顏國偉 金 瑛

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

電針膝關(guān)、委中治療膝內(nèi)側(cè)痛的可行性探討

顏國偉 金 瑛*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

目的：分析電針膝關(guān)、委中治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的可行性。方法：膝關(guān)與委中穴所處的解剖位置與膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)側(cè)位置相近，推測該二穴有治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的可能。通過文獻(xiàn)整理、研究退行性膝關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、膝關(guān)與委中穴的特性以及電針法的作用，探討電針膝關(guān)、委中治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的有效性。結(jié)果：從理論及臨床證據(jù)均表明電針膝關(guān)、委中可以治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛。結(jié)論：電針膝關(guān)、委中可以治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛，但在今后應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化研究。

電針 膝關(guān) 委中 膝內(nèi)側(cè)

退行性膝關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱OA)是指從關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變開始,進(jìn)而累及骨質(zhì)、骨膜、關(guān)節(jié)囊,并形成骨質(zhì)增生,逐漸造成關(guān)節(jié)破壞,引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。該病最常見的臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)局部的疼痛，在國內(nèi)，曾廣南等[1]按照解剖部位較早對膝OA描述了膝關(guān)節(jié)局部常見的壓痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)主要分布在髕尖內(nèi)側(cè)面、收肌結(jié)節(jié)、鵝足腱、內(nèi)側(cè)副韌帶、股骨和脛骨內(nèi)側(cè)髁以及腘窩中央等膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處。龐堅(jiān)等[2]將膝OA位于內(nèi)側(cè)的壓痛點(diǎn)與位于外側(cè)的壓痛點(diǎn)的發(fā)生頻數(shù)進(jìn)行比較，顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)（鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)髁、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、收肌結(jié)節(jié)、髕骨內(nèi)緣）發(fā)生的頻次明顯高于外側(cè)（股二頭肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、股骨外髁、脛骨外髁、腓腸肌外側(cè)頭、髕骨外緣）。隨著我國老齡人口數(shù)的不斷增加，本病的發(fā)病率也將隨之升高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%的65歲以上人群、85%的75歲以上人群患有退行性膝關(guān)節(jié)炎[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且將會對家庭及社會造成更大的影響。

作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸療法，是一種深具特色的治療方式，鎮(zhèn)痛、消腫見效快，且維持時(shí)間長，可減少發(fā)作頻率及副作用。而選擇合適的穴位是針灸療法的關(guān)鍵，有助于發(fā)揮針灸臨床更大的療效，《針灸大成·治癥總要》：“兩膝紅腫疼痛：膝關(guān)，委中。”這兩個(gè)穴位為治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛提供了一條臨床思路。本文就電針膝關(guān)、委中的方法治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的可行性探討如下。

1 退行性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制

臨床研究資料顯示，退行性變的機(jī)理是血液循環(huán)障礙。血液循環(huán)障礙引起的骨內(nèi)高壓是形成膝骨關(guān)節(jié)炎的重要因素，也是導(dǎo)致本病一系列臨床癥狀如膝痛、休息痛的直接原因。其本質(zhì)病理變化是骨內(nèi)靜脈瘀滯。骨內(nèi)靜脈瘀滯學(xué)說是引起骨內(nèi)高壓的主要機(jī)制，而骨內(nèi)微循環(huán)的病理改變是引起骨內(nèi)高壓持續(xù)存在的主要原因。例如Borkoes[4]認(rèn)為血液循環(huán)障礙，下肢骨內(nèi)外靜脈瘀滯可致骨內(nèi)壓升高，動(dòng)靜脈壓差縮小，營養(yǎng)血管的血流減少，營養(yǎng)障礙可引起骨小梁壞死，壞死骨小梁修復(fù)中引起骨硬化，軟骨下骨剛度增加，可導(dǎo)致退行性變。靜脈回流障礙而致骨內(nèi)高壓誘發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性變。孫剛[5]利用結(jié)扎一側(cè)股靜脈及臀下靜脈使后肢靜脈血流受阻，股骨、脛骨骨內(nèi)靜脈瘀滯并產(chǎn)生骨內(nèi)高壓，出現(xiàn)早期靜脈回流減慢，LOP和關(guān)節(jié)內(nèi)壓都明顯升高，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，晚期骨刺形成。鄭召民[6]指出骨關(guān)節(jié)炎患者骨內(nèi)高壓增高的同時(shí)均伴有血液流變學(xué)指標(biāo)的升高，比如全血粘度，血漿粘度的明顯增高。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，在退行性膝關(guān)節(jié)炎患者的滑液中免疫蛋白及補(bǔ)體會增多，并且單核細(xì)胞浸潤、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞也會增多，說明本病患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的病因與機(jī)體的免疫機(jī)制有密切關(guān)系。黃劍等[7]通過電針療法證實(shí)針刺可降低關(guān)節(jié)液中TNF-α及IL-1β的含量，對膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與治療具有良好的效果。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，軟骨基質(zhì)的合成和分解代謝是通過細(xì)胞因子來維持平衡的，而引起基質(zhì)溶解的細(xì)胞因子，主要包括由細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-a(TNF-a)。在這兩種細(xì)胞因子的協(xié)同作用下，共同加快軟骨的吸收，介導(dǎo)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)軟骨的破壞，從而導(dǎo)致膝痛。

