崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，李月琴

?

吞咽功能評(píng)估表及早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率的效果分析

崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，李月琴

[目的]探討吞咽功能評(píng)估表(GUSS)及早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率的效果。[方法]選擇2015 年6月-12月在我科住院的76例老年病人作為對(duì)照組，該組病人在入院2 h內(nèi)通過(guò)入院評(píng)估單及吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查表進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有吞咽障礙的病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的飲食指導(dǎo)；選擇2016年1月—4月在我科住院的72例老年病人作為試驗(yàn)組，該組病人在入院2 h內(nèi)進(jìn)行入院評(píng)估和GUSS評(píng)估，并對(duì)有吞咽障礙的病人進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組病人吸入性肺炎的發(fā)生率。[結(jié)果]干預(yù)4周后，試驗(yàn)組吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]采用GUSS對(duì)老年病人吞咽障礙進(jìn)行早期篩查并給予早期康復(fù)訓(xùn)練，能有效減少病人吸入性肺炎的發(fā)生。

吞咽功能評(píng)估表；老年病人；吞咽障礙；早期篩查；早期康復(fù)訓(xùn)練；吸入性肺炎

老年病人由于口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、黏膜萎縮變薄、肌肉變性等常導(dǎo)致老年病人在飲水、進(jìn)食時(shí)經(jīng)常發(fā)生嗆咳，從而導(dǎo)致肺部感染、窒息甚至死亡的發(fā)生[1]。因此，對(duì)老年病人吞咽障礙進(jìn)行有效的評(píng)估，對(duì)于制定有針對(duì)性的干預(yù)措施至關(guān)重要。本研究將吞咽功能評(píng)估表(GUSS) 應(yīng)用于老年病人吞咽障礙的評(píng)估中，并給予早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015 年6月—12月在我科住院的76例老年病人為對(duì)照組，選取2016年1月—4月在我科住院的72例老年病人作為試驗(yàn)組，兩組病人年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法 對(duì)照組病人在入院2 h內(nèi)采用入院評(píng)估單及吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查表進(jìn)行評(píng)估，確定病人存在吞咽障礙后給予簡(jiǎn)單的飲食指導(dǎo)。試驗(yàn)組病人在生命體征平穩(wěn)、能配合接受評(píng)估，并完成入院評(píng)估后，至少由兩名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士采用GUSS對(duì)病人的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，入院1周內(nèi)每天評(píng)估1次，以后每周評(píng)估1次，確定病人存在吞咽障礙后給予病人相應(yīng)的早期康復(fù)訓(xùn)練。具體如下。

1.2.1.1 GUSS評(píng)估方法 評(píng)估前檢查病人的意識(shí)狀況和唇、舌、咽等結(jié)構(gòu)的功能，讓病人取坐位或床頭至少抬高60°，了解病人的進(jìn)食模式(經(jīng)口或管飼)，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)病人的進(jìn)食習(xí)慣(食物的稀稠度、食物的分量、進(jìn)食時(shí)間、自行進(jìn)食的能力等)；了解病人的病情、手術(shù)史及是否接受過(guò)吞咽治療。GUSS評(píng)估分為間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試兩個(gè)部分，總分20分。20分為無(wú)吞咽障礙，吸入性肺炎的可能性最??；15分～19 分為輕度吞咽障礙，有很小的吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；10分～14 分為中度吞咽障礙，有吸入性肺炎的可能；0分～9 分為嚴(yán)重吞咽障礙，有較高吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。①間接吞咽測(cè)試。病人取坐位，能夠依次順利完成下列5步測(cè)試[病人有能力保持15 min 注意力、能主動(dòng)咳嗽或清嗓子兩次、能成功吞咽唾液、無(wú)流涎、吞咽唾液后聲音無(wú)改變(沒(méi)有聲音嘶啞、含糊、過(guò)水聲等)]者可繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，否則停止GUSS篩查，建議使用透視或內(nèi)鏡做吞咽檢查。②直接吞咽測(cè)試。按糊狀食物、液體食物、固體食物的順序依次進(jìn)行測(cè)試。第一步：給予病人一小口(1/3勺～1/2 勺) 糊狀食物，觀察病人吞咽情況，分為不能吞咽(計(jì)0分)，吞咽延遲、大于2 s(計(jì)1分)，成功吞咽(計(jì)2分)；觀察病人有無(wú)不自主咳嗽、是否出現(xiàn)流涎、是否有聲音改變(聽(tīng)病人吞咽前后的聲音)，“是”則計(jì)0分，“否”則計(jì)1 分。連續(xù)喂食3次～5 次(每次1/2 勺)，沒(méi)有任何癥狀則計(jì)5分，繼續(xù)評(píng)估，小于5分即終止GUSS 篩查。第二步：依次給予病人3 mL、5 mL、10mL、20 mL、50 ml 水，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。沒(méi)有任何癥狀計(jì)5分，小于5分則終止GUSS篩查。第三步：給予病人小片面包或餅干，重復(fù)5次，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。沒(méi)有任何癥狀計(jì)5分，小于5分則終止GUSS篩查。

