曹　方　喬榮躍　張永康

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張永康主任醫(yī)師查舌辨用歸脾湯經(jīng)驗(yàn)舉隅*

曹方1喬榮躍2張永康3△

總結(jié)張永康主任醫(yī)師治療各類雜病的臨床經(jīng)驗(yàn)，從臨證思維及辨證方法中得出其在治療雜病時(shí)善于從抓主癥、查舌體方面入手，張師認(rèn)為舌為后天之本，氣血生化之源，舌能反映全身氣血的盛衰，將抓主癥和查舌結(jié)合起來(lái)辨治疾病，則辨證準(zhǔn)確，張師臨床治療疾病尤重脾，喜用歸脾湯加減治療各類雜病，臨床療效確切。

舌診；雜病；張永康

張永康主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)30年，全國(guó)第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從全國(guó)名老中醫(yī)藥專家原明忠,全國(guó)名老中醫(yī)原明忠傳承工作室負(fù)責(zé)人，善于治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科疾病,尤其對(duì)于心肺疾病治療有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于疑難雜病的診治也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

臨證尤重舌診。舌是臟腑病變?cè)谕獾姆从?，但在臨證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)舌診在脾胃病中的應(yīng)用最為多見(jiàn)。舌不僅反映臟腑病變，舌本身的病變亦可折射于臟腑的病變。作為第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目學(xué)員，拜全國(guó)名老中醫(yī)侯振民老師學(xué)習(xí)，侯老師承印會(huì)河教授，對(duì)印老治療疾病善于抓主癥經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用非常嫻熟[1]。張永康老師應(yīng)用侯老經(jīng)驗(yàn)在治療疾病時(shí)重在抓主癥與抓主證相結(jié)合，抓主癥是為了辨明主證，有是證用是法，施其方。

歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和所著之《濟(jì)生方》，原方用以治“思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡”[2]，張師在原方基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀將此方加減用于治療雜病，療效顯著，現(xiàn)將張師查舌辨用歸脾湯論治雜病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　舌痛癥案

張某，男，44歲，2015年5月5日初診。

舌心無(wú)苔、疼痛4月余?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)舌心無(wú)苔、疼痛，面色晦暗，口不干，右脅肋不適，小便黃，大便正常，睡眠好，舌淡胖有齒痕，舌心無(wú)苔，余處苔白，脈沉細(xì)。腹部彩超提示：膽囊息肉(多發(fā))，肝、胰、雙腎未見(jiàn)明顯異常。胃鏡結(jié)果：賁門(mén)隆起(血管瘤可能)，反流性食管炎，慢性淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎。中醫(yī)診斷：舌痛癥。證候：脾虛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，多發(fā)膽囊息肉。處方：歸脾湯加減。藥物組成：白術(shù)15 g，黨參20 g，黃芪10 g，當(dāng)歸20 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，木香6 g，龍眼肉3 g，香附15 g，郁金15 g，竹葉3 g，生地黃10 g，黃連6 g，肉桂3 g，海螵蛸15 g，浙貝母10 g，莪術(shù)10 g，6劑水煎服。

2015年5月12日二診：服藥后無(wú)不適，口不干，面色較前好轉(zhuǎn)，舌心仍無(wú)苔，舌胖有齒痕苔白，脈沉細(xì)較前有力。5月5日方加黃連9 g，肉桂6 g，海螵蛸30 g，浙貝母20 g，甘草6 g，知母10 g，6劑水煎服。2015年5月19日三診：患者舌疼痛消失，精神好轉(zhuǎn)，小便黃，大便不干，舌胖有齒痕苔薄黃，舌心無(wú)苔，脈沉細(xì)。5月5日方加黃連9 g，生地黃20 g，石斛20 g，白茅根30 g，竹葉6 g，6劑水煎服。2015年6月2日四診：患者精神好轉(zhuǎn)，胃部無(wú)灼熱燒心，飯后口中發(fā)酸，小便黃，大便正常，舌胖有齒痕舌心無(wú)苔，脈沉細(xì)滑。5月5日方去掉香附、郁金、竹葉、生地黃、肉桂、莪術(shù)。加白術(shù)20 g，黨參易太子參10 g，茯苓30 g，浙貝母20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子10 g，黃連10 g，丹參15 g，白蒺藜10 g，旋覆花(包煎)10 g、清半夏10 g，石韋20 g，甘草6 g，6劑水煎服。建議行超聲胃鏡。2015年6月16日五診：停藥后精神欠佳，腹股溝疼痛，舌胖有齒痕苔白，脈沉弱。6月2日方加太子參20 g，黃精10 g，6劑水煎服。隨訪舌痛消失，舌心生苔，近2月未發(fā)作。

