張文燕　朱笑笑　楊巾夏　張　莉

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充氣式加溫毯預(yù)防危重癥患兒連續(xù)性血液凈化中低體溫的效果觀察

張文燕朱笑笑楊巾夏張莉

目的：探討充氣式加溫毯對降低危重癥患兒在連續(xù)性血液凈化過程中低體溫并發(fā)癥發(fā)生率的作用。方法：2014年6月～2015年8月選取我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室患兒49例分為觀察組21例和對照組28例，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法；觀察組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予充氣式加溫毯保溫的護(hù)理措施，血液凈化前、中(凈化4，8，12 h)、后分別測量患兒體溫。結(jié)果：兩組患兒血液凈化前以及凈化4，12 h和凈化后體溫?zé)o差異(P>0.05)；觀察組患兒血液凈化過程中體溫不升發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒血液凈化8 h體溫明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：充氣式加溫毯保溫的護(hù)理措施能夠有效降低危重癥患兒在血液凈化過程中低體溫并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

充氣式加溫毯；危重癥；連續(xù)性血液凈化；低體溫

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.061

連續(xù)性血液凈化(CBP)療法又稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，是在間歇性血液透析(IHD)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的技術(shù)[1]。其主要是通過模仿人的自然腎臟功能，溫和地維持患者的廢物清除、體液平衡，使內(nèi)環(huán)境持續(xù)穩(wěn)定，是從單純的腎臟替代治療發(fā)展為連續(xù)性炎癥介質(zhì)的清除和多器官功能的支持[2]。目前，CRRT已成為兒科急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中重要的治療技術(shù)，也成為挽救重癥患兒生命，減少并發(fā)癥的有力武器。然而，兒童血液凈化技術(shù)在我國起步較晚，近十余年才有了較快的發(fā)展，目前主要應(yīng)用于兒童急性腎衰竭、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、全身性炎癥反應(yīng)、感染性休克等多種重癥疾病的救治中[1]。由于小兒的生理特點，血容量相對較少，在危重狀態(tài)下血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易合并各臟器功能障礙或凝血機制障礙等，血液凈化過程中并發(fā)癥的發(fā)生率和危險性較成人高[3]。有研究證實，低體溫在患兒血液凈化治療過程中居并發(fā)癥發(fā)生率的第2位[3]，而低體溫會對患兒的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響[4]。但目前我國關(guān)于危重癥患兒血液凈化中低體溫并發(fā)癥的干預(yù)性研究還未見報道。我科通過充氣式加溫毯的合理應(yīng)用，降低了危重癥患兒在血液凈化過程中低體溫并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2015年8月通過隨機抽樣法，選取我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室患兒49例，其中男31例，女18例。平均年齡(4.91±3.60)歲。疾病種類包括腎病綜合征、中毒、白血病、敗血癥、膿毒血癥等。血液凈化持續(xù)時間(27.51±25.79)h。隨機分為對照組28例，觀察組21例。對照組中男18例，女10例；平均年齡(4.86±3.36)歲；血液凈化持續(xù)時間(30.98±15.80)h。觀察組中男13例，女8例；平均年齡(4.99±3.91)歲；血液凈化持續(xù)時間(22.88±34.38)h。兩組患者性別、年齡和血液凈化持續(xù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患兒均采用同款血濾機器(HF400多功能血液凈化治療裝置)和濾器 (GambroHF0.6 m2)，直接經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管。調(diào)節(jié)血流速度為25～35 ml/min，置換液流量為600～800 ml/h。該款血濾機器配有置換液自動加溫系統(tǒng)。血液凈化過程中，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予充氣式加溫毯保溫的護(hù)理措施，血液凈化前、中(凈化4，8，12 h)、后分別測量患兒體溫。

1.2.1常規(guī)護(hù)理方法妥善安置患兒體位，為其覆蓋好棉被，做好保暖工作。在日常治療護(hù)理中醫(yī)護(hù)間充分溝通，集中各項操作內(nèi)容，避免患兒過度暴露引起體溫波動[1]。床旁血透機上有自動加溫控制裝置，可調(diào)節(jié)置換液的溫度在37 ℃左右，必要時用空調(diào)使外周環(huán)境溫度升高達(dá)到間接加溫的目的[5]。

1.2.2充氣式加溫毯護(hù)理方法采用Bair Hugger升溫系統(tǒng)兒童墊毯(555/550型)，該墊毯采用動力充氣裝置，通過環(huán)繞患兒的通氣管道引導(dǎo)熱量均衡分布于身體核心及外周部位。相比于普通蓋毯，其接觸面積更大，效率更高。在血液凈化開始前將墊毯鋪于患兒床上，并調(diào)節(jié)墊毯溫度為中檔38.0 ℃；血液凈化過程中，注意觀察墊毯使用情況，確保持續(xù)有效地保溫，并根據(jù)患兒體溫變化情況適當(dāng)調(diào)節(jié)墊毯溫度(患兒體溫過低時，調(diào)節(jié)至高檔43.0 ℃；患兒體溫過高時，調(diào)節(jié)至低檔32.0 ℃)；血液凈化結(jié)束后，關(guān)閉墊毯升溫系統(tǒng)，并移去墊毯。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患兒低體溫發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患兒血液凈化過程中低體溫發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患兒血液凈化前、中、后體溫變化情況比較(表2)

