白國峰

35例老年性結(jié)核性腦膜炎誤診分析

白國峰

目的 探討老年結(jié)核性腦膜炎誤診原因。方法 回顧性分析281例結(jié)核性腦膜炎住院患者，其中35例老年患者在早期被誤診為其他疾病，搜集35例被誤診的老年結(jié)核性腦膜炎患者的臨床治療資料，研究其臨床特點(diǎn)及造成誤診的原因。結(jié)果 35例老年性腦膜炎患者中，誤診為腦梗死15例，病毒性腦炎2例，老年癡呆5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱內(nèi)腫瘤2例，椎基底動(dòng)脈供血不足3例，老年精神障礙3例。30例治愈，2例病情反復(fù)，2例自動(dòng)出院，死亡1例。結(jié)論 對(duì)不典型的老年性結(jié)核性腦膜炎應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查，對(duì)減少誤診率有重要意義。

老年；結(jié)核性腦膜炎；誤診

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是臨床常見的疾病之一，近年來，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率均有一定的升高。結(jié)核性腦膜炎主要由結(jié)核桿菌引起，進(jìn)而導(dǎo)致脊膜及腦膜出現(xiàn)炎癥。同時(shí)結(jié)核性腦膜炎還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生菌血癥。此外，結(jié)核桿菌還可以從顱骨或脊椎的結(jié)核病灶直接破入顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起結(jié)核性腦膜炎。由于老年人體質(zhì)逐漸衰弱，免疫力下降，易發(fā)結(jié)核性腦膜炎。如診斷、治療不及時(shí)，可造成死亡或留下嚴(yán)重后遺癥[1-2]。現(xiàn)回顧性分析281例“結(jié)核性腦膜炎”住院患者，其中35例老年患者在早期被誤診為其他疾病，搜集35例被誤診的老年“結(jié)核性腦膜炎”患者的臨床治療資料，分析老年結(jié)核性腦膜炎誤診原因，旨在為臨床診斷結(jié)核性腦膜炎提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 沈陽市第十人民醫(yī)院2009年1月～2014年12月間收治的281例“結(jié)核性腦膜炎”住院患者，所有患者均經(jīng)臨床確診為結(jié)核性腦膜炎。其中35例老年（年齡大于60歲）患者在早期被誤診為其他疾病，搜集其臨床資料進(jìn)行分析。35例老年性結(jié)核性腦膜炎患者中，男21例，女14例，平均年齡（69.8±12.7）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或涂片找到結(jié)核分枝桿菌。

1.3 方法 搜集35例被誤診的老年患者的臨床治療資料，研究其既往疾病史，起病原因、臨床癥狀及生命體征；詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 35例被誤診的老年結(jié)核性腦膜炎患者中，8例患者為急性起病（即病程低于1周），占22.86%，10例患者為亞急性起病，占28.57%，17例患者為慢性起?。丛谌朐呵安〕檀笥?周），占48.57%。首發(fā)癥狀為頭痛和發(fā)熱者31例（88.6%）。其他表現(xiàn)為精神異常者5例（14.3%），腦神經(jīng)損傷（包括聽力下降同時(shí)伴有耳鳴、眼球運(yùn)動(dòng)受限、周圍性面癱、眩暈等）者4例（11.4%），意識(shí)障礙或精神癥狀者6例（17.1%），大小便失禁1例（2.8%）。25例患者具有為腦膜刺激征，占71.43%，7例患者沒有腦膜刺激征，占20.00%。患者在住院期間，慢慢出現(xiàn)腦膜刺激征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC≤4×109/L 12例（34.3%），WBC≥10×109/L 17例（48.6%）。入院時(shí)腰穿腦脊液檢查29例(82.9%)，壓力升高11例(31.4%)，壓力正常15例（42.9%），壓力降低9例（25.7%），蛋白質(zhì)0.2～2.8mmol/L，平均（1.5±0.9）mmol/L，氯化鈉范圍96～138mmol/L，平均（111.5±24.5）mmol/L，糖≤2.5mmol/L 19例（54.3%）。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 胸片 陳舊性肺結(jié)核17例（48.6%），粟粒性肺結(jié)核

