許興華 陳文姬

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的臨床思維方式的比較

許興華 陳文姬

本文通過分析一不典型流行性出血熱案例的診治過程，比較全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生思維方式的異同。

全科醫(yī)生；?？漆t(yī)生；思維方式

疾病的表現(xiàn)千變?nèi)f化，其臨床癥狀往往不像教科書上描述的那樣典型，同一癥狀、同一疾病、同一患者就診于不同醫(yī)院、不同醫(yī)生，其診斷過程也不盡相同。?？漆t(yī)生采用以疾病為中心的服務模式，通過分析、歸納、演繹、類比、假說等思維方法，對疾病進行診斷，并圍繞疾病的診斷進行相應的檢查和治療。全科醫(yī)生則秉持整體醫(yī)學觀，采取以人為中心的健康照顧模式，融合生物、心理、社會學知識，形成系統(tǒng)性的思維方式，實現(xiàn)了分析與綜合、部分與整體、輻射思維和集中思維的辯證統(tǒng)一。本文以一案例具體分析全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生思維方式的差異。

1 案例介紹

患者男，55歲，以“腹痛6小時，發(fā)熱1小時”為主訴入院?；颊哂?h前無明顯誘因出現(xiàn)全腹疼痛，持續(xù)加重無緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐非噴射樣，均為胃內(nèi)容物。1h前出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫

38.2 ℃。入院查體：T38.2℃，P102次/min，BP90/60mmHg，雙眼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。入院后經(jīng)腹腔穿刺抽出少量淡黃色略渾濁液體。腹部彩超示：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常，胰腺不大，腹腔少量積液，血白細胞：12.9×109/L，尿常規(guī)：白細胞++，蛋白++，糞潛血++。

該患者先由普外科醫(yī)生接診，其診斷思路是：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，包含癥狀：腹痛為全腹劇烈鈍痛，持續(xù)加重無緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐非噴射樣，均為胃內(nèi)容物，查體見腹部無隆起、包塊，無移動性濁音，有壓痛、反跳痛及肌緊張，考慮為急腹癥。常見的急腹癥有炎癥性疾病、臟器破裂穿孔性疾病及急性血管栓塞等疾病，患者發(fā)病前無受傷史，無腹腔臟器基礎病變，無心房纖顫、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心臟附壁血栓等易造成腸系膜動脈栓塞的疾病，結合病程中有發(fā)熱，體溫38.2℃，優(yōu)先考慮炎癥性疾病所致的急腹癥?；颊吒雇礊槿箘×意g痛，無膽囊炎、闌尾炎等的局部疼痛及壓痛點，腹部彩超示：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常，且腹痛持續(xù)加重無緩解，伴惡心嘔吐，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，伴惡心嘔吐，優(yōu)先考慮急性胰腺胰可能性大，為慎重起見，由請消化科會診。消化科醫(yī)生會診表示基本同意普外科診療思路，同時要與其他內(nèi)科引起急腹癥表現(xiàn)的疾病鑒別，比如急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病等。該患者以急性胰腺炎收住入院后，圍繞該診斷，先行血淀粉酶檢查發(fā)現(xiàn)無明顯增高，給予禁食、胃腸減壓、補液、抑制消化液分泌、抗感染治療，病情有所緩解，但不顯著。第2天出現(xiàn)少尿及血壓下降（80/50mmHg），加大補液量無緩解。種種跡象不符合“急性胰腺炎”診斷。請呼吸科會診表示除考慮急腹癥及內(nèi)科疾病外，額外應考慮可引起急腹癥的少見疾病，如腹型過敏性紫癜、糖尿病、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒及傳染科疾病如流行性出血熱，結合患者BP90/60mmHg，且出現(xiàn)低血壓休克，尿蛋白++，該患者住院后各項檢查提示“腎功能不全”，但既往身體健康，無腎炎等病史，結合患者農(nóng)村人，衛(wèi)生條件差，是傳染病的高發(fā)人群，最后考慮不典型流行性出血熱。轉傳染病院后確診，經(jīng)治療后康復出院。流行性出血熱是由漢坦病毒引起的、經(jīng)鼠傳播的自然疫源性疾病[1]。典型癥狀有發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭。此例患者以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀為首發(fā)和主要表現(xiàn)，尿常規(guī)提示尿蛋白，但無出血、少尿、頭痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”癥狀，表現(xiàn)十分不典型，易導致誤診，延誤病情。

2 診斷步驟

對于該案，如果在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，患者優(yōu)先來到全科醫(yī)生面前，作為全科醫(yī)生應該怎樣診斷該患者？根據(jù)澳大利亞全科醫(yī)學的先驅者John Murtagh教授“安全的診斷思維模式”[2]，全科醫(yī)生應該這樣來考慮該患者的診斷：

2.1 具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？

主要是一些消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病，如急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石等[3]。

2.2 有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？

心肌梗死、尿毒癥、急性腎扭轉、肺動脈栓塞等，女性患者還應考慮異位妊娠破裂、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫及盆腔炎等[4]。另外，妊娠期急腹癥癥狀不典型，炎癥容易擴散，嚴重危害母兒生命，診斷與治療難度大，不容忽視[5],需掌握妊娠期生理變化，早治療、及時手術，從而降低產(chǎn)婦及胎兒的病死率[6]。