2 膝關(guān)、委中穴的研究及其與膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)側(cè)的關(guān)系

《針灸大成·治癥總要》：“兩膝紅腫疼痛：膝關(guān)，委中?！本蜅罾^洲針灸處方膝關(guān)、委中進(jìn)行探討。腧穴主治受到所屬經(jīng)脈、所處部位等諸多因素的影響，充分考慮到這些因素將有助于提高臨床針灸處方選穴配伍的療效。

從腧穴主治基本特點(diǎn)上說，腧穴主治具有共性和個(gè)性的特點(diǎn)，在治療作用上表現(xiàn)出的近治（局部和鄰近）作用、遠(yuǎn)治作用是所有腧穴都具有的作用，為腧穴主治的共性。《針灸大成》云：“膝關(guān)，主風(fēng)痹，膝內(nèi)廉痛引髕，不可屈伸……”；“委中者，血郄也。主膝痛……痼疹皆愈?！闭f明二者主治皆包括膝痛方面，且膝關(guān)主治膝內(nèi)側(cè)痛，委中就穴位位置而言主治腘窩處疼痛。

從經(jīng)絡(luò)學(xué)說上講，“經(jīng)脈所過主治所及”，委中是足太陽膀胱經(jīng)的合穴，足太陽膀胱經(jīng)“貫臀，入腘中……”；膝關(guān)為足厥陰肝經(jīng)的穴位，足厥陰肝經(jīng)“交出太陰之后，上腘內(nèi)廉……”。該二經(jīng)分別過腘中與腘內(nèi)廉，表明該二穴主治與膝內(nèi)側(cè)部關(guān)系比較密切。另外，本病病機(jī)為肝腎虧虛，此二穴分別屬肝經(jīng)與膀胱經(jīng)（與腎經(jīng)相表里）。此二者均說明它們對治療本病有一定的臨床治療效果。所以，無論從穴位位置還是經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，都說明該二穴與腿部關(guān)系比較密切，對治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病變有一定的療效。

從解剖學(xué)來看，委中位于腘窩正中，腘橫紋中點(diǎn)，其下分布有股后皮神經(jīng)，深層主要是脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動(dòng)脈。膝關(guān)位于脛骨內(nèi)髁的后下方，陰陵泉穴后1寸，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的上部。深部有脛后動(dòng)脈，布有腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，深層為脛神經(jīng)。研究表明[9]針刺局部位置可以調(diào)節(jié)微血管自律運(yùn)動(dòng)，改善微循環(huán)形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)狀況，使病灶組織的血氧供應(yīng)量增加，體液代謝加速，消除局部致痛因子，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；而神經(jīng)由神經(jīng)纖維組成，負(fù)責(zé)傳遞興奮，臨床上通過針刺刺激神經(jīng)干刺激點(diǎn)，產(chǎn)生相應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，消除疼痛，體現(xiàn)針刺近治作用。說明針刺該二穴與膝內(nèi)側(cè)的聯(lián)系基礎(chǔ)，其所處的解剖位置與膝內(nèi)側(cè)的對應(yīng)性決定了具備對膝內(nèi)側(cè)痛的近治作用。

3 電針作用的相關(guān)研究

電針是在傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，即在針刺得氣的基礎(chǔ)上，接通適宜的電流以刺激穴位，來防治疾病的一種療法，也具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽的作用。

電針能夠改善局部的血液循環(huán)，提高痛閾以緩解疼痛，也可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫以改善臨床癥狀[7]，還可通過刺激周圍的穴位，促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性嗎啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)來止痛[10]。有學(xué)者[11]利用局部一致性(ReHo)方法研究針刺足三里穴的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)，針刺信息在大腦感覺和痛覺相關(guān)腦區(qū)進(jìn)行匯聚和整合，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

