李曉燕，王曉黎，李蕾，于曉艷，崔青

低位腹主動脈球囊阻斷在兇險型前置胎盤中的應(yīng)用價值

李曉燕，王曉黎，李蕾，于曉艷，崔青△

兇險型前置胎盤近年呈上升趨勢，可伴有胎盤植入，是兇險性產(chǎn)后出血的主要原因，臨床處理困難，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命。其發(fā)病原因主要與手術(shù)后瘢痕形成過程中子宮蛻膜發(fā)育與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲之間的平衡失調(diào)有關(guān)。有效地控制產(chǎn)時、產(chǎn)后出血是搶救兇險型前置胎盤成功的關(guān)鍵，目前臨床上常用的方法有子宮內(nèi)、外壓迫法、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、局部壓迫縫合術(shù)、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術(shù)等。低位腹主動脈球囊阻斷法操作簡單易行，止血效果確切，射線暴露時間短，對胎兒無影響，對全身血流動力學(xué)影響小，可使術(shù)野清晰，給予術(shù)者一定的時間綜合判斷處理，在兇險型前置胎盤或胎盤植入中的應(yīng)用逐漸體現(xiàn)出優(yōu)勢，有望成為減少產(chǎn)后出血的有效預(yù)防手段。

前置胎盤；胎盤，侵入性；氣囊擴(kuò)張術(shù)；主動脈，腹；產(chǎn)后出血

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:291-294）

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）由Chattopadhyay等［1］首次定義：前次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。目前國內(nèi)對兇險型前置胎盤的定義為：既往剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕處，可伴有胎盤植入。由于近10余年來我國大量無指征的剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致兇險型前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢，且近年我國二胎生育政策的放開，使剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕相關(guān)的問題如瘢痕妊娠、兇險性產(chǎn)后出血的處理、終止妊娠的方式等逐漸顯現(xiàn)出來，成為近年產(chǎn)科討論的熱點問題。如何規(guī)范地進(jìn)行孕期監(jiān)測、建立健全的轉(zhuǎn)診流程、正確有效地處理兇險型前置胎盤及其并發(fā)癥，減少孕產(chǎn)婦死亡，是每一位產(chǎn)科醫(yī)師面臨的復(fù)雜而棘手的問題。

1 兇險型前置胎盤的風(fēng)險

兇險性產(chǎn)后出血目前仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的生命。多次刮宮、子宮肌瘤剝除術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮整形手術(shù)后兇險型前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險明顯增加，是導(dǎo)致兇險性產(chǎn)后出血的主要原因。早在1987年國外就有學(xué)者提出了胎盤植入發(fā)生率的增高與剖宮產(chǎn)增加有關(guān)［2］。Eshkoli等［3］對既往有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，既往剖宮產(chǎn)史及前置胎盤是胎盤植入發(fā)生的獨立危險因素。對于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為手術(shù)后的瘢痕形成過程會導(dǎo)致子宮蛻膜異常的血管生成以及繼發(fā)的局部低氧狀態(tài)。這種低氧狀態(tài)會導(dǎo)致病理性的蛻膜形成以及誘發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞的異常侵襲，蛻膜發(fā)育及滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲之間平衡失調(diào)［4］，孕囊一旦著床于此處，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞更易穿透子宮肌層，子宮與胎盤之間蛻膜層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個或多個胎盤小葉緊密粘連于蛻膜的基底層乃至子宮肌層，甚至侵襲至漿膜層，從而可能導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生［5-7］。

