郝慶偉 孫倩倩 馮政權(quán)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

馮政權(quán)教授辨證論治乳腺癌經(jīng)驗總結(jié)

郝慶偉 孫倩倩 馮政權(quán)*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

馮政權(quán)教授認為，乳腺癌根本病機為正氣虧虛，肝郁氣滯，為本虛表實之證，與肝脾腎密切相關(guān)，主要從肝氣郁結(jié)，氣血虛弱，氣陰兩虛，肝腎虧虛進行辨治，臨床治療注重顧互脾胃及抗腫瘤中藥的應(yīng)用，注重患者生活調(diào)攝。

乳腺癌 辨證論治 治療特色 經(jīng)驗總結(jié)

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前乳腺癌治療形成了以手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療等為主的多學(xué)科治療模式。多種治療方法雖然可以有效去除腫瘤病灶，延長患者生存期，但同時也產(chǎn)生一定的毒副作用。中醫(yī)藥立足整體，辨證論治，通過調(diào)整機體氣血、陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)功能，改善機體物質(zhì)代謝，增強機體免疫功能和抗病能力，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕放、化療及內(nèi)分泌治療引起的不良反應(yīng)，降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

馮正權(quán)教授師從國家級名老中醫(yī)吳良村教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會委員，中國中醫(yī)藥研究促進會腫瘤?？浦笇?dǎo)委員會副主任委員、腫瘤分會常委，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤副主任委員，從事臨床工作20余年，善于中西醫(yī)結(jié)合治療多種惡性腫瘤，尤其對乳腺癌辨證論治造詣頗深。筆者有幸隨師侍診，略得恩師點滴心得，介紹如下。

1 病因病機

乳腺癌在古代中醫(yī)文獻中早有記載，常用病名“乳巖”、“乳石癰”、“奶巖”、“石榴翻花發(fā)”、“石奶”等命名，其中“乳巖”最為常見并沿用至今。馮師認為乳腺癌的發(fā)生病因如同它病有情志內(nèi)傷，飲食失宜，勞逸失度，先天因素等。根本病機為正氣虧虛，肝郁氣滯。正氣虛衰，加之氣郁、痰濕、瘀血、熱毒導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀、邪毒內(nèi)蘊，互相結(jié)聚與乳中而成腫塊。女子以肝為先天，肝主疏泄，主藏血，調(diào)節(jié)一身之氣機，喜調(diào)達而惡抑郁。明《女科撮要》謂“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血耗損”。乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，肝脈布絡(luò)胸脅，肝失疏泄則氣血運行不暢，氣滯血瘀、聚濕成痰，痰凝血瘀日久而發(fā)為乳癌。因此，乳腺癌總屬本虛標實之證，病位主要涉及肝脾腎三臟臟，其病之表在乳腺，病之里在肝脾腎。

2 辨證論治

肝氣郁結(jié)證主要證見情緒憂郁，喜怒無常，兩脅脹痛，時有口干口苦，舌紅，苔薄黃或薄白，脈弦滑。此證多為患者素來脾氣急躁病之初，馮師以疏肝健脾為治則，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方進行加減治療。脾失健運者加米仁，茯苓，砂仁，健脾化濕；中脘漲滿，食滯中焦者加炒谷芽，炒麥芽，雞內(nèi)金，炒山楂，神曲，萊菔子等健脾消食，消積導(dǎo)滯；有乳房刺痛者，加用延胡索，乳香，沒藥，三棱，莪術(shù)等理氣、化瘀止痛。

氣血虧虛型主要證見形體消瘦，神疲乏力，面色恍白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，心悸怔仲，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脈細弱，沉取無力。此證多見于手術(shù)切除腫瘤后或者疾病日久耗氣傷血所致。馮師認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，故臨證以調(diào)理脾胃為主，佐以補氣養(yǎng)血之品，方用八珍湯加減。氣短乏力嚴重者加黃芪，紅景天；胃納減少者加雞內(nèi)金，炒谷芽，炒麥芽，炒萊菔子健脾養(yǎng)胃；心悸怔仲，夜寐欠安為主者加酸棗仁，首烏藤，五味子，合歡皮，遠志，龍骨，牡蠣等養(yǎng)心、寧心安神。

氣陰兩虛證證見氣短乏力，五心煩熱，咽干口燥，舌紅無苔，脈細數(shù)。多為放化療熱毒熾盛，傷及氣陰所致或者病久、服用雌激素內(nèi)分泌治療耗氣傷陰所致。馮師以益氣養(yǎng)陰為治則，采用沙參麥冬湯或益胃湯進行加減。藥用南沙參，北沙參，麥冬，玉竹，黃精，鮮鐵皮石斛，鮮蘆根等養(yǎng)陰生津之品。馮師臨證喜用鮮鐵皮石斛，其味甘淡，性微寒，能清熱養(yǎng)養(yǎng)陰，益胃生津，用于熱病津傷，口干煩渴，并后虛熱，現(xiàn)代藥理研究表明，鮮鐵皮石斛還有降血糖，抗腫瘤，增強抵抗力的的作用。

