孫小丹　初　靜　王　穎

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1例心臟電風(fēng)暴患者救治成功的護(hù)理

孫小丹初靜王穎

心臟電風(fēng)暴又稱交感風(fēng)暴，常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見于急性心肌梗死患者，是心臟性猝死的重要原因。2004年Vema等[1]提出此概念，2009年，EHRA/HRS關(guān)于《室性心律失常導(dǎo)管消融治療》的專家共識中明確規(guī)定：心室電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)自發(fā)的持續(xù)性室速≥3次，需要緊急干預(yù)治療，一旦發(fā)作病情急劇惡化，死亡率極高，需要臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。急性冠狀動脈綜合征后室性心律性心臟風(fēng)暴的定義指室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速在24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥20次，或每小時(shí)≥4次，通常需要電除顫或電復(fù)律終止[2]。病情兇險(xiǎn)，起病突然，急劇惡化，致死率極高，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入ICD雖然是目前糾治電風(fēng)暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法，但老年患者，心肺功能差，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下呼吸機(jī)支持治療，并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯增加，尤其是感染的風(fēng)險(xiǎn)，即使植入ICD和藥物治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)2年內(nèi)死亡率仍高達(dá)2%～4%[3]。我科室2015年收治心臟電風(fēng)暴患者1例，通過及時(shí)搶救、對癥治療和精心護(hù)理，得到成功救治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，男性，76歲，主訴因精神不振1 d，左下肢活動不靈半天于2015年5月22日入院，既往有高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化，無藥物及食物過敏，入院診斷：腦梗死，高血壓，糖尿病，冠心病。入院T 36.0 ℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 98/66 mmHg，貧血貌，嗜睡，瞳孔雙側(cè)均為3 mm，對光反應(yīng)正常，心電圖示竇性心律，急性冠脈供血不足，P-R間期延長，B超示左室明顯增大，急查血常規(guī)：血紅蛋白62 g/L，急查心肌梗死3項(xiàng)：肌鈣蛋白6.648 μg/L，B型腦鈉尿肽796.95 pg/ml，考慮冠心病急性冠脈綜合征，給予禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)治療。于6月2日 8∶50突然心跳呼吸停止，經(jīng)胸外心臟按壓、氣管插管結(jié)合藥物治療，患者心跳、呼吸及意識恢復(fù)后轉(zhuǎn)入ICU。急查血常規(guī)：血紅蛋白109 g/L，WBC 15.7×109/L，血?dú)馐荆簆H 7.235,氧分壓141 mmHg，BNP 1349.69 pg/ml,心肌梗死3項(xiàng)示：肌鈣蛋白I定量0.525 μg/L，入科后給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，密切監(jiān)護(hù)生命體征，尤其是心律及心率的變化，營養(yǎng)心肌、擴(kuò)冠、抗炎治療，6月2日、3日先后發(fā)生6次室顫，立即給予胸外心臟按壓、電除顫，能量200 J，腎上腺素靜脈推注后，心律轉(zhuǎn)為竇性，血?dú)馐緋H 7.49，肌鈣蛋白I定量2.0780 μg/L，血鈣1.27 mmol/L，給予5%葡萄糖15 ml加入可達(dá)龍150 mg靜脈注射后，給予5%葡萄糖44 ml加入可達(dá)龍300 mg 微量泵泵入，無效。于6月3日、4日又先后發(fā)生室顫24次，符合急性冠狀動脈綜合征后室性心律性心臟風(fēng)暴的診斷。肌酸激酶-M同工酶質(zhì)量測定7.87 μg/ml，肌紅蛋白定量>1200.0 μg/L，較前動態(tài)升高，復(fù)查心電圖：竇性心律，室性早搏下壁異常Q波，ST-T改變，考慮為急性冠狀動脈綜合征性心臟電風(fēng)暴。給予調(diào)脂、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、抗感染聯(lián)合可達(dá)龍、艾司洛爾調(diào)節(jié)心律，艾貝寧鎮(zhèn)靜治療，動態(tài)觀察心電圖變化，室顫再未發(fā)作，于6月27日拔除氣管插管后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，于7月16日病情平穩(wěn)出院。隨訪至今患者無復(fù)發(fā)。

