王守金　李記泉　王　巍

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【學(xué)術(shù)論著】

強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)治法的時(shí)機(jī)選擇問題

王守金李記泉王巍△

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，晚期可導(dǎo)致畸形、殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎取得了較好的療效，但在中醫(yī)治法的選擇上，還存在著一定的盲目性?，F(xiàn)從文獻(xiàn)的角度，通過對(duì)近10年文獻(xiàn)的整理分析，歸納出針灸聯(lián)合中藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的應(yīng)用時(shí)機(jī)，以期為臨床更有效的應(yīng)用中醫(yī)治法治療強(qiáng)直性脊柱炎，提供指導(dǎo)與參考。

強(qiáng)直性脊柱炎；病因病機(jī)；中醫(yī)治法；時(shí)機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種以侵犯脊柱為主，并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性疾病。西醫(yī)學(xué)根據(jù)X線檢查可將本病分為早、中、晚三期，根據(jù)疾病的發(fā)展過程可將其分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期。本病病因至今不明，因此尚無針對(duì)本病的特異性治療辦法。近年來，中醫(yī)辨證綜合治療本病，取得了較好的療效?，F(xiàn)就本病的活動(dòng)期和穩(wěn)定期，中醫(yī)辨證分型治法時(shí)機(jī)問題概述如下。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無“強(qiáng)直性脊柱炎”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將本病歸屬于“痹證”范疇，具體隸屬于骨痹、腎痹。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！闭撔l(wèi)外不固，是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)；感受外邪，是痹證發(fā)生的外在條件；邪氣痹阻經(jīng)脈，為其基本病機(jī)。

王培榮等[1]通過對(duì)相關(guān)古典醫(yī)學(xué)著作的研究，認(rèn)為先天不足，肝腎虧虛，督脈失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕諸邪乘機(jī)侵襲督脈，致使督脈氣血凝滯，筋骨失養(yǎng)，是AS的病因病機(jī)。朱秀惠等[2]認(rèn)為AS 屬中醫(yī)絡(luò)病范疇，“督絡(luò)瘀阻”為本病的基本病機(jī)，瘀阻日久，“絡(luò)息成積”是本病病因。王瑞科等[3]則認(rèn)為先天不足，肝腎虧虛，臟腑內(nèi)蘊(yùn)伏毒而又感受風(fēng)寒濕邪是AS 活動(dòng)期的病因；而濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、流注骨節(jié)則是AS 活動(dòng)期的主要病機(jī)。李奇等[4]從中醫(yī)證候逆向分析，認(rèn)為AS急性發(fā)病期的病機(jī)是寒、熱、濕、瘀痹阻，AS慢性遷延期的病機(jī)則是腎陽虧虛和肝腎不足。

總之，AS活動(dòng)期基本病機(jī)是寒、濕、熱、瘀痹阻，AS穩(wěn)定期則是腎陽虧虛和肝腎不足。

2　分期分型標(biāo)準(zhǔn)

2.1西醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)參照《強(qiáng)直性脊柱炎的疾病活動(dòng)性、功能狀況及預(yù)后的評(píng)價(jià)》[5]將AS分為活動(dòng)期、穩(wěn)定期。

活動(dòng)期指標(biāo)：晨僵≥30 分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關(guān)節(jié)炎；血沉(ESR)≥30 mm/1h(魏氏法)；C-反應(yīng)蛋白(CRP)≥20 mg/L；血清IgA ≥3.9 g/L；脊柱痛；正常呼吸時(shí)胸痛或頸活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬；晝或夜間雙臀痛。

若無上述活動(dòng)性指標(biāo)則為穩(wěn)定期。

2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)遵照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[6],分為寒濕痹阻證、濕熱阻絡(luò)證、瘀血阻絡(luò)證、腎虛督虧證、肝腎陰虛證。

2.3西醫(yī)分期與中醫(yī)辨證關(guān)系馮興華教授[7]認(rèn)為活動(dòng)期以濕熱阻絡(luò)證多見，穩(wěn)定期以腎虛督虧為主，而瘀血?jiǎng)t貫穿始終。莫成榮教授[8]認(rèn)為活動(dòng)期多表現(xiàn)為濕熱阻絡(luò)，偶見寒濕痹阻證，穩(wěn)定期則以腎虛督虧，肝腎不足為主，而各期都兼有瘀血證候。

因此，活動(dòng)期包括寒濕痹阻證、濕熱阻絡(luò)證，穩(wěn)定期包括腎虛督虧證、肝腎陰虛證，而瘀血阻絡(luò)證暫放于活動(dòng)期探討。

3　分期辨證治療時(shí)機(jī)

3.1活動(dòng)期

3.1.1寒濕痹阻證此型證見腰骶、脊背酸楚疼痛，痛連頸項(xiàng)，伴僵硬和沉重感，轉(zhuǎn)側(cè)不利，陰雨潮濕天加重，得溫痛減，或惡寒怕冷，或伴雙側(cè)腰部冷痛，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉遲。治當(dāng)以散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)之法。

