姚舒雨 李 軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)七年制專業(yè)研究生·300193）

李軍教授診治婦科疾病驗(yàn)案二則

姚舒雨 李 軍*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)七年制專業(yè)研究生·300193）

李軍教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修學(xué)員。師從哈氏婦科第四代傳人哈孝賢教授、京城近代四大名醫(yī)之首肖龍友先生嫡孫女肖承悰教授等婦科大家。李軍教授從事婦科臨床，教學(xué)，科研工作近30載，臨證經(jīng)驗(yàn)十分豐富，在用中醫(yī)藥治療各種婦科病上造詣?lì)H深，臨床治療療效卓著。筆者有幸侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)擷取驗(yàn)案二則，以饗同道。

病例1

鄭某，女，22歲，未婚。

初診：2012年10月18日，主因“經(jīng)血非時(shí)而下間作6年”來診。證見經(jīng)血非時(shí)而下，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稍稠，腰酸，煩躁易怒，夜寐欠安?；颊哂?006年04月至06月陰道持續(xù)出血，量多，伴腹痛。服用中西藥物后血止。此后月經(jīng)無規(guī)律。2009年08月再次出現(xiàn)陰道持續(xù)出血1月余，量中，服用“葆宮止血顆?！焙笱梗浜笤陆?jīng)周期大致規(guī)律，7-8/25-35天。自2012年08月22日復(fù)見陰道出血，色鮮紅，質(zhì)稍稠，伴腰酸，煩躁易怒，夜寐欠安。09月02日出血似月經(jīng)來潮，2周血凈，至今月經(jīng)未來潮。察其舌紅少苔，診其腹軟無壓痛無反跳痛，脈沉細(xì)。查B超子宮附件未見明顯異常?？紤]診為崩漏，此為肝腎陰虛內(nèi)熱所致?，F(xiàn)月經(jīng)未潮，陰血虧虛已甚，陰虛生熱，故治法先以滋腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。藥用當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地15g，枸杞子15g，山萸肉15g，菟絲子15g，肉蓯蓉15g，巴戟天10g，葛根15g，女貞子15g，旱蓮草15g，鱉甲10g(先煎)，牡丹皮10g，麥冬10g，地骨皮10g，7劑，水煎溫服。囑患者調(diào)情志，測(cè)量基礎(chǔ)體溫，禁食辛辣寒涼之品，陰道出血多隨診。

二診：2012年10月26日?；颊?0月24日月經(jīng)來潮，證見血量多，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稍稠，下腹疼痛、腰酸，煩躁易怒，乏力，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔白，脈細(xì)弦?？紤]患者出血量多，故以止血為當(dāng)務(wù)之急。治以補(bǔ)氣攝血，清熱養(yǎng)陰，固沖止血。方用黨參10g，白術(shù)10g，炙黃芪10g，鹿銜草15g，女貞子15g，旱蓮草15g，鱉甲10g（先煎），三七粉3g（沖服），阿膠10g（烊化），煅牡蠣30g（先煎），海螵蛸30g（先煎），棕櫚炭10g，仙鶴草15g，荊芥炭10g，貫眾炭10g，茜草10 g，蒲黃炭10g（包煎），花蕊石15g，7劑。

三診：2012年11月02日。服藥后血量較前減少，10月30日凈，帶下量中，納寐可，大便干，舌紅少苔，脈細(xì)略數(shù)，腹軟無壓痛、無反跳痛。經(jīng)后期以滋養(yǎng)腎陰為主以治其本。法當(dāng)滋腎益陰，調(diào)補(bǔ)沖任。以首診方加貝母10g，玄參15g，14劑。