按：舌中心與脾胃相應(yīng)，舌苔為胃氣蒸騰谷氣上承于舌面，舌心無(wú)苔見(jiàn)于脾胃虛弱或陰虛津傷等病癥，中醫(yī)認(rèn)為不通則痛或不榮則痛，患者舌痛亦與氣血虧虛或者陰虛津傷有關(guān)，但患者口不干，除外津傷，小便黃，不除外熱邪內(nèi)蘊(yùn)，脾胃為氣血生化之源，故診斷脾胃虛弱。脾胃為氣血生化之源，面部血脈豐富，脾胃虛弱故患者面色晦暗。胃鏡結(jié)果提示慢性淺表性胃炎伴糜爛與舌面無(wú)苔及舌痛相應(yīng)。故從脾論治，給予歸脾湯治療以健運(yùn)脾胃，生化氣血。白術(shù)、黨參、茯苓健脾，舌胖大有齒痕，故重用茯苓利水，當(dāng)歸、黃芪、龍眼肉補(bǔ)益氣血，木香、香附、郁金行氣解郁，竹葉引諸藥上行于口，生地黃清熱，黃連、肉桂交通心腎，患者反流性食管炎，故用海螵蛸制酸止痛，浙貝母清熱消瘡。二診加大黃連、肉桂劑量，加知母清熱生津，舌痛消失。三診加石斛、生地黃益胃生津，白茅根清胃熱。四診黨參易太子參旨在補(bǔ)氣陰清熱，瓦楞子制酸，旋覆花、半夏降逆。諸藥合用旨在健脾養(yǎng)血兼清熱，脾胃健則氣血生，氣血生則舌痛消。

2　肛門(mén)瘙癢癥案

成某，女，27歲。2015年3月27日初診。

肛門(mén)瘙癢，夜間癢甚2年?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)瘙癢、夜間臨睡前瘙癢更甚，肛門(mén)無(wú)分泌物，睡眠飲食尚可，月經(jīng)推遲7天，無(wú)白帶，舌暗紫苔白，脈沉細(xì)滑。中醫(yī)診斷：肛門(mén)瘙癢。證型：脾虛證。處方：歸脾湯加減。藥物組成：黨參20 g，白術(shù)10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，木香10 g，龍眼肉3 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g，川芎10 g，蜂房10 g，地膚子15 g，白鮮皮10 g，甘草6 g，6劑水煎服。

2015年4月10日二診：肛門(mén)瘙癢明顯減輕，前3劑效果明顯。口干喜飲，怕涼，舌胖有齒痕苔白，脈沉細(xì)滑。前方加茯苓30 g，肉桂6 g，延胡索20 g，12劑水煎服。

2015年4月28日三診：咳嗽停經(jīng)7天，肛門(mén)瘙癢發(fā)作，口咽部不適，無(wú)痰，舌紅苔白，脈沉滑。3月27日方減黨參10 g，黃芪10 g，加杏仁10 g，牛蒡子10 g，貫眾10 g，桔梗10 g，12劑水煎服。

2015年5月19日四診:患者睡眠可，月經(jīng)推后，量正常，舌胖紅苔白脈細(xì)滑。3月27日方減黨參10 g、黃芪10 g，加瓜蔞20 g、膽南星10 g、決明子15 g，6劑水煎服。