臨床研究表明，電針亦可通過降低KOA患者血清白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)，提高轉(zhuǎn)化生長因子-e(TGF-e)水平，而起到緩解疼痛等作用[12]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，電針對退變軟骨起到一定的保護(hù)和促修復(fù)作用[13-15]，提高保護(hù)性細(xì)胞因子的分泌來促進(jìn)軟骨修復(fù)。此外，電針還可通過調(diào)節(jié)5-羥色胺和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成、代謝的失衡狀態(tài)，以減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷，緩解膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展時(shí)出現(xiàn)的疼痛[16]；使軟骨MMP-2、MMP-13、MMP-3下調(diào)，軟骨降解減少，延緩軟骨退變[13-15]；吳明霞等[17]還發(fā)現(xiàn)電針后血清能有效抑制調(diào)亡調(diào)控基因p38、Fas mRNA，降低MAPK信號通路的表達(dá)，從而抑制軟骨細(xì)胞調(diào)亡。

4 電針膝關(guān)、委中治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的可行性

綜上所述，退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的基本病理改變主要是血流循環(huán)障礙，其本質(zhì)病理變化是骨內(nèi)靜脈瘀滯，也與免疫機(jī)制和細(xì)胞因子密切相關(guān)。針刺局部位置不僅僅可以改善微循環(huán)形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)狀況，加速機(jī)體的血液循環(huán)，從而改善氣血瘀滯，使氣血循環(huán)通暢，消除局部致痛因子，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，也可以通過多個(gè)方面來調(diào)節(jié)人體的免疫機(jī)制，對人體的免疫有很好的雙向調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步緩解患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。電針能加強(qiáng)改善血液循環(huán)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫機(jī)制，并且降低基質(zhì)溶解的細(xì)胞因子，提高保護(hù)性細(xì)胞因子的分泌，有效抑制調(diào)亡調(diào)控基因的表達(dá)。因而電針的治療原理對退行性膝關(guān)節(jié)炎的病機(jī)具備針對性作用。加之膝關(guān)、委中穴與膝內(nèi)側(cè)特殊的解剖學(xué)關(guān)系，以及其穴位位置、主治、所屬經(jīng)脈與退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)的密切關(guān)系。電針膝關(guān)、委中的方法治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛是條可行的臨床思路。

從患者角度考慮，電針也可使針刺效應(yīng)更接近病所，針感更強(qiáng)，達(dá)到更佳效果，患者依從性更高，且電針的作用大小可調(diào)節(jié)，可根據(jù)個(gè)體差異調(diào)節(jié)，安全性高，幾乎無副作用，患者易于接受。

5 結(jié)語

退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛臨床較常見，西醫(yī)治療常用的非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，可引起消化功能異常，發(fā)疹，水腫等不良反應(yīng)，長期服用可引起胃炎、胃潰瘍加重。手術(shù)治療上有膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換治療等,但因其有明顯的腎臟、胃腸道副作用以及感染、假體的壽命、假體的松動(dòng)和機(jī)體的排異反應(yīng)等,故在一定程度上限制了它們的應(yīng)用。玻璃酸鈉、臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、激光、電療、紅外線、磁療等，這些治療取效雖較快,但一旦暫停治療后容易復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期效果不理想。中醫(yī)源遠(yuǎn)流長，運(yùn)用中醫(yī)治療退行性膝關(guān)節(jié)炎己有相當(dāng)長的歷史，針灸療法的效果尤為突出，因而選穴及穴位上的治療方法成了治療效果的關(guān)鍵。選穴配伍精當(dāng)，可盡可能最大程度發(fā)揮針灸的臨床療效。膝關(guān)、委中穴配合來源于楊繼洲針灸處方，有較高的臨床參考價(jià)值。從本病的病機(jī)來看，膝關(guān)、委中穴從以上論述各方面都與該病有著密切關(guān)系，其主要作用就是活血通絡(luò)，達(dá)到通則不痛的目標(biāo)。從本病的病理特點(diǎn)，電針對其治療具備的針對性來考慮，運(yùn)用電針的方法，適度刺激膝關(guān)、委中穴的治療方法可緩解膝內(nèi)側(cè)的疼痛。此外，該法安全性高，可提高患者的依從性，值得深入研究。因而探討電針膝關(guān)、委中治療退行性膝關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)痛的可行性具有一定科學(xué)意義，相信通過研究者的努力可以給患者提供一種安全性高、療效好、副作用小的臨床防治方法，不論對患者家庭、社會抑或中醫(yī)藥研究本身，都具有重要意義。

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（2016-06-23 收稿）

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