3例（8.6%），肺門淋巴結(jié)核2例（5.7%），未見明顯異常者13例（37.1%）。

2.3.2 頭顱CT及MR 35例患者中22例接受了頭顱

CT，13例接受了MRI檢查，結(jié)果顯示：現(xiàn)腦膜強(qiáng)化者12例（34.3%），腦積水8例（22.9%），腦梗死9例（25.7%），未見明顯異常者6例（17.1%）。

2.4 診斷及治療結(jié)果 35例老年患者中合并肺結(jié)核5例（14.3%），冠心病10例（28.6%），肺心病9例（25.7%），糖尿病6例（17.1%），高血壓病5例（14.3%）。誤診為腦梗死15例，病毒性腦炎2例，老年癡呆5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱內(nèi)腫瘤2例，椎基底動(dòng)脈供血不足3例，老年精神障礙3例。經(jīng)腦脊液復(fù)查，與結(jié)核性腦膜炎改變相符，部分患者采用ELISA法檢測特異抗體的方法確診。在患者確診后給予常規(guī)的抗結(jié)核治療，并進(jìn)行腦脊液置換，給予患者異煙肼注入患者的鞘內(nèi)33例（94.29%），住院時(shí)間15～60d，平均（32.2±17.4）d，患者死亡1例（2.9%），致殘

1例（2.9%），余痊愈。

3 討論

老年結(jié)核性腦膜炎患者具有復(fù)雜多樣的臨床癥狀，其特征為不具有結(jié)核中毒的典型癥狀，且沒有明顯的腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、顱高壓等，主要表現(xiàn)為精神及意識(shí)障礙、偏癱，沒有特異性改變[3]。主要是由于老年人會(huì)出現(xiàn)一定程度的腦萎縮及腦動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致顱內(nèi)的空間變大，所以顱內(nèi)壓升高時(shí)并不顯著。老年人的機(jī)體衰退也會(huì)導(dǎo)致其血糖升高，且大部分老年患者本身就患有糖尿病，導(dǎo)致患者的血糖處于較高的水平，所以老年結(jié)核性腦膜炎患者并沒有明顯的血糖下降。老年結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制與其細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)，另外存在多種合并疾病導(dǎo)致老年患者的消瘦、盜汗、低熱、腦膜刺激征等癥狀不明顯，也有很大可能被其他疾病的臨床癥狀掩蓋或者誤導(dǎo)。

另外，臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí)不深，并沒有對(duì)老年患者的疾病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問，也沒有進(jìn)行完整的體格檢查，所以并沒有對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的掌握[4]。本次研究中，35例老年結(jié)核性腦膜炎患者在發(fā)病初期及發(fā)展過程中都有頭痛、發(fā)熱的臨床癥狀，但由于臨床醫(yī)生對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí)不深，所以未考慮此病，進(jìn)而沒有讓患者做腰穿檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，僅根據(jù)患者的其他臨床癥狀對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，所以出現(xiàn)誤診。本組患者誤診為腦梗死15例，病毒性腦炎2例，老年癡呆5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱內(nèi)腫瘤2例，椎基底動(dòng)脈供血不足3例，老年精神障礙3例。臨床醫(yī)生根據(jù)癥狀表現(xiàn)，多建議行頭顱