肝腎虧虛證主要證見頭暈耳鳴，兩目干澀，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，月事不調(diào)等。多為乳癌病久及術(shù)后進行內(nèi)分泌治療病人。馮師認為腎為先天之本，久病及腎，最易損傷陰液，腎陰為一身陰液之根本，腎陰不足，水不函木，致肝陰不足，加之情志不遂，肝郁日久化火，耗傷陰液，最終致肝腎俱虛。主要方用六味地黃湯，并加用疏肝理氣之品如柴胡，川楝子；養(yǎng)陰之品如沙參，天冬，枸杞子等。腰膝酸軟者可加狗脊，牛膝，杜仲，桑寄生等補腎強壯腰膝。以盜汗為主證者加穞豆衣，麻黃根，糯稻根，五味子等滋陰斂汗之品。頭暈頭痛，肝陽上亢者加用天麻，鉤藤，平肝熄風(fēng)。

3 臨證治療特色

3.1 存胃氣，得生機

《景岳全書》曰“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之王，胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死，是以養(yǎng)生家當以脾胃先?！卑┌Y患者往往處于憂慮悲觀的情緒中，憂思傷脾。情志抑郁傷肝，肝郁氣滯，犯胃傷脾。手術(shù)損傷氣血，脾胃運化功能下降，放療射線屬于熱毒，耗傷氣津，損傷胃氣胃陰?；熕幬锒鄬俅蠖?，驅(qū)邪亦傷正，最易損傷脾胃。因此馮師認為在癌癥的治療中應(yīng)首先照顧脾胃，治療的全過程中都必須給予重視。馮師臨證常用四君子湯基礎(chǔ)上加用山藥，雞內(nèi)金健脾養(yǎng)胃，炒山楂，炒谷、麥芽，神曲，消食健胃，薏苡仁，陳皮，厚樸，蘇梗，化濕、理氣和胃。胃氣上逆反酸者加煅瓦楞子，自覺胃部灼熱欲嘔者加姜半夏，竹茹，炒黃芩，石斛，蘆根；胃部怕冷嘔吐清稀者加丁香、柿蒂。

3.2 清邪毒，抗腫瘤

馮師認為，中藥抗腫瘤作用是不容忽視，并且有現(xiàn)代實驗研究支持。熱毒是腫瘤的重要治病因素，馮師臨癥常用有三葉青，南方紅豆杉，金蕎麥，重樓。三葉青又名金線吊葫蘆、蛇附子，性味微苦、平，具有清熱解毒、活血止痛、祛風(fēng)化痰等功效。研究者發(fā)現(xiàn)，三葉青中黃酮成分及其他提取物能有效地抑制多種癌細胞的生長，及誘導(dǎo)細胞凋亡。馮師本人研究三葉青黃酮對胃癌細胞[1]及H22荷瘤鼠[2]有一定抑瘤作用，其機理與三葉青黃酮誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡有關(guān)。通過三葉青黃酮對荷Lewis肺癌模型小鼠的瘤體及免疫抑制相關(guān)細胞因子表達的研究[3]發(fā)現(xiàn)三葉青黃酮能減少免疫抑制相關(guān)細胞因子的表達，逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫逃逸，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。紅豆杉是紅豆杉科紅豆杉屬植物總稱，性味苦平，有小毒，能消腫散結(jié)，主治腫瘤，風(fēng)濕，腎病等，是世界上公認的瀕臨滅絕的天然珍貴抗癌植物。其提取物紫杉醇通過促進微管蛋白聚合、抑制解聚、保持微管蛋白穩(wěn)定、抑制細胞有絲分裂和促進腫瘤細胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤作用。研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇對免疫細胞包括效應(yīng)性T細胞、樹突狀細胞自然殺傷細胞、調(diào)節(jié)性T細胞、和巨噬細胞等具有廣泛調(diào)節(jié)作用，從而逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫逃逸[4].金蕎麥為蓼科植物，性涼，味辛、苦，有清熱解毒，活血化瘀，健脾利濕的作用。其根莖提取物具有抗腫瘤活性主要機制有能直接抑制腫瘤細胞生長，抑制腫瘤細胞侵襲、轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)細胞凋亡，抑制腫瘤血管生成，增強機體免疫力。[5]威麥寧膠囊正是金蕎麥根部提取的有效成分制備而成，已在臨床推廣應(yīng)用于肺癌治療。重樓又名七葉一枝花，蚤休，性味苦寒，有小毒，具有清熱解毒、涼肝定驚、消腫止痛等功效，被廣泛用于抗菌、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止咳平喘等治療中?，F(xiàn)代研究證實，重樓對乳腺癌、肺癌、肝癌、胃癌、直腸癌、腎癌、胰腺癌、前列腺癌和宮頸癌等多種實體瘤均有一定的抑制作用。重樓抗腫瘤的主要有效成分為重樓總皂苷，其抗腫瘤機制為通過阻滯腫瘤細胞增殖周期、影響細胞凋亡信號傳導(dǎo)、影響癌基因和抑癌基因的表達來誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞的增殖和新生血管的生成抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)機體的免疫功能及選擇性作用于耐藥的腫瘤細胞。[6]