表2　兩組患兒血液凈化前、中、后體溫情況比較(℃，±s)

注：兩組患兒血液凈化前、凈化4，12 h以及凈化后體溫變化比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；凈化8 h后兩組體溫變化比較，觀察組高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3　討　論

3.1低體溫是影響危重癥患兒血液凈化安全及效果的主要并發(fā)癥之一我國在小兒危重病中使用血液凈化的歷史較短，西方國家應(yīng)用血液凈化輔助治療腎功能衰竭和MODS危重嬰幼兒的有效率和生存率也僅達(dá)50%。因此，該技術(shù)在兒科的推廣應(yīng)用還相對落后于成人[6]。此外，在監(jiān)護(hù)室行血液凈化的患兒均為危重癥，患兒年齡小、體重低、凝血功能障礙及多器官功能障礙等特殊的病理生理狀態(tài)，決定了血液凈化治療過程中危險因素較多，容易導(dǎo)致新的并發(fā)癥和意外事件[6]。相關(guān)研究顯示，血液凈化時，由于加入了大劑量的置換液，且一部分血液在體外進(jìn)行循環(huán)時間過長，加之患兒體表面積大、易散熱，很容易造成患兒體溫不升[5]。楊鎰宇等[6]對16例行血液凈化的危重患兒研究顯示，患兒治療后體溫(36.3±1.3)℃明顯低于治療前(38.3±1.2)℃，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療過程中發(fā)生低體溫并發(fā)癥的為6例次(31.6%)，幾乎都見于體重在10 kg以下患兒。李玉瓊等[3]統(tǒng)計得出，63例危重癥患兒在血液凈化治療期間發(fā)生低體溫16例次(10.5%)，在患兒治療過程中居并發(fā)癥發(fā)生率第2位。這也說明了低年齡是患兒出現(xiàn)低體溫的關(guān)鍵因素之一。

低體溫對患兒會產(chǎn)生諸多不良影響[4]，如：(1)當(dāng)出現(xiàn)體溫不升(<35 ℃)時，會引起凝血酶活性降低、血小板活性抑制、血小板數(shù)目降低、白細(xì)胞數(shù)目降低，易導(dǎo)致凝血障礙、感染等。(2)低體溫時人體可通過降低機體代謝率減少對氧的需求，但低體溫引起的氧傳送能力的下降仍可導(dǎo)致機體嚴(yán)重缺氧及乳酸性酸中毒。(3)低體溫時由于寒冷刺激易致寒顫，可引起皮膚末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷及耗氧，患兒有心動過速表現(xiàn)，時間過長可致心肌損害、硬腫癥等。(4)低體溫時可損害免疫功能，降低機體對感染的抵抗力，增加感染機會[7]。因此，低體溫并發(fā)癥的觀察及護(hù)理是確保危重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療安全和效果的關(guān)鍵。

3.2充氣式加溫毯有效降低了危重癥患兒連續(xù)性血液凈化中低體溫的發(fā)生率雖然，目前大部分血液凈化機器均帶有自動加溫控制裝置，但由于患兒年齡小、體外循環(huán)管路全暴露在外、置換液交換量大等客觀因素，置換液加溫類型的血濾機器自動保溫效果并不理想。當(dāng)然，近年來逐漸開始應(yīng)用濾過液自動加溫的血濾機器，理論上其保溫效果要較置換液加溫類型血濾機器好，但目前還未見相關(guān)研究報道。因此，探討一種實際可行的升溫方法是確?；純褐脫Q液加溫類型的血濾機器血液凈化治療安全及效果的關(guān)鍵問題。我科采用的充氣式加溫墊毯材料柔軟，出風(fēng)孔確保熱傳遞均勻，新穎的排液孔設(shè)計，避免患兒躺在毯上時局部壓迫點的液體聚集，防止對可能缺血部位的加熱。目前已有相關(guān)研究將充氣式加溫墊毯應(yīng)用到患者圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防中[8-9]、麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)的預(yù)防中等[10]，具有較好的成效。我科將充氣式加溫毯引入危重癥患兒連續(xù)性血液凈化低體溫并發(fā)癥的預(yù)防中，結(jié)果顯示，觀察組患兒血液凈化過程中低體溫發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患兒血液凈化8 h時體溫明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，采用充氣式加溫毯的觀察組患兒體溫一直較穩(wěn)定，在血液凈化前、凈化4，12 h后體溫只有較小幅度波動；而對照組患兒體溫則變化幅度較大，尤其在8 h時呈現(xiàn)出較大的降幅。因此，說明充氣式加溫毯能夠有效降低患兒血液凈化過程中低體溫的發(fā)生率，同時能夠使患兒體溫維持在相對穩(wěn)定的水平，保證血液凈化安全有效的同時促進(jìn)了患兒病情的穩(wěn)定，有利于患兒康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(本文編輯劉學(xué)英)

215000蘇州市蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院總院重癥監(jiān)護(hù)病房

2016-01-21)

張文燕：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長