2　護(hù)　理

2.1生命體征監(jiān)測心臟電風(fēng)暴的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的室顫和/或室速，是一種致命的心律失常疾病，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救是關(guān)鍵，這需要臨床護(hù)士過硬的業(yè)務(wù)能力及高度的責(zé)任感，當(dāng)然配備必要的搶救設(shè)備，不僅可以增加臨床搶救成活率，還能減少護(hù)士的工作量，針對此類室顫患者，我科采用美敦力除顫儀，一旦發(fā)生室顫/室速能夠立刻報(bào)警，使搶救工作及時(shí)有效。

2.2電除顫在電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)，盡快電除顫是恢復(fù)血流動力學(xué)的首要措施，發(fā)生室顫時(shí)電擊越早預(yù)后越好。每延遲1 min，復(fù)蘇的成功率將下降7%～10%[3]。所以在除顫前爭分奪秒非常重要，采用除顫儀配合體外除顫電極的使用，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)床旁一鍵除顫，簡單快捷，省略了一系列除顫前的準(zhǔn)備，只需充電和放電就完成了搶救工作，搶救效率大大提高。先后除顫30余次，均取得成功。

2.3藥物應(yīng)用此患者稍有刺激如吸痰、翻身等，室顫/室速發(fā)生頻率增加，通過與醫(yī)師溝通，遂給予鎮(zhèn)靜藥物：生理鹽水46 ml加入艾貝寧400 μg微量泵泵入，聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物可達(dá)龍、艾司洛爾控制患者心率，有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律，使電風(fēng)暴的發(fā)作次數(shù)和復(fù)發(fā)得到控制，同時(shí)配置腎上腺素注射液，一旦發(fā)生室顫立即使用微量泵快進(jìn)功能進(jìn)行快速推注，效率明顯提高。在搶救患者同時(shí)也需要注意，與本病相關(guān)的需要微量泵泵入藥物應(yīng)單獨(dú)使用靜脈液路，保證藥物能夠勻速進(jìn)入患者體內(nèi)，保證藥效，如果不能提供深靜脈，則藥物泵入過程中一定要檢查回血，以免藥物外滲導(dǎo)致皮膚壞死。

2.4搶救準(zhǔn)備急救設(shè)備是搶救工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，ICU作為搶救科室，床頭常規(guī)備有干塔濕塔，內(nèi)配備吸引器、吸痰管、呼吸機(jī)、簡易呼吸氣囊等急救物品，科室備有兩輛搶救車，內(nèi)含喉鏡、鏡片、氣管插管等搶救用物和搶救用藥如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，將搶救車、除顫儀、胸外心臟按壓儀推至床旁，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，一旦需要搶救，使用臨床呼叫系統(tǒng)，能夠立即呼叫醫(yī)師到床旁，并且我們的急救物品每天補(bǔ)充檢查有效期，急救儀器每天充電檢測其性能，急救藥品每天補(bǔ)充每周檢查有效期，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.5基礎(chǔ)護(hù)理搶救成功后除了遵醫(yī)囑用藥外，做好基礎(chǔ)護(hù)理減少患者的各種身體不適，也能夠減少電風(fēng)暴的發(fā)作，保持病房安靜，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，動作輕柔，保持好室內(nèi)光線，夜間開地?zé)簦颊邞?yīng)絕對臥床，體外除顫電極及監(jiān)護(hù)電極每周更換，口腔護(hù)理每日3次，面部清潔每日2次，足部清潔每日1次，尿道口護(hù)理每日2次，床上洗頭每周1次，床上洗浴每周1～2次，氣管插管期間嚴(yán)格做好氣道管理，每2 h翻身叩背1次，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者腹脹3 d無大便，與醫(yī)師溝通后遵醫(yī)囑 使用通便藥物，防止大便用力誘發(fā)電風(fēng)暴。

