趙溶冰 宋來軍 鄒廣玲 崔艷玲 汪麗靜

rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效觀察

趙溶冰 宋來軍 鄒廣玲 崔艷玲 汪麗靜

目的 觀察rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的療效。方法 擇取急性腦栓塞21例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，綜合分析患者的主要癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，確認(rèn)造成腦栓塞的中心血管，給予中心血管造影。結(jié)果 rt-PA動(dòng)脈溶栓后血管再通5例，其余患者聯(lián)合機(jī)械取栓后血管再通。無患者死亡，并發(fā)癥發(fā)生4例。治療后24h患者的NIHSS評分（7.9±2.5）分顯著低于治療前（15.9±4.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。mRS評分為0～2分的患者共19例（90.48%）。結(jié)論 rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的療效確切，值得推廣。

rt-PA動(dòng)脈溶栓；機(jī)械取栓；急性腦栓塞

急性腦栓塞是神經(jīng)內(nèi)科急癥之一，治療后患者常有神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重后遺癥[1]。因此，盡早使閉塞血管再通是目前治療急性腦栓塞的重點(diǎn)。藥物溶栓治療急性腦栓塞是較為常見的方法，但因栓子成分極為復(fù)雜，血管再通率不高，且溶栓常引發(fā)出血等并發(fā)癥，臨床療效欠佳。據(jù)相關(guān)研究顯示，急性腦栓塞應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療具有良好的療效[2]。為進(jìn)一步證實(shí)，本文就大慶油田腦血管醫(yī)院收治的急性腦栓塞應(yīng)用rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療的臨床資料進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2013年3月～2014年3月大慶油田腦血管醫(yī)院收治的急性腦栓塞21例的臨床資料，經(jīng)檢查診斷，所有患者符合急性腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS評分＜22分，發(fā)病時(shí)間均＜4.5h（基底動(dòng)脈閉塞＜12h），治療前舒張壓＜110mmHg或收縮壓＜180mmHg。并排除其他顱內(nèi)出血或腦出血者、合并嚴(yán)重的重要臟器功能衰竭或障礙者、有出血傾向者、治療前2個(gè)月有外傷史或大手術(shù)史者等。其中，男15例，女6例；年齡34～76歲，平均年齡（55.3±2.7）歲；基底動(dòng)脈閉塞4例，大腦中動(dòng)脈閉塞17例。合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎5例，心房纖顫14例。術(shù)后造影提示閉塞血管部分均無狹窄，排除因動(dòng)脈粥樣硬化造成的腦栓塞。

1.2 治療方法 綜合分析患者的主要癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，確認(rèn)造成腦栓塞的中心血管，給予中心血管造影。于右側(cè)腹股溝部位采取局麻措施，并行常規(guī)的腦血管造影，明確閉塞的中心血管后，通過導(dǎo)引導(dǎo)管的輔助將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲置入中心血管的近心端，經(jīng)微導(dǎo)管注入10～30mg的rt-PA。10min后造影檢查血管再通狀況。若未見血管再通，則通過閉塞的血管緩慢推進(jìn)微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管同步跟進(jìn)，造影檢查其遠(yuǎn)端血管通暢情況。若遠(yuǎn)端血管通暢，則釋放Solitaire-AB支架在血管閉塞處，并輕輕回撤支架至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，對導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止血栓移向血管遠(yuǎn)端。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，給予頭顱CT復(fù)查，判斷是否發(fā)生腦出血等并發(fā)癥。根據(jù)患者術(shù)后的具體病情給予華法林抗凝或抗血小板聚集藥物（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d，口服，連服3個(gè)月后，停服氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林100～300mg/d），以及腦保護(hù)、降脂、中藥活血化瘀等治療。

1.3 療效評價(jià)方法 治療前及治療后24h應(yīng)用NIHSS評分對患者的神經(jīng)功能障礙恢復(fù)情況進(jìn)行評估；隨訪3個(gè)月后，用改良Rankin量表（mRS）[3]評估患者的預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通和并發(fā)癥發(fā)生情況 本組21例患者中，5例患者（23.81%）經(jīng)超選擇性rt-PA動(dòng)脈溶栓后閉塞血管完全再通，另外16例患者（76.19%）則經(jīng)聯(lián)合Solitaire-AB支架取栓后實(shí)現(xiàn)血管再通。術(shù)后無患者死亡，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血及無癥狀性腦出血各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%（4/21）。