四診：2012年11月16日?；颊呋A(chǔ)體溫高相，納寐可，大便干。舌紅少苔，脈細(xì)略數(shù)。前方去葛根、加仙靈脾15g，鹿角霜20g，7劑。

守前法調(diào)治兩月經(jīng)周期，月經(jīng)正常，基礎(chǔ)體溫提示有排卵，治療崩漏獲效。

按語：崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡。一般來勢(shì)急出血量多者稱“崩”，來勢(shì)緩出血量少者曰“漏”。正如：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說：“淋漓不斷名為漏，忽然大下謂之崩”。其主要病機(jī)是沖任不固，不能制約經(jīng)血，究其因多由脾虛、腎虛、血熱和血瘀等引起。崩漏的治療，古代醫(yī)家總結(jié)出塞流、澄源和復(fù)舊三個(gè)步驟。塞流即止血以治標(biāo)，澄源即針對(duì)病因以治本，復(fù)舊即扶正以鞏固其效。李師認(rèn)為，治療上應(yīng)根據(jù)緩急主次，靈活運(yùn)用此三法。暴崩出血多時(shí)應(yīng)當(dāng)控制出血，先治其標(biāo)，待血止后，調(diào)整月經(jīng)周期以治其本?！堆C論》有云：“離經(jīng)之血雖清血，鮮血，亦為瘀血”。出血后離經(jīng)之血易成為瘀血阻滯沖任，加重崩漏，故治療中當(dāng)注意止血不忘化瘀。“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)以腎為主導(dǎo)，故在治療本病的過程中應(yīng)當(dāng)重腎。

此案屬崩漏，為肝腎陰虛內(nèi)熱。本病患者素體稟賦不足，腎精虧少，陰虛而生內(nèi)熱；情志不疏，肝郁化熱，熱擾沖任，迫血妄行；加之沖任調(diào)節(jié)失當(dāng)，故發(fā)崩漏。患者來診時(shí)病逾6年，失血傷陰，虛熱內(nèi)生，故先治以滋腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，兼清虛熱，助患者調(diào)整月經(jīng)周期，同時(shí)恢復(fù)排卵功能。方中熟地滋陰益腎養(yǎng)血；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；山萸肉、枸杞子、菟絲子養(yǎng)肝腎填精血；麥冬養(yǎng)陰；丹皮、地骨皮涼血清陰分熱；女貞子、旱蓮草、鱉甲滋陰清熱；佐以肉蓯蓉、巴戟天助腎陽之品，使陽生陰長(zhǎng)。患者服藥后月經(jīng)于10月24日來潮，經(jīng)血量多有血塊，下腹疼痛。二診時(shí)正值經(jīng)行第三天，沖脈不固，不能攝血，致下血量多。故治法以止血為急，固沖止血的同時(shí)加以補(bǔ)氣攝血、清熱養(yǎng)陰?！皻鉃檠畮洝保瑲怆S血泄，止血必先固氣，故用炙黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，固沖攝血；女貞子、旱蓮草、醋鱉甲滋腎養(yǎng)陰清熱；阿膠養(yǎng)血止血；煅牡蠣、海螵蛸、棕櫚炭、仙鶴草、荊芥炭收澀止血；貫眾炭涼血止血；鹿銜草益腎止血。止血需防留瘀，故配合化瘀止血藥如茜草、三七、蒲黃炭、花蕊石，使止血而無留瘀之弊。服藥后血量減少。三診為經(jīng)后期，沿用滋腎陰、養(yǎng)精血之法，并加入阿膠養(yǎng)血；玄參配伍麥冬涼血清熱生津；浙貝母清熱開郁散結(jié)，與鱉甲合用以滋陰清熱、祛瘀生新。四診為經(jīng)前期，是陽長(zhǎng)的高峰時(shí)期，此時(shí)陰陽俱盛，因勢(shì)利導(dǎo)，加入補(bǔ)腎陽之品。繼用前方加減，方中淫羊藿、酒蓯蓉、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽?？善稹瓣幹星箨枺栔星箨帯敝?。效不更法治療2月經(jīng)周期，月經(jīng)規(guī)律而獲效。

