五味熱藥以溫陽(yáng)、益肝之用，人參益肝氣，烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝之體，黃連、黃柏清其相火內(nèi)郁之熱，形成了在補(bǔ)肝的基礎(chǔ)上，寒熱并調(diào)之方。臨證之中，應(yīng)引起足夠的重視。此案雖現(xiàn)一派脾陽(yáng)虛之象，但仔細(xì)分析可知。脈弦、主肝，患者小腹疼、腰脅疼，也提示與肝有關(guān)，且患者舌紅、苔厚膩，應(yīng)為寒熱錯(cuò)雜之象，故以烏梅丸治之。

3.2 烘熱汗出(更年期綜合征)

患者，女，48歲，2013年9月20日初診：烘熱汗出半月余，汗后背冷。疲倦寐差，食少納呆，胸悶氣短，時(shí)太息，鼻塞5～6年，間斷發(fā)作，惡風(fēng)，頭頂尤甚，大便不爽，小便可。2009年因子宮內(nèi)膜異位作全切術(shù)。脈弦減，舌可。證屬：肝陽(yáng)虛，疏泄失調(diào)。治法：溫肝陽(yáng)。處方：烏梅丸。烏梅10 g、黃柏 9 g、蒼耳子12 g、生黃芪12 g、黃連9 g、花椒6 g、辛夷9 g、桂枝12 g、黨參12 g、細(xì)辛6 g、當(dāng)歸12 g、干姜6 g，7劑，水煎服，每天一劑。

2013年9月30日二診：服上藥7劑后諸癥均明顯減輕，停藥2天后癥狀稍有反復(fù)，咽癢，脈弦減，舌可。上方加桔梗9 g、炙甘草8 g、姜半夏10 g。

按 據(jù)患者發(fā)病年齡和臨床癥狀來(lái)看，西醫(yī)診為更年期綜合征并不難。根據(jù)平脈辨證理論，患者脈弦且減，弦主肝，為陽(yáng)中之陰脈；減為不足，主氣虛、陽(yáng)虛?？偫ㄆ洳C(jī)即為肝氣虛、陽(yáng)虛。據(jù)脈確定病機(jī)，肝主筋，為罷極之本，且藏魂。肝虛則筋失所養(yǎng)，魂不得藏，故疲倦乏力而寐差。木不疏土，故納差，二便欠利。肝之經(jīng)絡(luò)，布兩脅，過(guò)胸中，故可現(xiàn)胸悶、氣短等癥，氣機(jī)得太息而暫通，故喜太息。陽(yáng)虛而衛(wèi)外不固，則惡風(fēng)、鼻塞作矣。最后還有一癥，即“烘熱汗出”。李士懋認(rèn)為：“肝陽(yáng)，乃春生少陽(yáng)之氣，此陽(yáng)始萌未盛，故易受戕伐而肝陽(yáng)餒弱，形成肝寒。然肝又內(nèi)寄相火，相火內(nèi)郁而化熱，郁熱亦可上攻，下迫。上攻即可見烘熱汗出。此熱為實(shí)熱，而非虛熱，故應(yīng)苦寒之品直折?！敝链?，上述患者的所有癥狀皆可用肝陽(yáng)虛解釋，故可明確診斷為肝陽(yáng)虛。法宜溫肝陽(yáng)，方選烏梅丸。方中桂枝、辛細(xì)、花椒、干姜、附子等皆辛溫溫散肝寒，黃連、黃柏清其內(nèi)郁之熱，當(dāng)歸、烏梅補(bǔ)肝之體，斂肝之真氣，人參補(bǔ)肝氣，此方寒熱并用，恰合厥陰病的病機(jī)，故應(yīng)為厥陰病肝陽(yáng)虛之主方。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為烏梅丸只是驅(qū)蛔、治久利，則大大限制了此方的應(yīng)用范圍。

4 結(jié)語(yǔ)

李士懋在綜合歷代醫(yī)家對(duì)肝陽(yáng)虛論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了對(duì)肝陽(yáng)虛和厥陰篇的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，豐富和完善了中醫(yī)學(xué)對(duì)肝陽(yáng)虛一證認(rèn)識(shí)的不足。李士懋的認(rèn)識(shí)還原了厥陰篇的本來(lái)面目，并為烏梅丸的臨床運(yùn)用搭建起了從理論到臨床的橋梁。

[1] 明·張景岳.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:801.

[2] 宋·王懷隱.太平圣惠方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1958：56.

[3] 朱良春.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2014:10

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[7] 李士懋.臨證一得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:371.

(本文編輯： 禹佳)

062350 河北省肅寧縣中醫(yī)醫(yī)院專家門診(李玉昌)；滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科(扈有芹)；華北理工大學(xué)冀唐學(xué)院中醫(yī)系[李朋濤(本科生)]

李玉昌(1966- )，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail:liyuchang66@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.023

2016-04-17)