2.2 NISSH評分和mRS評分 治療前，21例患者的NIHSS平均分為（15.9±4.2）分，治療24后為（7.9±2.5）分，治療前后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.005，P<0.05）。隨訪3個(gè)月后，患者mRS評分分別為0分4例，1分9例，2分6例，3分2例，mRS評分為0～2分的患者共19例（90.48%）。

3 討論

急性腦栓塞是臨床上一種常見的神經(jīng)內(nèi)科急癥，由于該病的發(fā)病率高、預(yù)后效果差等特點(diǎn)，再加上栓子會(huì)順著血流流動(dòng)，根據(jù)流動(dòng)的部位不同，可引起相應(yīng)器官的梗死。如該病患者不及時(shí)得到有效治療，隨著血管閉塞時(shí)間的延長，會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。這不僅在很大程度上提高了治療難度，進(jìn)而會(huì)影響患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致其生理和生理出現(xiàn)一系列變化，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者的生命安全。因此，給予急性腦栓塞早期的溶栓治療，以盡早恢復(fù)閉塞血管的再通，促進(jìn)腦梗死壞死周圍缺血半暗帶內(nèi)未死亡的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)是該病重要的治療措施。

治療急性腦栓塞較為常見的方法一般是在發(fā)病3h內(nèi)，給予rt-PA靜脈注射[4]。但急性腦栓塞患者因阻塞血管的栓子成分較為復(fù)雜，有可能為心臟附壁血栓和瓣膜贅生物或動(dòng)脈壁脫落的粥樣硬化斑塊等，而不僅僅是單純的血栓塞，導(dǎo)致靜脈溶栓的血管再通率不高。而應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈溶栓，將rt-PA直接注入閉塞的動(dòng)脈中，由于rt-PA對血栓內(nèi)纖溶酶原親和力較強(qiáng)，具有特異性局部溶栓作用，從而能提高血管的再通率[5]。本研究中，有5例患者（23.81%）給予動(dòng)脈溶栓后血管再通，再通率較低，這可能與栓子成分復(fù)雜等原因有關(guān)。

因靜脈及動(dòng)脈溶栓均受嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，因此機(jī)械取栓成為近年來血管再通的常用方案。血管重塑裝置（Solitaire-AB）是一種自膨式、可全部回收的閉環(huán)支架系統(tǒng)，是近年來急性腦梗死機(jī)械取栓常用的裝備[6]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，為了達(dá)到有效溶栓且不會(huì)引起出血并發(fā)癥，應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈溶栓將

rt-PA直接注入閉塞的動(dòng)脈中的方法治療急性腦栓塞已成為一種趨勢[7]。

本組患者中，經(jīng)給予rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合Solitaire-AB支架取栓治療后，其余16例患者均獲得血管再通。且無患者死亡，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血及無癥狀性腦出血各2例，并發(fā)癥的發(fā)生率（19.05%）較低。患者治療后24h的NIHSS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，急性腦栓塞患者應(yīng)用rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療的臨床療效顯著，血管再通率較高，且能在短時(shí)間內(nèi)回復(fù)腦組織血流，搶救半暗帶中可逆性損傷的神經(jīng)細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損，防止病情的進(jìn)一步惡化，進(jìn)而能降低致殘率和致死率[8]。在提高治療效果和生存質(zhì)量、改善患者預(yù)后等方面具有重要意義。

綜上所述，rt-PA動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞的療效確切，值得推廣。

[1] 文學(xué)，林濤，陳志健，等.機(jī)械取栓聯(lián)合超選擇動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：53-54.

[2] 戚紀(jì)勝，符玲萍.rt-PA動(dòng)脈溶栓結(jié)合丁苯酞治療急性腦梗死的有效性及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（13）：3642-3644.

[3] 張全新.急性腦梗死動(dòng)脈溶栓與機(jī)械取栓后24h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療的臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（6）：485-488.

[4] 柴建中，張樹雄，李震.局部動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓治療急性腦梗死的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（36）：128-129.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.109

黑龍江 163000 大慶油田腦血管醫(yī)院 （趙溶冰 宋來軍 鄒廣玲崔艷玲 汪麗靜）