病例2

石某，女，48歲，已婚。

初診：2012年06月30日。主因“月經(jīng)紊亂半年”來診。既往月經(jīng)周期正常，孕3產(chǎn)2。自訴近半年與丈夫不和，月經(jīng)紊亂，量時(shí)多時(shí)少，烘熱汗出，煩躁易怒，常覺悲傷欲哭，夜寐不安，多夢(mèng)，心悸，腰膝酸痛，乏力，納谷無味，二便正常。查性激素雌二醇25pgml、促卵泡生成素41 m1Uml、促黃體生成素38 m1Uml。B超子宮附件未見明顯異常?？淘\愁容滿面，幾欲流淚，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。此為肝郁腎虛、心腎不交而致的絕經(jīng)前后諸證。法當(dāng)滋腎疏肝、養(yǎng)心安神。方用加味滋腎疏肝飲。藥用生地15g，柴胡6g，生龍齒30g，夜交藤30g，石菖蒲10g，小草10g，合歡皮15g，酸棗仁30g，陳皮10g，茯苓15g，浮小麥30g，百合20g。7劑，水煎溫服。服藥同時(shí)加入心理療法，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)病人進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)交談，囑其調(diào)情治，多參加社會(huì)活動(dòng)。

二診：2012年07月06日。服藥后夜寐漸安，情緒好轉(zhuǎn)，腰酸，乏力，納呆，二便可。察其舌紅苔薄白，診其脈細(xì)。肝郁克脾土，脾失健運(yùn)而納呆，繼前法治療，加補(bǔ)腎醒脾之藥寄生20g、山萸肉15g、砂仁6g，7劑。

三診：2012年07月13日。服藥平和，癥狀好轉(zhuǎn)。夜寐安，二便可。察其舌紅苔薄白，診其脈細(xì)。前方去合歡皮、酸棗仁，加佛手10g，14劑。

四診：2012年07月27日?；颊叻幤胶?，癥狀已基本消失。鞏固療效繼服7付。

按語：本患者屬絕經(jīng)前后諸證，古代醫(yī)籍無專篇記載，散見于“年老血崩”、“臟燥”、“百合病”等?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。地道不通，故形壞而無子也?！崩顜熣J(rèn)為，本病主要病機(jī)為腎虛，加之體質(zhì)、產(chǎn)育、疾病、飲食、社會(huì)環(huán)境、情志因素等影響，導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病。此患者年近七七，腎氣漸衰，天癸將絕，沖任二脈虛損，精血不足；加之情志因素影響肝氣不舒，氣血失調(diào)，暗耗陰血。腎藏精，內(nèi)寓真陰真陽，心腎二臟水火相濟(jì)，腎陰不足，不能上濟(jì)心火，水不涵木，心腎不交。機(jī)體陰陽失去平衡出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證。故治以滋腎疏肝養(yǎng)心安神，使得陰陽調(diào)和，水火相濟(jì)，心腎相交，肝氣條達(dá)。藥用生地養(yǎng)陰生精；柴胡疏肝解郁、條達(dá)氣機(jī)；龍齒鎮(zhèn)靜安神；夜交藤養(yǎng)心安神；石菖蒲開竅交通心腎；合歡皮安神解郁；酸棗仁養(yǎng)心安神斂汗；陳皮理氣；茯苓健脾；小草寧心；加百合與生地取《金匱要略》百合地黃湯之意，以達(dá)到治療目的。又診腰酸乏力、納呆，加寄生、山萸肉、砂仁之品，補(bǔ)腎健脾和胃。本案治療既治腎虛之本，又顧心火偏亢、肝郁之標(biāo)，重補(bǔ)先天的同時(shí)不忘養(yǎng)后天，使得臟腑氣血陰陽平衡，“陰平陽秘，精神乃治”。在藥物治療之外，我們還應(yīng)當(dāng)注意社會(huì)因素在圍絕經(jīng)期情緒障礙的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸起重要作用。女性在此期面臨內(nèi)分泌變化，當(dāng)社會(huì)因素誘發(fā)會(huì)出現(xiàn)情緒異常，藥物治療只能改善軀體癥狀，不能解決心理困擾，因此加強(qiáng)心理治療配合藥物使得患者得以安度更年是非常重要的。

（2016-05-20 收稿）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·300193