2.3 有什么容易被遺漏的病因嗎？

2.3.1 急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發(fā)性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病。

2.3.2 由于神經(jīng)牽涉致放射性腹痛，常見有急性肺炎、急性胸膜炎，心絞痛，心肌梗死、肺動脈栓塞。

2.3.3 脊椎增生性骨關節(jié)炎，脊柱結核、腫瘤、損傷致脊神經(jīng)受壓迫或刺激等。

2.4 患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾病？

如急性肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結炎、腹型過敏性紫癜、原發(fā)性腹膜炎、糖尿病、尿潴留、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒，某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病等以及最容易被忽略的傳染科的疾病，如流行性出血熱，其不典型表現(xiàn)會表現(xiàn)為急腹癥。

2.5 患者是不是有什么話還沒有說？

醫(yī)生還必須考慮患者是否還有什么隱瞞的事情沒有說或沒有全說?？稍儐柣颊叩男l(wèi)生條件、飲食習慣，是否被老鼠、蚊蟲叮咬，是否到過疫區(qū)，患者是否有癔癥，是否有吞服異物，是否有自殺行為等，這些均可為診斷疾病提供幫助。

綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生每天接待的大多是主動來醫(yī)院就診的患者，接觸固定的病種，疾病譜是非常單一的，?？漆t(yī)生的思維定勢是找到客觀的證據(jù)，明確疾病診斷，然后治愈疾病。正如該案例，為減少診斷的不確定性，患者入院后醫(yī)生首先考慮自己專科中可能性最大的疾病，鎖定為急性胰腺胰，并圍繞胰腺炎完善各項檢查，以尋找充足的證據(jù)明確診斷，減少診療失誤。而全科醫(yī)生面對的疾病譜廣泛[7]。全科醫(yī)生的服務對象是不分男女老少，不分科別,從內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒科到五官、口腔、皮膚、腫瘤、傳染科，什么病都可能遇到，什么病都要解決，思考問題也應十分廣泛，與?？漆t(yī)生相比，所涉及的疾病譜顯然要大得多。全科醫(yī)生是針對個人、家庭及社區(qū)提供經(jīng)濟、方便、有效保健服務，進行生命與健康全過程、全方位負責的醫(yī)生[8]?；颊哒胰漆t(yī)生時往往不是為了解決某一?？萍膊。鋯栴}可能涉及多學科、多系統(tǒng)及多因素，可能是病源生物性疾病，也可能是心理行為性疾病。解決這些問題的方法和防治手段不是單一的，而要全方位考慮、多方面尋找。基于這一臨床工作特點，如果該患者就診于社區(qū)服務中心，接診的是全科醫(yī)生，則診療過程大不相同。全科醫(yī)生會考慮引起該癥狀的所有疾病，容忍一切不確定性，根據(jù)幾率將疾病排序，避免遺漏危急重癥，減少危害。而流行性出血熱是病毒引起的自然疫源性疾病，隨著衛(wèi)生條件的提高，目前已少見，尤其是城市，因此，三甲醫(yī)院的醫(yī)生很少遇見該疾病，對疾病了解少，容易忽視，且該患者流行性出血熱以腹痛伴惡心嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，再加上專科醫(yī)生的思維定勢，直接造成了早期診斷的困難以至被漏診、誤診，這就需要全科醫(yī)生基于整體醫(yī)學觀的系統(tǒng)整體性的思維方式和以患者為中心的服務觀念[9]。但是，無論是全科醫(yī)生還是?？漆t(yī)生，其共同目標是救死扶傷。社區(qū)發(fā)現(xiàn)危急重癥后，只有轉診到三甲醫(yī)院才能做好后續(xù)的治療。因此，只有?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生分工合作，各取其長，才能提供高質(zhì)量的整體性服務，充分滿足患者的需要。

[1] 孫濤,王倩.以發(fā)熱、嘔吐為首要表現(xiàn)的流行性出血熱2例分析[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(20):3416.

[2] John Murtagh，梁萬年.安全的診斷策略[M].4版.全科醫(yī)學.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:20.

[3] 孫莉莉,劉妍,劉文莉,等.急腹癥致急診醫(yī)師誤診2例報道[J].中國急救醫(yī)學,2012,32(12):1156-1157.

[4] 李輝.婦產(chǎn)科急腹癥的常見臨床表現(xiàn)[J].醫(yī)學信息,2013,26(10): 440-441.

[5] 王陶然.妊娠期急腹癥的診治策略和結局[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2014,13(6):486-489.

[6] 農(nóng)海珍.妊娠合并外科急腹癥68例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2013, 19(35):55.

[7] 鄭亞楠.淺談全科醫(yī)生的臨床思維方法與診斷模式[J].醫(yī)學美學美容（中旬刊）,2014(10):226-227.

[8] 石永發(fā),劉光遠,騰華安,等.全科醫(yī)生進家庭社區(qū)運作模式新表[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(6):331-333.

[9] 吳春容.全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別[J].中華全科醫(yī)師雜志,2002,1(1): 33-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.004

江蘇 210009 東南大學附屬中大醫(yī)院全科醫(yī)學科 （許興華 陳文姬）