2015年5月29日五診：患者訴夜間偶有肛門(mén)瘙癢，體胖，咽部不痛，5月19日方加瓜蔞30 g，膽南星10 g，決明子20 g，夏枯草20 g，6劑水煎服。

2015年6月16日六診：患者肛門(mén)瘙癢消失，口干喜飲，舌淡苔白脈沉細(xì)滑。予補(bǔ)中益氣丸 1次/日，鞏固療效。給予麥冬15 g，菊花15 g，甘草10 g，荷葉10 g，6劑泡水代茶飲，并口服藿香正氣水，早晚各一次。隨訪肛門(mén)瘙癢消失，未再發(fā)作。

按：《素問(wèn)·至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”中醫(yī)認(rèn)為肛門(mén)瘙癢與風(fēng)、濕、熱、蟲(chóng)毒等病邪有關(guān)。田振國(guó)教授[3]認(rèn)為此病屬于風(fēng)濕郁結(jié)，予祛風(fēng)除濕。本患者體型肥胖，舌胖有齒痕，故辨證為脾虛。脾虛運(yùn)化失常，水谷精微化生不足則血虛，血虛生風(fēng)，古人認(rèn)為“血虛則生風(fēng)，風(fēng)聚則發(fā)癢”“魄門(mén)亦為五臟使”，故肛門(mén)瘙癢與心脾關(guān)系密切，用歸脾湯治療此病辨證準(zhǔn)確。黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸健脾補(bǔ)益氣血，遠(yuǎn)志、龍眼肉寧心安神，茯苓利水健脾安神，木香行氣，防風(fēng)、川芎祛風(fēng)旨在治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，苦參、蜂房、地膚子、白鮮皮殺蟲(chóng)止癢，甘草調(diào)和諸藥。二診加大茯苓旨在健脾利水安神，三診加牛蒡子、桔梗利咽止咳，四診五診加膽南星、決明子、夏枯草清肝瀉火祛痰。后期以六診方茶代飲，鞏固療效。本方主要在于健脾補(bǔ)益氣血，氣行則血行，血行則風(fēng)滅，風(fēng)滅則癢止，癢止則神寧。

3　斑禿案

成某,女,25歲,2015年3月20日初診。

斑禿1年?；颊哂覀?cè)頭頂部斑禿，呈片狀，皮膚光亮，頭皮癢，睡眠不穩(wěn)定，入睡困難，易醒，飲食納少，大小便正常，舌淡有齒痕苔白，脈沉滑。末次月經(jīng)3月5日，經(jīng)期腹痛腰困重，月經(jīng)量少夾血塊。中醫(yī)診斷：斑禿。證候：脾腎兩虛。處方：歸脾湯加減。白術(shù)20 g，黨參15 g，黃芪10 g，當(dāng)歸20 g，茯苓30 g，遠(yuǎn)志10 g，木香10 g，龍眼肉3 g，陳皮10 g，制何首烏20 g，墨旱蓮20 g，劉寄奴10 g，延胡索20 g，紅花10 g，桃仁10 g，香附10 g，甘草6 g，防風(fēng)10 g，6劑水煎服。外用梅花針叩打后外敷生姜汁。

2015年4月3日二診：患者頭部斑禿仍未見(jiàn)明顯變化，口干，睡眠仍差，舌淡有齒痕苔白，脈沉滑，正值經(jīng)期。方藥：白術(shù)15 g，黨參10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸20 g，茯苓30 g，遠(yuǎn)志10 g，木香10 g，龍眼肉3 g，陳皮10 g，制何首烏20 g，墨旱蓮20 g，劉寄奴10 g，延胡索20 g，香附10 g，蟬蛻10 g，防風(fēng)10 g，紅花3 g，桑葚子20 g，6劑水煎服。

