牛輝 張本立 李林軍 劉大棟

一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合治療胸椎結(jié)核

牛輝 張本立 李林軍 劉大棟

目的 觀察一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合治療胸椎結(jié)核的安全性及臨床療效。方法 選擇胸腰椎結(jié)核患者23例，采用一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合椎弓根螺釘固定治療，術(shù)后隨訪2～3年，定期評估結(jié)核愈合及鈦網(wǎng)植骨愈合情況。結(jié)果 23例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間140～230min，平均（180.12±30.26）min；出血量300～1200mL，平均（450.68±206.52）mL。術(shù)后8例后凸畸形患者后凸成角平均為（5.63±0.87）°，VAS評分平均為(2.33±1.03)分，術(shù)后3～9個月鈦網(wǎng)植骨獲得骨性愈合，術(shù)后2年15例合并脊髓損傷的患者完全恢復(fù)，術(shù)中并發(fā)胸膜損傷1例，術(shù)后切口不愈合、竇道形成1例。結(jié)論 一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合治療胸椎結(jié)核，能夠一期進行病灶清除、脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定性重建和后凸畸形矯正，應(yīng)用鈦網(wǎng)可重建病椎前柱的穩(wěn)定性，是一種安全、有效的手術(shù)方式。

胸椎；結(jié)核；鈦網(wǎng)；內(nèi)固定

脊柱結(jié)核以胸腰椎結(jié)核最為多見，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。脊柱結(jié)核致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。胸椎結(jié)核的治療手術(shù)方式有：經(jīng)胸腔入路、經(jīng)肋橫關(guān)節(jié)切除術(shù)、通過胸膜外前外側(cè)入路。一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)具有一個切口可進行病灶清除，植骨融合，重建脊柱穩(wěn)定性，糾正后凸畸形，創(chuàng)傷小，費用低等優(yōu)點[1]，河南省周口市中心醫(yī)院開展經(jīng)后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合治療胸椎結(jié)核,經(jīng)觀察療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月河南省周口市中心醫(yī)院骨一科共收治23例胸椎結(jié)核患者，其中男13例，女10例；年齡34～65歲，平均（43.28±7.26）歲?；颊呔鶠閱喂?jié)段或雙節(jié)段，受累椎體分布,胸4：1個、胸5：1個、胸6：2個、胸7:3個、胸9：3個、胸10:6個、胸11：10個、胸12：3個，患者入院時均有背部疼痛，VAS評分4～7分，平均（6.2±1.05）分，15例患者合并脊髓損傷（Frankel分級C級5例、D級10例），8例合并局部后凸畸形，后凸成角10.23°～23.16°，平均（18.73±5.12）°。臨床表現(xiàn)：胸背部疼痛，肋間神經(jīng)痛，胸椎后凸畸形，截癱等[2]。實驗室檢查：紅細(xì)胞沉降率：30～120mm/h，血紅蛋白：90～110g/L。本組病例均為初發(fā)，病灶節(jié)段無手術(shù)史，術(shù)前抗結(jié)核藥物治療有效。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前加強營養(yǎng)支持，應(yīng)用正規(guī)抗結(jié)核藥物治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）2～3周，全身癥狀明顯改善，血沉明顯下降、食欲增加、貧血改善，評估能夠耐受手術(shù)后即可進行手術(shù)。合并脊髓損傷的患者至少抗結(jié)核治療1周，如神經(jīng)癥狀加重應(yīng)盡早手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管麻醉成功后取俯臥位，以病椎為中心取后正中切口，顯露病椎上下2個椎體的椎板、關(guān)節(jié)突，橫突，在“C”型臂監(jiān)視下在病椎上下2個椎體安放椎弓根器螺釘，健側(cè)臨時放棒固定，根據(jù)影像學(xué)提示從椎體破壞嚴(yán)重及膿腫較多側(cè)進行病灶清除，病灶側(cè)顯露至橫突外5cm左右，去除病灶椎間隙下位椎體的橫突、部分肋骨及肋骨頭（約5cm），結(jié)扎肋間血管及必要時切斷肋間神經(jīng)[3]，切除病灶側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板及椎弓根內(nèi)緣，剝離椎體骨膜及壁胸膜，清除椎旁膿腫及死骨，休整病灶殘腔，并做成植骨床，按需要彎棒，放到病灶側(cè)，糾正畸形，再放入合適大小、裝入肋骨、椎板骨粒的鈦網(wǎng)（必要時取自體髂骨），大量生理鹽水沖洗，局部應(yīng)用鏈霉素（1g），放置引流后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3周佩帶胸腰支具下床行走，支具佩帶半年。術(shù)后以抗結(jié)核治療，以3SHRE/15HRE方案治療18個月，定期復(fù)查肝腎功能，必要時口服保肝藥物。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為140～230min，平均（180.12±30.26）min；出血量300～1200mL，平均(450.68±206.52)mL。術(shù)后背部疼痛緩解，2周后術(shù)后VAS評分1～3分，平均為（2.33±1.03）分，8例后凸畸形患者后凸成角4°～10°，平均為（5.63±0.87）°，術(shù)后4個月22例患者血沉恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)傷口不愈合，竇道形成，后經(jīng)換藥，清創(chuàng)后傷口愈合，半年后血沉恢復(fù)正常，術(shù)后3～9個月鈦網(wǎng)植骨獲得骨性愈合，術(shù)后2年15例合并脊髓損傷的患者完全恢復(fù)，術(shù)中并發(fā)胸膜損傷1例，術(shù)中縫合后無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～3年，脊柱結(jié)核無復(fù)發(fā)，后凸矯正度無明顯丟失，鈦網(wǎng)無明顯塌陷。