2 兇險性產(chǎn)后出血的處理方法

產(chǎn)后出血的處理國內(nèi)已有成熟的流程供各級產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)用。兇險性產(chǎn)后出血由于個體不同、臨床情況復(fù)雜，且血竇大量開放出血迅速兇猛，短時間內(nèi)即可有致命性出血，平均失血量約3 000～5 000 mL［8］，有時在胎兒娩出前患者即進(jìn)入休克狀態(tài)；但目前針對兇險型前置胎盤或植入型前置胎盤的處理，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的指南或流程，仍強(qiáng)調(diào)必須個體化處理［9］，盡可能減少產(chǎn)時、產(chǎn)后出血、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，能否保留生育功能仍是處理兇險性產(chǎn)后出血重點考慮的問題。我國目前臨床上對于兇險性產(chǎn)后出血常用的方法有：子宮內(nèi)壓迫法（如宮腔填紗、宮腔內(nèi)球囊壓迫）、子宮外壓迫縫合術(shù)（如B-lynch縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)扎壓迫縫合等）、子宮局部“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、止血帶壓迫子宮動脈、子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞等，且多是多個方法聯(lián)合應(yīng)用才能取得良好的效果［10-12］。

3 低位腹主動脈球囊阻斷在產(chǎn)科的應(yīng)用

在血管介入技術(shù)還未發(fā)展時，國內(nèi)外專家控制產(chǎn)科大出血的方法也是多種多樣，如在手術(shù)中直接用手壓迫腹主動脈［2］，或直接夾住腹主動脈，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈，對于胎盤植入患者，有專家在胎兒娩出后不分離胎盤，直接行子宮切除術(shù)以避免難以控制的大出血。近年來隨著血管介入技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，介入技術(shù)用于產(chǎn)后出血的防控也取得了很好的效果。

低位腹主動脈球囊阻斷法減少術(shù)中出血多用于骶骨腫瘤、盆腔多發(fā)骨折等，近年隨著兇險型前置胎盤及胎盤植入的增多，國內(nèi)外專家也嘗試著將此種方法應(yīng)用于產(chǎn)科大出血，且逐漸體現(xiàn)出其優(yōu)越性。早在1995年P(guān)aull等［13］報道了1例33歲既往2次剖宮產(chǎn)史，第3次妊娠確診為穿透性前置胎盤的婦女在行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)時成功地進(jìn)行了低位腹主動脈球囊阻塞以減少產(chǎn)時出血，并主張在預(yù)期可能發(fā)生大出血時膨脹球囊。2012年P(guān)anici等［14］對33例前置胎盤孕婦進(jìn)行連續(xù)性評估，MRI顯示胎盤與子宮壁粘連致密甚至胎盤植入，其中15例孕婦同意在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷，18例孕婦拒絕使用。所有的孕婦均在約36周時行剖宮產(chǎn)術(shù)。15例孕婦由同一放射學(xué)者按照相同的程序進(jìn)行插管操作，球囊置入的位置在腎動脈與腹主動脈分叉之間，當(dāng)確定胎盤床出血被控制后才可排空球囊。胎盤娩出后采用子宮收縮劑、縫合法、刮宮法等減少出血，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需行子宮切除術(shù)：①從手術(shù)開始估計出血量≥1 800 mL（相當(dāng)于出血量超過血液總量30%～35%）；②盡管進(jìn)行了縫合術(shù)或刮宮術(shù)，胎盤床仍有大量活躍的出血。該研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷法可成功地使大部分患者保留生育功能，減少子宮切除及母體并發(fā)癥，并可給予術(shù)者一定的時間進(jìn)行縫合或者刮宮，以控制出血量在可接受的范圍內(nèi)，且操作安全、創(chuàng)傷小。

低位腹主動脈球囊阻斷的優(yōu)勢：①已有研究證實子宮動脈栓塞及髂內(nèi)動脈栓塞對兇險型前置胎盤有較確定的作用［15-16］，但相對于髂內(nèi)動脈及子宮動脈栓塞，該操作簡單易行，不需超選擇插管，一般120 s內(nèi)即可完成，射線暴露時間短，遠(yuǎn)低于致病的最低射線劑量［17］，對胎兒無影響。②球囊放置于腎動脈與腹主動脈分叉之間，阻斷平面較低，在此平面以下沒有對缺血高度敏感的臟器及組織，不會造成臟器及下肢的缺血，對全身血流動力學(xué)影響較小。已有研究證實，阻斷45～60 min內(nèi)是安全的［18］，不影響肢體及臟器供血，無血管不可逆損傷及代謝性酸中毒發(fā)生，如手術(shù)時間長需間斷恢復(fù)血流10～15 min以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