2015年4月24日三診：斑禿心部長(zhǎng)出微小黑色絨毛，局部微癢，睡眠夢(mèng)多較前改善，飲食較前增加，舌淡苔白脈滑數(shù)。4月3日方加黨參20 g，黃芪20 g，當(dāng)歸30 g，生地黃20 g，12劑水煎服。隨訪近3月斑禿處生長(zhǎng)黑色頭發(fā)，未有脫發(fā)。

按：斑禿是形容短時(shí)間內(nèi)，頭發(fā)不明原因的大量脫落，形成邊界整齊大小不等的脫發(fā)斑。中醫(yī)認(rèn)為發(fā)為血之余，腎藏精，其華在發(fā)，故斑禿為脾腎兩虛之證。脾主運(yùn)化水谷精微，水谷精微化生血液營(yíng)養(yǎng)全身，發(fā)為血之余，脾健運(yùn)則血液生化有源，發(fā)則生。腎藏精，精化血，血生發(fā)，故治療斑禿意在補(bǔ)脾腎。此患者斑禿，睡眠欠佳，飲食少，脾虛運(yùn)化無(wú)力，生血乏源，血不養(yǎng)心則入睡困難，月經(jīng)量少。白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸健脾補(bǔ)氣血，遠(yuǎn)志、龍眼肉安心神，木香、陳皮行氣，制何首烏、墨旱蓮、劉寄奴滋補(bǔ)肝腎，延胡索、紅花、桃仁、香附行氣活血，防風(fēng)祛風(fēng)止癢，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用補(bǔ)脾腎，使脾健則血生，補(bǔ)腎填精，精盛生血，血生則發(fā)長(zhǎng)。

4　頭暈案

孫某某，女，46歲，2015年3月20日初診。

頭暈1年?；颊?年前出現(xiàn)頭暈，測(cè)血壓正常，耳鳴、嗜睡，夜間醒后難以入睡，納可，食后大便泄瀉，小便正常，舌淡有齒痕苔白脈沉滑。中醫(yī)診斷：眩暈。證型：脾虛。處方：歸脾湯加減。藥物組成：白術(shù)15 g，黨參15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸20 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，木香10 g，龍眼肉3 g，葛根20 g，山萸肉10 g，磁石15 g，菊花10 g，石菖蒲20 g，防風(fēng)6 g，甘草6 g，6劑水煎服。

2015年3月27日二診：頭暈減輕2/5，耳鳴，嗜睡，大便成形，小腹痛，舌淡有齒痕苔白脈沉滑。3月20日方加至黨參20 g，炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，白芍10 g，延胡索10 g，6劑水煎服。

2015年4月3日三診：患者精神好轉(zhuǎn)，頭暈減輕3/5，耳鳴減輕，嗜睡亦減輕，舌淡有齒痕苔白，脈沉滑。3月20日方加至黨參15 g，炒白術(shù)30 g，防風(fēng)10 g，茯苓30 g，山藥15 g，黃芪30 g，白芍10 g，延胡索10 g，6劑水煎服。

2015年4月10日四診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，頭暈偶作，睡眠好，舌淡有齒痕，脈沉滑。3月20日方加至黨參15 g，生白術(shù)30 g，防風(fēng)10 g，茯苓30 g，黃芪30 g，白芍10 g，葛根30 g，沙參15 g，12劑水煎服。

2015年4月24日五診：患者頭暈偶作，精神可，納可，睡眠好，大小便正常，舌淡有齒痕苔白脈沉滑。3月20日方加至黨參20 g，生白術(shù)20 g，黃芪20 g，龍眼肉6 g，菊花15 g，天麻10 g，6劑水煎服。隨訪頭暈未作。