CT或MR檢查，結(jié)果導(dǎo)致誤診或漏診。

在老年結(jié)核性腦膜炎的診斷中，腰穿腦積液檢查是一項(xiàng)重要的依據(jù)，且此項(xiàng)檢查具有安全、簡單的優(yōu)點(diǎn)。由于老年結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，有些患者伴有化膿樣改變，在治療前，部分患者腦脊液中的中性粒細(xì)胞占主導(dǎo)位置，但在治療后患者的淋巴細(xì)胞會(huì)逐漸增多。在發(fā)病初期，氯化物及血糖并沒有明顯的降低，所以患者在入院檢查時(shí)，氯化物及血糖均顯示正常，在治療后，患者的氯化物明顯下降，這對(duì)臨床診斷具有一定的支持作用。如果患者為混合感染，會(huì)對(duì)腦脊液中細(xì)胞數(shù)有影響，如果患者的中性細(xì)胞數(shù)有明顯的增高，則提示可能存在細(xì)菌感染，同時(shí)中性細(xì)胞占主導(dǎo)位置也提示可能出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎病情危重的情況[5-8]。本研究認(rèn)為重復(fù)行腦脊液檢查有助于老年結(jié)核性腦膜炎的診斷。有1例老年患者因發(fā)熱癥狀，曾多家醫(yī)院診治，但是并沒有進(jìn)行腦脊液檢查，造成患者的誤診時(shí)間接近兩個(gè)月，后進(jìn)行腰穿檢查確診，但患者已經(jīng)積水明顯，給予相應(yīng)的治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，最終死亡。

老年結(jié)核性腦膜炎的常見癥狀之一為首發(fā)神經(jīng)精神癥狀，本次研究中首發(fā)癥狀為精神癥狀的患者有6例，具體表現(xiàn)表現(xiàn)為幻覺、淡漠、思維異常、行為紊亂等，臨床較容易將其誤診為精神障礙。但如果仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的精神障礙存在器質(zhì)性特征，如思維不連貫、發(fā)熱、意識(shí)清晰度下降等。這些患者的主要表現(xiàn)為精神異常，所以患者首先會(huì)被送入精神科，誤診為老年癡呆或功能性精神障礙。

不適當(dāng)?shù)氖褂盟幬锟赡苎谏w病情，也是導(dǎo)致延誤診斷的重要的原因之一。老年患者多伴有多種疾病，濫用激素、抗生素及其他與疾病治療不相關(guān)的藥物，以致病情發(fā)展不能完全用原發(fā)病解釋。大多數(shù)老年結(jié)核病腦膜炎患者均滿足于首診的診斷，未行腦脊液檢查，延誤診斷。

總之，老年結(jié)核性腦膜炎的誤診主要是由于臨床醫(yī)生對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí)不深，缺乏對(duì)病情的全面了解，未考慮有關(guān)癥狀及疾病診斷的聯(lián)系，因此提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。其次，腰穿腦積液檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要依據(jù)，且安全、簡單。有老年結(jié)核性腦膜炎相關(guān)的表現(xiàn)建議腦脊液檢查，以進(jìn)一步明確診斷，降低結(jié)核性腦膜炎臨床的誤診率及死亡率。

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Objective To study misdiagnostic reasons of tuberculous meningitis misdiagnosed inthe elderly. Methods 281 hospitalized patients with "tuberculous meningitis" were analyzed retrospectively in The Tenth People’s Hospital of Shenyang from January 2009 to December 2014. Clinical datas of 35 elderly patients with Tuberculous Meningitis who were misdiagnosed as other diseases were collected, in order to study its clinical features and the causes of misdiagnosis. Results Among 35 cases of elderly patients with tuberculous meningitis, 15 cases were misdiagnosed as cerebral infarction, 2 cases as viral encephalitis, 5 cases as alzheimer's disease, 5 cases as subarachnoid hemorrhage, 2 cases as intracranial tumors, 3 cases as insuffi cient perfusion of vertebral basilar artery, 3 cases as elderly mental disorders. 30 cases were cured, 2 cases in repeated illness, 2 cases in discharge, and one case were dead. Conclusion Atypical tuberculous meningitis in elderly patients should be pay more attention, in order to improve pregnosis and reduce the misdiagnosis rate.

Elderly; Tuberculous meningitis; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.009

遼寧 110044 沈陽市第十人民醫(yī)院 （白國峰）