2.6心理護(hù)理研究表明特質(zhì)焦慮、憤怒與電風(fēng)暴發(fā)作具有相關(guān)性[4-5]。由于患者病情來勢迅猛，檢測治療頻繁，搶救時(shí)的痛苦經(jīng)歷和緊張氣氛，加上病情發(fā)作產(chǎn)生的瀕死感，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等一系列心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響治療效果及日后生存質(zhì)量，如不能及時(shí)調(diào)控和疏導(dǎo)，可造成機(jī)體持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)繼續(xù)過度興奮，促進(jìn)交感風(fēng)暴的發(fā)作[6]。因此在搶救患者同時(shí)穩(wěn)定好患者的情緒非常重要。安排高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對患者精心針對性的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，多詢問患者的自覺癥狀，鼓勵其說出害怕的原因。同時(shí)做好家屬的心理護(hù)理和健康教育，鼓勵家屬配合醫(yī)師共同關(guān)心患者。家庭應(yīng)對和社會支持對患者心理起到重要作用，婚姻通常被認(rèn)為是社會支持中最重要的因素，研究表明，婚姻對于心臟疾病的保護(hù)效應(yīng)男性高于女性[7]。Bilge等[8]報(bào)道顯示，已婚患者焦慮、抑郁程度較低，而且低焦慮狀態(tài)，高度的社會支持是患者保持良好生活質(zhì)量的重要因素[9]。

3　討　論

目前國內(nèi)外對心室電風(fēng)暴報(bào)道例數(shù)逐年增多，急性心肌梗死伴交感風(fēng)暴是臨床上一種急危重癥，即刻危及患者生命，是心臟猝死的主要原因之一，因此完善的急救設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員精湛的技術(shù)及默契配合，決定了交感風(fēng)暴患者搶救成功與否。實(shí)踐證明，早期、即時(shí)電除顫是最有效的治療手段，為后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間，配合藥物的使用，積極的病因治療和心理護(hù)理，患者預(yù)后較好。

[1]Vemla A，Kilicaslan F，Marrouche NF，et al.Prevalence，predictors，and mortality significance of the causative arrhythmias in patients with electrical storm[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2004，15(11):1265-1270.

[2]李雪霞，劉仁光，于曉玲.心室電風(fēng)暴[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(1)：72-76.

[3]常麗.2例心臟電風(fēng)暴患者的救治護(hù)理體會[J].河南中醫(yī)，2009，29(7)：721-722.

[4]Bostwick JM，Sola CL.An updated review of implantable cardioverter/defibrillators,induced anxiety,and quality of life[J].Psychiatr Clin N Am,2007,30(4):677-688.

[5]Sola CL,Bostwick JM.Implantable cardioverter-defibrillators induced anxiety,and quality of liafe[J].Mayo Clin Proc,2005,80(2):232-237.

[6]宋蘭英.1例瓣膜置換術(shù)后電風(fēng)暴的搶救與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22(7A)：1782-1783.

[7]Walker RL，Campbell KA，Sears SF,et al.Women and the implantable cardioverter defibrillator: a life span perspective on key psychosocial issues[J].Clin Cardio,2004,27(10):543-546.

[8]Bilge AK, Ozben B, Demircan S,et al.Depression and anxiety status of patients with implantable cardioverter defibrillator and precipitating factors[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(6):619-626.

[9]Thomsa SA,Friedman E,Kao CW,et al.Quality of life and psychological status of patients with implantable cardioverter defibrillators[J].Am J Crit Care,2006,15(4):389-398.

(本文編輯劉學(xué)英)

264000煙臺市煙臺毓璜頂醫(yī)院

初靜

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.069

2015-10-20)

孫小丹：女，本科，護(hù)師