具體治法包括中藥、針刺、灸法等。如王慧等[9]用風(fēng)濕正痛丸，治療本病30例，有效率86.7%。張俊英等[10]以針刺華佗夾脊穴與督脈穴，治療本病40例，總有效率90%。王凡星等[11]用隔姜灸(大椎、腰陽關(guān)、腰俞、腎俞、命門)結(jié)合按摩治療本病60例，有效率100%。但是，王虹[12]采用麝斑散在督脈輔灸作為治療組，其有效率(94.76%)高于單純針刺組(86.67%)。因此，灸法療效優(yōu)于針刺。而于紅梅[13]治療本病，以針灸聯(lián)合具有散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)作用的中藥(如淫羊藿、熟附片、狗脊、杜仲、白芍、羌活、獨(dú)活、威靈仙、烏梢蛇、蜈蚣等)作為治療組，臨床療效(97.78%)明顯高于單純中藥對(duì)照組的84.00%?？芍?，針灸中藥的結(jié)合療法療效要優(yōu)于單純中藥療法。

所以，本病之寒濕痹阻證的治療應(yīng)以灸法為主，可根據(jù)臨床聯(lián)合針?biāo)幹委煛?/p>

3.1.2濕熱阻絡(luò)證此型證見腰骶、脊柱、髖部酸痛，僵硬，重著，活動(dòng)不利，或伴膝、踝等關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或見煩熱，口苦，胸脘痞悶，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈濡滑而數(shù)。治以清熱解毒、利濕通絡(luò)之法。

具體治法以針刺、中藥治療多見。單純內(nèi)服湯藥即有較好療效。如胡蔭奇等[14]用強(qiáng)脊清解湯(黃柏、苦參、忍冬藤、半枝蓮、萆薢、山萸肉、狗脊、杜仲、白芍、穿山龍、青風(fēng)藤)治療本病35例，總有效率88.57%。單純針刺療法，效果亦佳。如劉光亭[15]以巨針通督補(bǔ)腎針刺(大椎透懸樞穴、腎俞、足三里、三陰交)治療本病98例，總有效率95%。張杰等[16]應(yīng)用針刺(穴?。弘跤帷⑵⒂?、腎俞、章門、京門、水溝、大椎、三陰交、氣海、委中)治療本病36例，有效率94.4%。而何慶勇[17]以針刺結(jié)合內(nèi)服中藥作為治療組治療本病，總有效率80%，明顯高于單純中藥對(duì)照組(56.1%)。因此，針?biāo)幗Y(jié)合療法的療效要優(yōu)于中藥。

可見，本病之濕熱阻絡(luò)證的治療應(yīng)以針刺或針?biāo)幗Y(jié)合為主。

3.1.3瘀血阻絡(luò)證此型證見腰背疼痛劇烈，固定不移，轉(zhuǎn)搖不能，夜間尤甚，有時(shí)需下床活動(dòng)后才能重新入睡，晨起肢體僵硬明顯，或有關(guān)節(jié)屈曲變形，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦澀。治以活血祛瘀，通絡(luò)止痛。陳海鵬等[18]采取督脈刺絡(luò)放血療法，采用梅花針叩刺出血后拔火罐，穴取大椎、身柱、陶道、靈臺(tái)、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)、脊柱關(guān)節(jié)阿是穴，每次選取2～4個(gè)穴位，每周2次，8次為1個(gè)療程，2個(gè)療程后休息1周接下一療程，共4個(gè)療程，治療本病50例，總有效率92%。陳有國[19]采取刺絡(luò)拔罐治療本病50例，取穴風(fēng)池、大椎、命門、脊柱關(guān)節(jié)阿是穴，有效率100%。

可見，本病之瘀血阻絡(luò)證的治療應(yīng)以刺絡(luò)放血為主。

3.2穩(wěn)定期

3.2.1腎虛督虧證此型證見腰骶、脊背、髖部、頸部酸痛，冷痛，痛勢(shì)隱隱，喜溫喜按，勞累或遇寒加重或見關(guān)節(jié)強(qiáng)直，屈伸不利；或伴腿膝酸軟無力，或肌肉萎縮，或畏寒肢冷，或大便稀溏，小便清長，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治以溫腎補(bǔ)督、祛痹通絡(luò)之法。

此型以中藥、灸藥療法治療多見。單用中藥內(nèi)服即可取得較好療效。如周時(shí)高等[20]以益腎溫督小復(fù)方顆粒(鹿角霜、狗脊、熟地黃、桑寄生、桂枝等)治療本病30例，總有效率93.3%。伍良知等[21]以強(qiáng)督治僂湯加減治療本病47例，總有效率93.6%。如再配以灸法，其療效更好。如章玲艷等[22]以對(duì)照組用補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯內(nèi)服，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合督灸治療，結(jié)果顯示，治療組的有效率為94.4%，優(yōu)于對(duì)照的70.0%。

因此，本病之腎虛督虧證的治療應(yīng)以中藥為主，并配以灸法。

3.2.2肝腎陰虛證此型證見腰骶部、脊背酸痛伴下肢隱痛，轉(zhuǎn)側(cè)受限甚則關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形，屈伸不利，或有四肢酸軟乏力，肌肉萎縮，或有雙目干澀疼痛；可伴消瘦，咽干口渴，頭暈?zāi)垦?，盜汗耳鳴，心煩失眠，面色潮紅，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛之法。