3.3 重視生活調(diào)攝

中醫(yī)認為發(fā)病原因有七情內(nèi)傷，即“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情過于強烈和持久，超越人體的生理和心理適應(yīng)能力，導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)。乳腺癌的發(fā)生和情志因素更是密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)正傳》謂“乳巖，多發(fā)生于憂郁積忿婦女”。馮師在臨癥治療過程中重視病人精神情志變化，通過告知病人治療方案，治療副作用，可能并發(fā)癥等消除患者的恐懼，緊張心理，通過有效的治療，緩解患者不適癥狀建立患者的信任和治療信心。根據(jù)病人性情和愛好鼓勵病人進行適量的運動，如練氣功、瑜珈、打太極拳、聽音樂、練習(xí)書法、繪畫、轉(zhuǎn)移悲觀的情緒，舒解胸中郁悶，陶冶性情，讓生活更加充實。馮師認為正確的飲食協(xié)同中藥增效有助于患者康復(fù)和增強患者營養(yǎng)及體力，提升患者生活質(zhì)量。忌含雌激素的食物，忌高脂飲食，油炸食品，動物脂肪，內(nèi)臟，高糖飲食、煙、酒，含添加劑的食物，腌制食品，霉變食品，宜新鮮清淡飲食，根據(jù)個人體質(zhì)，粗細搭配，食用蔬菜水果，保持二便通暢。合理的飲食，舒暢的心情有助于患者提升患者生活質(zhì)量，延長患者的生存期。

4 病案舉隅

患者唐某，女性，82歲，因左腋下腫塊5年余，未予重視，后腫塊逐漸增大，出現(xiàn)上肢浮腫，伴脹痛。就診于某醫(yī)院，左腋下腫塊穿刺病理：見癌細胞，傾向腺癌。左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理：見腺癌細胞。左腋下結(jié)節(jié)穿刺病理：見腺癌細胞。左乳腫塊穿刺病理：（左乳）浸潤性癌。免疫組化：ER(+)，PR(+)，HRE2(1+)，Ki-67(20%)。FISH檢測HER2基因狀態(tài)：無擴增（陰性）?？诜ヂ?.5mgQD內(nèi)分泌治療。2015年09月就診與我院，左上肢腫脹疼痛，口干，偶有左乳刺痛，胃納稍減，睡眠一般，大便干，舌紅，苔少，脈細數(shù)。治以養(yǎng)陰生津，活血化瘀，兼以理氣化濕，通便。處方：南沙參9g，北沙參9g，天冬12g，麥冬9g，生玉竹12g，柴胡9g，紅豆杉12g，三葉青9g，三棱9g，莪術(shù)12g，桑枝15g，陳皮6g，厚樸6g，生地9g，火麻仁12g，甘草6g7貼水煎服。同時予養(yǎng)血活血，化瘀止痛方：桃仁9g，紅花6g，熟地9g，當歸9g，川芎9g，炒白芍12g，水蛭3g，地龍12g，桑枝15g，乳香6g，水煎，腫脹處外敷。二診時上肢疼痛減輕，腫脹明顯消退，口干稍改善，睡眠欠安，大便通暢?？诜幵交A(chǔ)上加用石斛12克，首烏藤12克，合歡皮12克；外用方不變。14劑后患者上肢腫脹完全消退。口干，疼痛，睡眠狀況均改善，在原方基礎(chǔ)上隨證加減調(diào)理身體至今，患者無明顯不適癥狀。

[1] 馮正權(quán),倪克鋒,何煜,等.三葉青黃酮誘導(dǎo)SGC-7901胃癌細胞凋亡的實驗研究［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2006,11(6)：669-672.

[2] 倪克鋒,金波,蔣福升,等.三葉青黃酮對H22荷瘤小鼠TIMP-2mRNA表達的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技,2009,16(3):195-196.

[3] 馮正權(quán),林曉陽,郝婉蓉.三葉青黃酮對荷Lewis肺癌鼠免疫抑制相關(guān)因子的干預(yù)作用[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2014,03:275-279

[4] 羅光華,郭莉莉,劉麗華.紫杉醇與腫瘤免疫的研究進展[J].中國腫瘤生物治療雜志,2013,20(2):251-253.

[5] 陳豪,何麗君,林麗芳.金蕎麥抗腫瘤機制研究進展[J].海峽藥學(xué),2014,26(4):41-42.

[6] 朱燕,謝麗,楊覓等.重樓抗腫瘤作用機制的研究進展[J].癌癥進展,2015,13(2):164-165.

（2016-05-31 收稿）