1.2.1.2 早期康復(fù)訓(xùn)練 ①心理疏導(dǎo)。老年病人年齡大、病情重、病情復(fù)雜，容易出現(xiàn)消沉、悲觀等負(fù)面心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的不同情況給予具體的、有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，從而提高病人的依從性。②基礎(chǔ)訓(xùn)練。針對(duì)病人的吞咽功能障礙，護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練。口腔肌肉練習(xí)：包括顎、面頰、唇、舌、軟腭的強(qiáng)度、阻力、幅度、速度、協(xié)調(diào)及耐力的訓(xùn)練。咽喉肌肉練習(xí)：采用雪克運(yùn)動(dòng)、舌制動(dòng)吞咽法、假聲練習(xí)、聲門(mén)攻擊、超聲門(mén)吞咽法等康復(fù)訓(xùn)練方法。吞咽反射刺激：利用冰凍棉棒刺激前腭弓，每邊數(shù)次，然后做空吞咽動(dòng)作，并進(jìn)行深層咽肌神經(jīng)刺激。③飲食指導(dǎo)。GUSS評(píng)分20分者可以正常飲食；評(píng)分15分～19分者建議給予濃而稠的食物或易于咀嚼的軟食，如菜泥、粥、爛飯等；評(píng)分10分～14分者建議固態(tài)的食物，如同嬰兒的中稠、特稠狀食物，如醬泥狀的食物，藥丸必須研碎加入漿液中，禁用液態(tài)藥物；評(píng)分0分～9分者建議禁止經(jīng)口進(jìn)食，采用管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病情選擇合適的體位，盡量取坐位進(jìn)食，坐不穩(wěn)時(shí)使用靠背架，身體向前傾向健側(cè)50°，可使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道，頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)80°，引導(dǎo)食物向肌肉強(qiáng)度較強(qiáng)的一方流動(dòng)，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入以防止誤吸[2]。臥床病人建議取健側(cè)臥位，抬高床頭30°，偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者站于病人健側(cè)，用表淺小勺(3 mL～5 mL)置食物于健側(cè)口腔，健側(cè)臥位有利于減慢食團(tuán)的流速。進(jìn)食后需保持原臥位30 min以上，防止胃內(nèi)容物反流引起誤吸，且要避免立即給病人進(jìn)行口腔護(hù)理、霧化、吸痰等一些刺激咽部的治療。每次以1茶勺為宜(3 mL～5 mL)，放在吞咽健側(cè)，然后用勺背輕壓舌根部，以刺激病人吞咽，進(jìn)食不宜過(guò)急、過(guò)快，待一口咽完再吃下一口，每次進(jìn)食后囑病人反復(fù)空吞咽數(shù)次使食物全部咽下。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 干預(yù)4周后，比較兩組病人住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率。老年病人吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史，X線胸片示肺紋理改變或新發(fā)病灶，并伴有下列表現(xiàn)之一者：①外周血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；②肺部出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實(shí)變體征；③體溫≥37.5 ℃；④咳膿痰或痰量明顯增多[1]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究過(guò)程中所有病人均未因病情變化留置胃管、氣管插管、氣管切開(kāi)等。試驗(yàn)組35例病人有吞咽障礙，對(duì)照組36例病人有吞咽障礙，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，試驗(yàn)組35例吞咽障礙病人中發(fā)生吸入性肺炎4例，發(fā)生率為11.43%，對(duì)照組36例吞咽障礙病人中發(fā)生吸入性肺炎15例,發(fā)生率為41.67%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