此型針灸治法比較少見，多以中藥湯劑治療為主。如婁玉芹教授[23]依據(jù)滋補(bǔ)肝腎、壯骨強(qiáng)筋的治法自擬方劑(補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、獨(dú)活、白芍、生地黃、熟地黃、蒺藜、山萸肉、烏梢蛇、蜈蚣、穿山甲、威靈仙、桂枝、雞血藤、尋骨風(fēng)、續(xù)斷、伸筋草、紅花等)，治療本證，獲得較好的臨床療效。尹巖巖[24]以補(bǔ)腎通痹湯(熟地黃、鹿角膠、桑寄生、杜仲、鹿含草、大血藤、葛根、白術(shù)、川芎、金銀花、土鱉蟲、蜈蚣等)，治療本病30例，總有效率93.3%。

所以，本病之肝腎陰虛證適合中藥治療。

4　討論

AS活動(dòng)期，以邪實(shí)為主要矛盾。風(fēng)寒濕熱等邪氣，痹阻經(jīng)脈，是發(fā)病的主要機(jī)理。此期病位在肢體經(jīng)脈、筋肉等表淺局部，治當(dāng)以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱之法為主。臨證多以直接作用于患病局部或遠(yuǎn)端腧穴的針刺或艾灸，結(jié)合內(nèi)服中藥湯劑等聯(lián)合療法，作為主要干預(yù)手段。然而，由于針刺和艾灸作用原理不同以及病邪性質(zhì)不同，導(dǎo)致針刺和灸法對(duì)此期不同證候具有特殊療效?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸昂邿嶂??！本姆ㄒ詼?zé)岽碳橹?，具有助陽通?jīng)、袪散寒邪、回陽固脫的作用。故灸法較適宜本病活動(dòng)期的寒濕痹阻證?！鹅`樞·小針解》曰：“邪勝則虛之者，言諸經(jīng)有盛者，皆瀉其邪也。”針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用，故針刺適用于AS活動(dòng)期的濕熱阻絡(luò)證?！鹅`樞·小針解》云：“宛陳則除之者，去血脈也?！贝探j(luò)具有退熱瀉火、祛瘀通絡(luò)的作用，故刺絡(luò)適用于AS活動(dòng)期的瘀血阻絡(luò)證。

AS穩(wěn)定期，以正虛為主要矛盾。腎虛督脈空虛、氣血陰陽不榮、經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)，是發(fā)病的主要機(jī)理。此期病位在肝腎等較深的臟腑，治當(dāng)以溫陽散寒、滋補(bǔ)肝腎為主。針刺補(bǔ)益力量不足，且往往難以企及病所，正所謂“針之不及，灸之所宜”。再如《靈樞·邪氣藏腑病形》曰：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥?！惫逝R證多以藥物或灸藥結(jié)合治療為主；肝腎陰虛證多以具有滋補(bǔ)肝腎的中藥湯劑為主，而腎虛督虧證多以灸藥結(jié)合療法為主。

綜上所述，本病中醫(yī)治法(針刺、刺絡(luò)、灸法、中藥)的應(yīng)用時(shí)機(jī)是，活動(dòng)期以針灸為主，可適當(dāng)結(jié)合中藥，而穩(wěn)定期當(dāng)以中藥為主，可適當(dāng)結(jié)合灸法。針刺適合AS活動(dòng)期之濕熱阻絡(luò)證，刺絡(luò)適合AS活動(dòng)期之瘀血阻絡(luò)證，灸法適合AS活動(dòng)期之寒濕痹阻證，中藥適合AS穩(wěn)定期之肝腎陰虛證。針?biāo)幗Y(jié)合適合AS活動(dòng)期之濕熱阻絡(luò)證。灸藥結(jié)合適合AS穩(wěn)定期之腎虛督虧證和AS活動(dòng)期之寒濕痹阻證。

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Opportunity Selection of Traditional Chinese Medicine in The Treatment of Ankylosing Spondylitis

WANG ShoujinLI JiquanWANG Wei△

(College of Acupuncture and Massage, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Shenyang 110847, China)

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease mainly involving joint axis, can result in deformity and disability, and seriously affects patient's quality of life in later period. The traditional Chinese medicine in the treatment of ankylosing spondylitis has achieved good curative effect, but in the opportunity selection of traditional Chinese medicine, there is certain blindness. From the perspective of literature, through the analysis of literature in recent 10 years, this article summed up the application opportunity of acupuncture and moxibustion medicine in the treatment of ankylosing spondylitis, in order to provide reference and guidance for traditional Chinese medicine in the effective treatment of ankylosing spondylitis in clinical practice.

Ankylosing spondylitis; Etiology and pathogenesis; Therapy of traditional Chinese medicine; Opportunity

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(沈陽 110847)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.001

1003-8914(2016)-13-1839-03

(本文校對(duì)：王穎2015-10-20)