3 討論

胸椎結(jié)核的治療近年來有了很大進展，根據(jù)病灶部位、范圍、患者的全身狀況可以采用胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除術(shù)、經(jīng)胸病灶清除術(shù)、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)，以及上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除術(shù)[4]。前路手術(shù)創(chuàng)傷大且固定不牢靠，本文對胸椎采取的“一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)”具有療效好，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，單個切口患者容易接受等優(yōu)點，手術(shù)入路熟悉，學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，應(yīng)用前景大。

3.1 該術(shù)式的特點 一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)治療胸椎結(jié)核有以下特點：（1）單個手術(shù)切口，經(jīng)后路一期完成病灶清除、植骨融合內(nèi)固定，同時糾正后凸畸形，創(chuàng)傷小。近年應(yīng)用的經(jīng)前路病灶清除植骨加后路固定治療胸椎結(jié)核，手術(shù)創(chuàng)傷大，且需要術(shù)中改變體位，增加手術(shù)時間及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。（2）胸椎后路手術(shù)是大家熟悉入路，雖然胸椎管容積小、操作空間有限，但本組患者術(shù)中切除一側(cè)關(guān)節(jié)突、橫突、肋橫關(guān)節(jié)及部分肋骨后創(chuàng)造了較大的操作空間，減少了手術(shù)風(fēng)險。（3）通過后路固定能重建脊柱的穩(wěn)定性，同時該手術(shù)能較徹底地清除病灶、膿液、死骨、壞死的椎間盤等，個別學(xué)者認(rèn)為后路手術(shù)不能徹底清除病灶，也有學(xué)者對比前后路聯(lián)合手術(shù)，兩組植骨融合率及治愈率為100%[5]，與本組研究吻合，說明該術(shù)式與前路病灶清除治療胸椎結(jié)核無明顯差異。

3.2 該術(shù)式的爭議問題及不足 有學(xué)者認(rèn)為后路手術(shù)破壞了后柱，影響了脊柱的穩(wěn)定性，進一步影響植骨愈合[6]。本組所有患者植骨均達到骨性愈合，后凸畸形得到糾正，隨訪矯正角無明顯丟失，分析原因作者認(rèn)為：首先胸椎由于胸廓的支撐作用使其活動性小，消弱了小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，其次，經(jīng)后路的椎弓根螺釘固定增加了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，彌補了術(shù)中丟失的部位穩(wěn)定，鈦網(wǎng)植骨后重建了前柱，椎板間植骨強化了后柱的穩(wěn)定，植骨融合后脊柱得到永久的穩(wěn)定[7]。另外，前路病灶清除術(shù)對脊柱的前中柱的破壞也會影響脊柱的穩(wěn)定性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)前路清除病灶植骨、后路椎弓根螺釘固定，內(nèi)固定物可以避開結(jié)核病灶。同時認(rèn)為后路手術(shù)存在結(jié)核病灶污染椎管的風(fēng)險，可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染并發(fā)癥[8]，復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)結(jié)核性脊髓感染十分罕見，本研究中未發(fā)現(xiàn)結(jié)核性脊髓炎，另外前路及前后路手術(shù)時膿腫有時破入椎管，但并未見結(jié)核性脊髓炎的報道，正規(guī)有效的抗結(jié)核治療可以防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。

同時該術(shù)式也存在一定不足：該術(shù)式適合不超過兩個節(jié)段的病灶，膿腫較小的病灶，多節(jié)段及膿腫較大病灶存在病灶清除不徹底，術(shù)后傷口不愈合，竇道形成的風(fēng)險，該組有1例術(shù)后傷口不愈合，竇道形成，回顧后發(fā)現(xiàn)膿腫較大，減壓對側(cè)存在膿腫，考慮術(shù)中病灶清除不徹底引起。術(shù)中可能損傷胸膜，本組1例胸膜損傷發(fā)生在應(yīng)用該術(shù)式早期，考慮技術(shù)不熟練引起，隨著操作技術(shù)的提高可避免此并發(fā)癥。術(shù)中需切除1～2根肋間神經(jīng)，可能引起局部皮膚麻木，不會造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，一期后方入路病灶清除并鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)治療胸椎結(jié)核，能夠一期進行病灶清除、脊髓減壓、脊柱穩(wěn)定性重建和后凸畸形矯正，應(yīng)用鈦網(wǎng)可重建病椎前柱的穩(wěn)定性，是一種安全、有效的手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.019

河南 466000 河南省周口市中心醫(yī)院骨一科 （牛輝 張本立 李林軍 劉大棟）