應(yīng)用低位腹主動脈球囊阻斷的注意事項：①術(shù)前需行彩色多普勒超聲檢查，了解雙側(cè)股動脈、髂外動脈情況，排除血管狹窄、先天性變異、斑塊形成等，避免術(shù)中出現(xiàn)動脈栓塞、動脈夾層甚至動脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。②球囊放置位置準(zhǔn)確，這是該項操作的關(guān)鍵點。放置偏高，則會阻塞腎動脈開口，導(dǎo)致腎臟缺血，可引起急性腎功能衰竭；放置偏低，阻斷血流不全，不能達(dá)到滿意的效果。③術(shù)中充盈球囊時需注意球囊有無移位。嚴(yán)密監(jiān)測尿量，如尿量少于30mL/h，需考慮腎動脈血流是否被阻斷。④注意避免動脈血栓形成。國內(nèi)有報道在對265例患者進(jìn)行骨盆腫瘤手術(shù)時，6例術(shù)后發(fā)生穿刺側(cè)股動脈血栓形成，1例出現(xiàn)下肢動脈血栓形成［19］，所以術(shù)中合理的抗凝治療是非常關(guān)鍵的。外科手術(shù)時有學(xué)者推薦在阻斷腹主動脈后靜脈注射肝素0.5 mg/kg行部分肝素化，監(jiān)測活化凝血時間［20］，然而產(chǎn)科患者由于其孕期特有的生理改變，孕期血液呈高凝狀態(tài)，但如術(shù)中大量失血，亦可因凝血因子丟失影響凝血功能，故使抗凝劑的應(yīng)用更加復(fù)雜，需要有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)師給予處理。山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院血管外科一般于阻斷后根據(jù)孕婦孕前的體質(zhì)量，給予0.8 mg/kg的肝素靜脈推注，待手術(shù)結(jié)束球囊取出后，再給予半量魚精蛋白中和，以減少血栓發(fā)生的風(fēng)險。

球囊充盈時機(jī)：關(guān)于應(yīng)在剖宮產(chǎn)手術(shù)的哪個階段充盈腹主動脈球囊目前尚無統(tǒng)一觀點。Paull等［13］主張術(shù)者在預(yù)期認(rèn)為可能發(fā)生大出血時充盈球囊，日本學(xué)者Andoh等［21］對一例胎盤植入孕婦行子宮切除術(shù)時在胎兒娩出后充盈球囊，但出血量也達(dá)到1 800 mL。根據(jù)我院產(chǎn)科的臨床經(jīng)驗，對于兇險型前置胎盤孕婦，如子宮下段表面血管迂曲怒張，往往在剖開子宮壁及胎盤上打洞時即可出現(xiàn)兇猛的出血，數(shù)分鐘出血量即可達(dá)到數(shù)千毫升。我院產(chǎn)科遇到10例此類患者是在準(zhǔn)備切開子宮時充盈腹主動脈球囊，由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師在短時間內(nèi)迅速取出胎兒，新生兒除1例因早產(chǎn)進(jìn)行復(fù)蘇外，其他新生兒Apgar評分均在8分以上，故不影響新生兒結(jié)局，且明顯減少手術(shù)者的緊迫感，術(shù)野清晰，術(shù)者可有較充分的時間仔細(xì)分離胎盤及進(jìn)行后續(xù)的一系列處理，這與林靚等［22］報道一致。