吞咽障礙常導(dǎo)致老年病人發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、抑郁癥等多種并發(fā)癥，延緩病人的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加病死率[3]。老年病人吞咽障礙發(fā)生率高、危害性大，但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年病人吞咽障礙早期判斷和干預(yù)的重要性認(rèn)識(shí)尚不夠，無(wú)明確的量表及專(zhuān)業(yè)的護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估，只是通過(guò)簡(jiǎn)單的詢(xún)問(wèn)及觀察有無(wú)進(jìn)食嗆咳等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)判斷，缺乏準(zhǔn)確性。英國(guó)和美國(guó)等國(guó)家的卒中指南指出：應(yīng)在病人意識(shí)清醒、病情許可的情況下及早進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定[4-7]。因此，早期正確的評(píng)估，盡早開(kāi)展吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義[8]。

GUSS的敏感性為100%，特異性為50%～60%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為74%～81%，陰性預(yù)測(cè)率為100%，信、效度均較高[9]。GUSS 操作簡(jiǎn)便，易于掌握，對(duì)病人無(wú)創(chuàng)傷，每個(gè)步驟的具體方法后都有詳細(xì)的量化解釋及評(píng)分，量表的最后還給出了不同程度吞咽障礙病人的飲食指導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)[10]。本研究采用GUSS對(duì)老年病人的吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)存在吞咽障礙的老年病人實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)理人員在準(zhǔn)備護(hù)理之前以及實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，預(yù)測(cè)病人可能出現(xiàn)的問(wèn)題，確定護(hù)理重點(diǎn)，及早采取有效防范措施，最大限度地減少病人的痛苦[11]。而GUSS為臨床護(hù)士在評(píng)估吞咽障礙病人時(shí)提供準(zhǔn)確的信息，為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提供理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床盡早采取更有針對(duì)性的護(hù)理措施，從而減少病人吸入性肺炎的發(fā)生，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

[1] 廖喜琳,鐘美容,蔡超群.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015(35):2036-2038.

[2] 隋廣蘭.急性腦卒中攝食-吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(11):673.

[3] 張新顏,閆福嶺,郭怡菁,等.卒中后吞咽障礙的篩查工具[J].國(guó)際腦血管病雜志,2012,20(6):456-460.

[4] 柏慧華,姚秋近,祝曉娟,等.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):299-301.

[5] 欽曉英,杜麗萍.吞咽障礙早期康復(fù)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(12):1141-1142.

[6] 龔獻(xiàn)蓮,華鋒凱,李鳳玉,等.階梯評(píng)估模式在腦卒中患者吞咽功能評(píng)估中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(6):31-32.

[7] 邱曉佳,劉剛,周杰,等.康復(fù)科腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(17):3174-3176.

[8] Robbins J,Buffer SG,Daniels SK,etal.Swallowing and dysphagia rehabilitation：translating principles of neural plasticity intoclinically oriented evidence[J].J Speech Lang Hear Res,2008,51(3):276-300.

[9] Adams HP,Zoppo G,Alberts MJ,etal.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart association，American Stroke Association Stroke Council,Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups[J].Stroke,2007,38(5):1655-1711.

[10] 蔡佩源,奚建媛,張萍.GUSS篩查在急診腦卒中患者吞咽障礙早期評(píng)估中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(29):36-38.

[11] 潘成彪,趙麗君暢.一個(gè)提升急救護(hù)理水平的模式[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(12):80-82.

(本文編輯崔曉芳)

Effect analysis of GUSS and early rehabilitation training for incidence of aspiration pneumonia in elderly patients with swallowing dysfunction

Cui Liping,Feng Xiaofang,Chen Xiaoqing,etal

(Shanxi Da Yi Hospital,Shanxi 030032 China)

山西省衛(wèi)生計(jì)生委課題，編號(hào)：2014005。

崔麗萍，主管護(hù)師，本科，單位：030032，山西大醫(yī)院；馮曉芳(通訊作者)、陳曉青、李月琴單位：030032，山西大醫(yī)院。

R473.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.022

1009-6493(2016)12C-4548-03

2016-08-17；

2016-11-25)

引用信息 崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，等.吞咽功能評(píng)估表及早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發(fā)生率的效果分析[J].護(hù)理研究，2016，30(12C)：4548-4550.