按：眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈甚或感覺(jué)自身及外界景物旋轉(zhuǎn)?！鹅`樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》：“上虛則眩。”《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》強(qiáng)調(diào)：“無(wú)虛不作眩?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾主升清，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)入道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也。”頭為清竅，賴脾升清則養(yǎng)，脾失健運(yùn)則氣血生化無(wú)源，頭竅失養(yǎng)則頭暈，嗜睡，脾失升清，精微物質(zhì)下輸腸道則泄瀉。白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、山萸肉健脾補(bǔ)益氣血，遠(yuǎn)志、木香、龍眼肉寧心安神，葛根升陽(yáng)止瀉，防風(fēng)止瀉，磁石聰耳明目，菊花平肝潛陽(yáng)，石菖蒲祛痰開(kāi)竅，甘草調(diào)和諸藥。后診中加重健脾作用，意在健脾升清。從癥狀及舌診中抓主癥，從脾入手，達(dá)到治療頭暈之目的。

5　討論

張師臨證治療疾病善于從舌入手辨治疾病，舌診是中醫(yī)望診中的一部分，舌不僅體現(xiàn)局部的疾病，亦能反映全身各臟腑的疾病。舌是肌性器官，舌與脾胃的關(guān)系密切。足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下。《靈樞·寒熱病》認(rèn)為 “足太陰氣絕者，則脈不榮肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎人中滿”。故舌體的運(yùn)動(dòng)和氣血津液生成及運(yùn)行依賴于脾的運(yùn)化功能。舌苔是由于胃氣蒸發(fā)谷氣上承于舌面而成，亦與脾胃功能相關(guān)。如吳又可《瘟疫論·溫疫初起》言“舌根先黃，漸至中央”表示“邪漸入胃”；若“舌上純黃色”，則是“邪已入胃”[4]。脾胃為后天之本氣血生化之源，舌體血脈豐富，最能反映脾胃功能。張師治療疾病，不同病癥只要見(jiàn)到舌淡有齒痕苔白、睡眠不好就用歸脾湯加減，常去酸棗仁，減少了油膩之性和養(yǎng)心之力，重在健脾。舌診既是抓主癥，也是抓主證，抓主癥的目的在于抓主證，兼癥不同可以主證相同，證同則治同，即所謂的異病同治[5]。

[1]韓仲成,韓文彪.印會(huì)河臨證治驗(yàn)舉隅[J].山西中醫(yī),2004，20(3):4-5.

[2]方曉英.歸脾湯臨床運(yùn)用舉隅[J].光明中醫(yī),2009,24(9):1797-1798.

[3]羅瑞娟.田振國(guó)教授治療肛門(mén)瘙癢癥經(jīng)驗(yàn)淺析[J]. 光明中醫(yī), 2012, 27(12):2418-2419.

[4](明)吳有性.溫疫論[M].北京：學(xué)苑出版社，2003：72，11，9，16，15.

[5]張永康,曹方,王素君，等.從三仁湯臨床應(yīng)用看中醫(yī)異病同治[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2015，24(3):559-561.

Experience of Chief Physician Zhang Yongkang in Using Guipi Decoction by Checking the Tongue

CAO Fang1QIAO Rongyue2ZHANG Yongkang3

(1. Grade 2013 Graduate, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China;2. Grade 2014 Graduate, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China;3. Department of Traditional Chinese Medicine, Shanxi Provincial People's Hospital, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

This article aims to summarize clinical experience of Chief Physician Zhang Yongkang in various types of miscellaneous diseases. From clinical thinking and syndrome differentiation method, we found that Chief Physician Zhang Yongkang is good at grasping the main symptoms, and checking the tongue aspects in the treatment of miscellaneous diseases. Chief Physician Zhang Yongkang considered that tongue is acquired, the source of qi and blood, and can reflect systemic blood of the ups and downs. The main symptoms and checking the tongue was combined to treated disease, which had accurate syndrome differentiation. Chief Physician Zhang Yongkang paid attention to spleen when treating disease, and used Guipi decoction to treat various types of miscellaneous diseases, which had good clinical effect.

Tongue diagnosis; Miscellaneous diseases; Zhang Yongkang

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目([2012]148)

1.山西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)(太原 030024)；2.山西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(太原 030024)；3. 山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科(太原 030012)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.012

1003-8914(2016)-13-1863-04

(本文校對(duì)：張鵬鵬2015-10-13)