由于兇險型前置胎盤自身的特點，如創(chuàng)面大、子宮下段肌層薄往往收縮不佳，或是胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處伴有不同程度的植入，故單純的依靠腹主動脈球囊阻斷減少出血是不可行的。恢復(fù)腹主動脈血流后，胎盤附著部位仍會出現(xiàn)洶涌活躍的出血，此時術(shù)者需根據(jù)術(shù)中情況盡早聯(lián)合其他方法如子宮下段環(huán)形間斷縫合、局部“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎及各種子宮內(nèi)外壓迫縫合等，盡可能減少出血，保留患者的生育功能，避免臟器切除后對患者造成的心理影響。林靚等［22］采取了腹主動脈球囊阻斷后聯(lián)合COOK球囊宮腔填塞的方法，既可起到壓迫止血的作用，又可通過引流管觀察出血，可控性好，也取得了很好的效果。楊厚林等［23］對9例前置胎盤合并胎盤植入的患者在腹主動脈球囊阻斷后聯(lián)合子宮動脈栓塞的方法，也有效控制了術(shù)中出血，取得了滿意的臨床效果。因此，術(shù)前需充分評估患者病情，與血管外科、泌尿外科等科室共同會診，結(jié)合臨床表現(xiàn)、產(chǎn)科彩色超聲或MRI等檢查，制定手術(shù)方案及搶救預(yù)案，如發(fā)現(xiàn)為胎盤完全植入或侵犯膀胱等周圍臟器，患者無生育要求，或胎盤娩出后子宮下段不收縮，呈囊袋樣改變，保守治療無效后，果斷地切除子宮可降低發(fā)生嚴(yán)重大出血的風(fēng)險，降低孕產(chǎn)婦死亡率［24］。

4 結(jié)語

目前治療兇險型前置胎盤的重點是減少產(chǎn)時出血、防止母體并發(fā)癥，盡可能保留患者生育功能，但歸根結(jié)底兇險型前置胎盤的發(fā)生與計劃外妊娠多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)等有著密不可分的關(guān)系，臨床工作中同樣應(yīng)注重兇險型前置胎盤的預(yù)防。減少計劃外妊娠，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，重視剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕的規(guī)范系統(tǒng)的產(chǎn)檢，加強(qiáng)基層醫(yī)院對該病的認(rèn)識，健全轉(zhuǎn)診流程，提高兇險型前置胎盤及胎盤植入的產(chǎn)前診斷率，保障母嬰安全是每一位產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任。

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Application Value of Lower Abdominal Aorta Balloon Occlusion in Pernicious Placenta Previa

LI Xiao-yan，WANG Xiao-li，LI Lei，YU Xiao-yan，CUI Qing.Department of Obstetrics，Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai 264000，Shandong Province，China

CUI Qing，E-mail:sunshineyantai@sina.com

Incidence of pernicious placenta previa present a trend of rising in recent years.Pernicious previa complicating placenta increta is the leading cause of postpartum hemorrhage.The clinical treatment of the above condition is rather difficult and poses a serious threat to maternal life.The main contributory factor is the imbalance between uterine decidua development and chorionic villi cells invasion during uterin scaring formation process.Effective treatment of intrapartum and postpartumhemorrhage is the key to deal with pernicious placenta previa.Nowadays，treatment options for placenta previa include internal and external compression of uterine，selective devascularization by ligation of the upper branch of the uterine artery，local compression with uterine sutures，iliac artery embolization and uterine artery embolization.Lower abdominal aorta balloon occlusion is a feasible procedure that can effectively reduce the amount of bleeding，requires a short X-rays exposure time，does not impair fetal，less affect maternal blood circulation，makes surgery area clear，and gives operator the chance to consider carefully to make a decision.Lower abdominal aorta balloon occlusion presents more and more advantages to treat pernicious placenta previa and may be an effective preventive measure to reduce postpartum hemorrhage in the future.

Placenta previa；Placenta accreta；Balloon dilatation；Aorta，abdominal；Postpartum hemorrhage

2015-12-10）

［本文編輯 秦娟］

264000山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院產(chǎn)科

崔青，E-mail：sunshineyantai@sina.com△審校者